西安市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科 （西安710004） 任 蓉 高卓平 段學(xué)軍

慢性淚囊炎是指分泌物在淚囊內(nèi)滯留、積聚，逐漸合并細(xì)菌繁殖引起淚囊壁炎癥。傳統(tǒng)治療慢性淚囊炎手術(shù)中，多為眼科操作，于眼瞼處行切口，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械，出血多、反應(yīng)重，且無法改變面部瘢痕的缺陷。鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻腔淚囊吻合及淚道支架擴(kuò)張手術(shù)，避免了手術(shù)對(duì)相關(guān)眼瞼、淚道、淚骨等的損傷，大大降低患者手術(shù)痛苦及創(chuàng)傷瘢痕的幾率。我院2009年1月至2011年1月，對(duì)30例慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合及淚道支架擴(kuò)張術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 慢性淚囊炎患者30例，其中男9例，女21例，年齡19～54歲，平均37歲。溢淚病程1～20年，平均7年，其中有11例曾行淚道激光手術(shù)。臨床癥狀多主訴溢淚（即無刺激時(shí)愛流淚），眼分泌物增多，病程較長(zhǎng)患者常出現(xiàn)溢膿癥狀，淚道沖洗不通。查體可見下淚點(diǎn)內(nèi)眼角部位的皮膚濕疹，部分患者淚阜、半月瓣及內(nèi)眥部結(jié)膜充血，淚囊部位無壓痛，擠壓淚囊有粘液性、粘液膿性或膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出。

2 方 法 患者常規(guī)平臥位，碘伏消毒面部皮膚，常規(guī)鋪無菌洞巾。于患側(cè)鼻腔以1%利多卡因15ml＋腎上腺素3ml浸潤(rùn)棉片行黏膜表面麻醉，5min取出，更換，麻醉3次。以1%利多卡因15ml加少許0．1%腎上腺素分別注射于患側(cè)鼻丘、鉤突前方、中鼻甲前部、下鼻甲背部。于患側(cè)鉤突外0．2cm略高于中鼻甲附著處向下平行鉤突劃開黏膜，至下鼻甲背上方約0．5cm處，距前切口約1．0cm平行做與前切口同長(zhǎng)的蒂在上方的“U”形黏膜瓣，剝離并上翻黏膜瓣暴露黏膜下骨質(zhì)至淚額縫，鼻科金剛鉆打磨淚額縫外側(cè)面骨質(zhì)至淚囊窩暴露，咬除淚囊窩周圍骨質(zhì)至直徑約1cm即可，眼科醫(yī)師以眼科探針探查患者淚囊，鼻內(nèi)鏡下可窺及淚囊壁探針上下活動(dòng)，定位淚囊后以尖刀造孔做“［”切口，向后翻淚囊瓣，并復(fù)位鼻腔黏膜瓣，使淚囊內(nèi)側(cè)瓣與黏膜瓣對(duì)位吻合，淚道沖洗，射頻充分止血，查見無活動(dòng)性出血，在探針引導(dǎo)下于造孔處放置“T”型傘狀鼻腔淚囊支架，下淚點(diǎn)沖洗見引流通暢后，將淚囊黏膜瓣固定于傘狀支架鼻腔開口傘段下方，防止黏膜瓣移位，修剪鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣并復(fù)位覆蓋造孔上、前、下處骨面，盡量減少淚囊周圍裸露的骨質(zhì)，復(fù)位鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣，且鼻腔黏膜瓣與淚囊黏膜瓣相接，對(duì)應(yīng)切口創(chuàng)面吻合，利于愈合，以減少肉芽和瘢痕的形成。膨脹海綿填塞鼻腔。術(shù)畢。術(shù)后48h內(nèi)去除鼻腔填塞物，并用生理鹽水沖洗鼻腔，清理鼻腔內(nèi)粘膿性分泌物及血痂，保持鼻腔濕潤(rùn)。妥布霉素滴眼液及地塞米松混合液沖洗淚道1周，1周后改為1周沖洗1次，連續(xù)沖洗1月，鼻腔外用鼻噴激素，可適當(dāng)口服潑尼松，以減少瘢痕形成。術(shù)后2周復(fù)查鼻內(nèi)鏡1次，2月后改為1月復(fù)查1次直至痊愈。鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)仔細(xì)清理局部痂皮及肉芽組織。3月后取出鼻腔淚囊支架，同時(shí)行淚道沖洗。在曾行淚道激光手術(shù)患者，鼻腔淚囊支架的放置時(shí)間可延長(zhǎng)至6月。術(shù)后18個(gè)月淚道沖洗通暢為治愈。

3 結(jié) 果 全部患者術(shù)后溢膿溢淚癥狀消失，有5例（均為淚道激光術(shù)后）術(shù)后3月出現(xiàn)輕度溢淚癥狀，行淚道沖洗均通暢。鼻內(nèi)鏡檢查：23例患者局部少量痂皮，7例患者局部肉芽增生。隨訪18個(gè)月，治愈率97%。

