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        淺析臟腑理論與方劑配伍的關(guān)系

        2013-04-07 11:25:37徐大鵬
        世界中醫(yī)藥 2013年12期
        關(guān)鍵詞:生理特點陰血方劑

        齊 放 徐大鵬 李 明

        (1北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京,100026;2首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京,100069)

        實踐證明方劑的療效優(yōu)于中藥,其主要原因就在于組成方劑的藥物之間存在著配伍關(guān)系,因此研究方劑配伍是方劑學(xué)的重要內(nèi)容。我們試從臟腑的角度來闡釋其與方劑配伍的關(guān)系。

        1 從單個臟腑看方劑的配伍

        在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中學(xué)過每個臟腑的生理特點,但理解不一定透徹,通過方劑的學(xué)習(xí)可以強(qiáng)化對臟腑生理特點的認(rèn)識。反之也可以在組方時仿照其生理模式去用藥,具體體現(xiàn)在如下幾方面。

        1.1 肝的生理特點與配伍 肝具有主疏泄,主藏血的功能。理解肝臟生理特點的關(guān)鍵是不能將這兩個功能割裂開,二者實際上是一個整體,即肝“體陰用陽”[1]。首先肝主藏血是肝主疏泄的基礎(chǔ),在肝血充盛的條件下,肝體自然柔和,肝的疏泄調(diào)達(dá)功能才能正常。肝血充足是肝疏泄功能恢復(fù)的前提,其在組方中的表現(xiàn),如治療肝郁血虛脾弱證的逍遙散,方中以白芍、當(dāng)歸重在補(bǔ)肝之陰血,配一味柴胡疏肝,用法中僅用薄荷少許輕疏肝郁,如果疏散太過反而會耗傷肝血。本方是以養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ),加上輕疏肝郁,體現(xiàn)了疏肝解郁法的內(nèi)涵,正合“補(bǔ)肝體以助肝用”之旨。其次肝氣條達(dá)也有助于肝血的貯藏。如治療肝血不足,虛熱內(nèi)擾證的酸棗仁湯,方中重用酸棗仁欲養(yǎng)血補(bǔ)肝,但肝氣不疏時,血并不往肝里藏,故方中少佐川芎之辛散,川芎為血分氣藥,既可活血又可行氣,調(diào)肝血而疏肝氣,這樣血才能藏之于肝。雖強(qiáng)調(diào)肝血的重要性,但不能忽視肝的疏泄,二者相輔相成,發(fā)揮肝的生理作用。

        1.2 心的生理特點與配伍 心主血脈,而藏神,脈既為血之府,也為神之舍。心主血脈的功能正常需要心氣充沛、血液充盈、脈道通利三個條件,這其中又以血液充盈為基礎(chǔ)。大量的陰血存在于脈內(nèi),心體才能得到滋養(yǎng),心神才能得到涵養(yǎng),心氣才能有所依附。因此血液是心臟生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。只有充分認(rèn)識到這點,才能理解炙甘草湯中配伍大量生地黃的用意。方中生地黃的用量達(dá)一斤,而其他藥味多為幾兩、半升,可見仲景深悟心的生理特點,陰血不足,血脈無以充盈,心無以所主,心體得不到濡養(yǎng),日久損傷心的有形之陰體,而成氣血陰陽俱虛之心動悸、脈結(jié)代。本方的核心即是用大量生地黃滋陰養(yǎng)血以逐步恢復(fù)心的生理為基礎(chǔ),再配阿膠、麥冬、麻仁強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)心之陰血的重要性。本方具有補(bǔ)心血、心氣、心陰、心陽的藥物配伍,但總以補(bǔ)心血為重中之重。

        1.3 脾的生理特點與配伍 脾主運(yùn)化,主升清,而統(tǒng)血,為氣機(jī)升降的樞紐。對脾的生理功能宜牢牢把握住脾喜燥惡濕的特點,脾病必生濕,濕邪最易犯脾,濕滯脾胃,必然影響到脾的運(yùn)化,脾的升清,胃的降濁,進(jìn)一步引起中焦氣滯甚至氣逆。故治療脾的病變應(yīng)注意祛濕這一環(huán)節(jié),配伍各種祛濕的藥物,如1)健脾祛濕:四君子湯中白術(shù)健脾燥濕;2)苦溫燥濕:平胃散中蒼術(shù)味苦性溫燥濕健脾;3)利水滲濕:參苓白術(shù)散中茯苓、薏苡仁淡滲利濕;4)芳香化濕:藿香正氣散中藿香具有芳香之氣而化濕濁;5)行氣化濕:氣行則濕化,氣行則水行,實脾飲中厚樸、木香、大腹子、草果等大量行氣藥以帶動水濕的運(yùn)轉(zhuǎn)。濕邪祛除有利于脾運(yùn)的恢復(fù)。

        1.4 肺的生理特點與配伍 肺主氣司呼吸,主宣發(fā)和肅降,通調(diào)水道。一個臟本身既有宣的特點,又有降的特性,用藥時要考慮到這點,比如宣降肺氣的配伍,麻黃湯中有麻黃配杏仁,止嗽散中桔梗配白前,桑菊飲中桔梗配杏仁,敗毒散中桔梗配枳殼等。同樣是調(diào)理肺氣的配伍用藥可以不同,宜根據(jù)相應(yīng)病因病機(jī)和藥味的特點做出選擇。如治療上實下虛喘咳證的蘇子降氣湯,方中以紫蘇子、半夏、厚樸、前胡大量降氣藥為主,針對肺氣上逆的主證,但妙就妙在加入五片蘇葉輕宣肺氣使降中有升,升有助于降。又肺為華蓋、嬌臟,不耐寒熱,喜潤惡燥。用藥喜用甘寒,而不可苦寒太過,因苦泄肺氣,苦燥傷陰,如治療邪熱壅肺證的麻杏甘石湯,治療熱毒壅滯,痰瘀互結(jié)而成肺癰的葦莖湯,治療肺熱喘咳證的瀉白散,方中石膏、葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桑白皮、地骨皮都是甘寒入肺,清瀉肺熱。

        1.5 腎的生理特點與配伍 腎主藏精,和人體的生長、發(fā)育、生殖、臟腑的氣化有關(guān),腎主水,主納氣。腎精充足腎的功能才能正常。對于腎的生理特點熟諳于胸后再理解腎氣丸的組方就比較容易了。方中用干地黃、山藥、山茱萸等十份滋陰藥,補(bǔ)腎填精,藏之于腎,腎精屬陰,是化生腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。再加附子、桂枝,此二味雖為辛熱辛溫之品,但用量僅是滋陰藥的十分之一,仿照腎間命門之火的模式,微微的蒸化腎精,徐徐的化生腎氣,而非腎陽,此腎氣即包括陰精和命門之火在內(nèi),是一個整體,內(nèi)寓元陰元陽,去發(fā)揮其溫煦、推動、滋潤、寧靜等作用,此過程即少火生氣。若用大量的附子、肉桂等溫燥之品,就會煎熬耗傷腎精,不會化生腎氣,即壯火食氣。但要使精藏之于腎,必須具備一個條件,即腎中沒有腎濁。因腎在病理情況下,腎的氣化功能減弱,水液代謝障礙,往往產(chǎn)生濕濁,停滯于腎,即腎濁,此時單純滋陰反而會助生濕濁,出現(xiàn)越補(bǔ)越虛的局面,故在補(bǔ)腎精的同時多配伍澤瀉、茯苓等瀉腎濁以利藏精。

        2 從相關(guān)臟腑看方劑的配伍

        人體是一個統(tǒng)一的整體,各個臟腑之間必然發(fā)生聯(lián)系。因此,在治療與臟腑相關(guān)的疾病時,除了考慮到每個臟的生理特點外,還要考慮到臟與臟之間的關(guān)系進(jìn)行配伍用藥。

        2.1 從臟腑相生關(guān)系看方劑的配伍

        2.1.1 滋水涵木法 就是通過補(bǔ)益腎水的方法來使肝木得到滋養(yǎng)。比如治療肝腎陰虛,肝氣郁滯證的一貫煎,方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血既有此意。在肝之陰血不足的情況下,除了用逍遙散直接補(bǔ)養(yǎng)肝之陰血外,滋水涵木法為我們提供另一種思路,即間接補(bǔ)肝陰的法則,通過補(bǔ)腎來滋肝。本方再次強(qiáng)化了肝體陰而用陽,補(bǔ)肝體以助肝用的配伍思路。直接補(bǔ)肝陰與間接補(bǔ)肝陰的配伍思路疊加在一起,則補(bǔ)肝陰的效果會更好,肝的陰血充足,自然有助于肝的疏泄,以及各方面生理功能的恢復(fù)。