討 論

淚囊位于卵圓形的淚囊窩內(nèi)，該窩高約15mm，寬約10mm。上頜骨額突較厚的骨質(zhì)構(gòu)成淚前嵴，是淚囊窩的前緣。與此相反，菲薄的淚骨形成淚后嵴，為淚囊窩的后界［1］。上頜骨額突與淚骨于垂直跨越淚囊的縱行骨縫處融合。從鼻腔內(nèi)觀察，淚囊位于中鼻甲前方鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)下，關(guān)于淚囊的上界，早期研究認(rèn)為在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁附著處上方少許延伸。近期研究表明，淚囊上界可達(dá)中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。這樣，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)時(shí)，需要向上延伸鼻腔黏膜切口和去除骨質(zhì)的范圍［2］。否則，不易打開全部淚囊，影響手術(shù)的成功率。上頜骨額突前方即為面部軟組織，如果遇到小淚囊或周圍有瘢痕時(shí)，定位淚囊會(huì)有些困難，此時(shí)我們確定上頜骨額突與淚骨連接縫，并用眼科優(yōu)勢(shì)，以淚道探針定位淚囊，可避免將面部軟組織誤以為淚囊切開，引起面部軟組織的感染或面部皮膚皮下瘀血。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)中應(yīng)注意的問題：通常眼科醫(yī)生在行經(jīng)鼻外行淚囊鼻腔吻合手術(shù)時(shí)，如果患者存在明顯鼻竇炎、鼻息肉或鼻中隔偏曲，則不進(jìn)行手術(shù)，以防止傷口繼發(fā)感染、術(shù)后鼻腔粘連、吻合口再狹窄等［3］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)允許同時(shí)處理淚囊疾病和鼻竇炎癥，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合淚道再造術(shù)，不僅可避免面部瘢痕，還可有助于確定并糾正導(dǎo)致手術(shù)失敗的常見的鼻內(nèi)原因如粘連、中鼻甲肥大及篩竇疾病等。有報(bào)道提出由于淚囊外側(cè)壁作為解剖屏障能有效防止鼻竇感染蔓延至眶內(nèi)。約15%的患者在淚囊鼻腔吻合術(shù)時(shí)需要同期行鼻竇手術(shù)，47%的患者需同時(shí)行鼻中隔矯正手術(shù)［4］。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的并發(fā)癥并不多見。在上頜竇額突骨質(zhì)打磨切除時(shí)有可能損傷紙板暴露眶內(nèi)脂肪，注意不要過度騷擾暴露的眶內(nèi)脂肪，以防引起眶內(nèi)并發(fā)癥，一般只要在鉤突前方操作，就不易進(jìn)入眶內(nèi)。術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率相對(duì)較高，主要是鼻腔外側(cè)壁與中鼻甲或鼻中隔的粘連，應(yīng)積極矯正偏曲的鼻中隔或處理肥大中鼻甲。對(duì)于小淚囊患者，淚囊定位有時(shí)較困難，有可能過于靠前而損傷面部軟組織。眼科淚道探針此時(shí)可發(fā)揮較好的作用。

需要重點(diǎn)提出的問題是淚囊及淚小管的虹吸功能與淚液收集功能密切相關(guān)，盡管淚囊鼻腔吻合后在解剖學(xué)上淚道得到完全開放，但其虹吸功能卻受到了影響，這可能是部分患者療效不佳的原因之一。我們觀察到在鼻腔局部用類固醇激素可減少淚囊黏膜水腫。但是有關(guān)淚囊黏膜表面是否分布有足夠的類固醇激素受體，尚未見相關(guān)研究［5］。在修正性手術(shù)中，淚囊周圍可能增生較多的骨質(zhì)及纖維組織，如何抑制這些骨質(zhì)及纖維組織的增生，需要進(jìn)行更多的基礎(chǔ)研究。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，多次手術(shù)失敗者，極有可能存在淚小管瘢痕，需要眼科醫(yī)生協(xié)助處理［6］。

［1］ 姜子剛，王金平，付志強(qiáng)，等．鼻內(nèi)鏡下雙瓣縫合法鼻腔淚囊造孔術(shù)療效分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（2）：83－84．

［2］ 饒玉萍．鼻內(nèi)窺鏡在復(fù)發(fā)鼻淚道阻塞手術(shù)中的應(yīng)用［J］．臨床合理用藥雜志，2010（6）：553．

［3］ 陳成芳，李學(xué)忠，徐豪杰，等．鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療前顱底及蝶鞍區(qū)腫瘤［J］．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2009，01（1）：87－89．

［4］ 雷海云，韋 鵬．貝復(fù)舒在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造孔術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］．國(guó)際眼科雜志，2010，01（2）：104－105．

［5］ 文 勇，白美春．鼻腔逆行植入導(dǎo)管與鼻腔淚囊吻合術(shù)對(duì)比研究［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，2（1）：98－99．

［6］ 馬雪慧．改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎30例臨床觀察［J］．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2010，6（4）：55－56．