        2.1.2 培土生金法 用補(bǔ)脾益氣的方藥補(bǔ)益肺氣的方法。古人說“脾始虛,肺氣先絕”[2],說明脾與肺的功能相互關(guān)聯(lián)、相互影響。脾氣虛到一定程度,肺金失養(yǎng),就容易出現(xiàn)短氣、少氣懶言,動則氣促等肺氣虛的表現(xiàn)。從治法上可以分兩個步驟理解,第一步培土,第二步生金。“脾氣散精,上歸于肺”[3],在脾虛時,其升清轉(zhuǎn)輸于肺的功能亦弱,從方藥分析中得出,單純健脾并不生金,或生金效果不佳,還需要加一個升清的力量,把脾之清氣轉(zhuǎn)輸于肺,才能生金。如治療脾虛濕盛證的參苓白術(shù)散,方中加入一味桔梗,為舟楫之品,載藥上行,把藥力引達(dá)到肺臟,因此本方不僅治療脾虛證,還具有保肺之效,對于脾肺兩虛之證尤其適用。又如麥門冬湯以麥冬、人參、甘草、粳米、大棗益胃氣、養(yǎng)胃陰、生津液,然津液能否上歸于肺,關(guān)鍵在于一味半夏,方中配少量半夏借其辛散溫行之力,開胃行津以潤肺燥,才可治療肺胃陰虛之肺痿。

        2.1.3 益火補(bǔ)土法 火,在此是指命門之火或腎陽,而非心火。益火補(bǔ)土法是指補(bǔ)益命門之火,或溫腎陽以補(bǔ)脾陽的治法。主要用于腎陽衰微而致脾陽不振的病證。如治療脾腎陽虛之腎泄證的四神丸,方中重用補(bǔ)骨脂辛苦性溫,補(bǔ)命門之火以溫養(yǎng)脾土。正如《醫(yī)方集解》所云:“蓋久瀉皆由腎命火衰,不能專責(zé)脾胃”[4]。在臨床中,對于脾虛泄瀉的患者,病程日久,久病及腎,雖然沒有見到明確的腎虛表現(xiàn),但在健脾益氣的同時一般需要加入溫腎的藥物,補(bǔ)腎陽以助補(bǔ)脾陽,才能收到止瀉的效果,如果單純溫中健脾往往效果不佳。對于脾陽虛證為主以補(bǔ)土法為核心,首選溫中藥,如理中丸中干姜大辛、大熱,歸脾經(jīng),守而不走,為溫中之至藥。益火之法只是錦上添花,在溫中的基礎(chǔ)上采用,益火重在溫腎兼以暖脾,如附子理中丸加附子,附子溫中之力不及干姜,其只是通過溫腎,使腎陽充足,有余的熱量再通過下焦徐徐的熏蒸中焦??梢娨婊鹧a(bǔ)土法不單用于腎陽衰微導(dǎo)致脾陽不振的病證,對于脾陽虛,久病累及腎陽虛的患者也適用本法。

        2.2 從臟腑相克關(guān)系看方劑的配伍

        2.2.1 扶土抑木法 木克土有兩種情況,一者肝木亢盛之時,肝氣橫逆,就會對脾土進(jìn)行傷害。二者脾土虧虛,不能勝任肝木的制約,招致肝木的損害。如治療血虛肝郁脾弱證的逍遙散,方中以白芍、當(dāng)歸、柴胡養(yǎng)血柔肝為主,配白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,能實土以御木侮。正如《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”[5]。本方重在抑木,而輕在扶土。再如治療痛瀉證之痛瀉要方,《醫(yī)方考》說“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛瀉”[6]。方中多用白術(shù)補(bǔ)脾燥濕以治土虛,少用白芍柔肝緩急以止腹痛,與白術(shù)相配,于土中瀉木,而沒用柴胡疏肝,可見本方重在扶土,而輕在抑木。因此對于木克土之證采用抑木扶土法需分辨扶土與抑木的輕重。

        2.2.2 培土制水法 指溫運(yùn)脾陽,或溫腎健脾,以治療水濕停聚為病的方法?!端貑柤ⅰ匪^:“腎主水,而制于脾土,故脾為腎之主”。此時培土主要指益氣健脾和溫運(yùn)脾陽,但單純培土卻難以制水?還必須配合利水滲濕之法。因脾虛的背后往往存在著濕邪,故培土的同時必須要結(jié)合利水滲濕之法,以利于脾氣的健運(yùn)、陽氣的恢復(fù),才可以祛除體內(nèi)的水濕之邪以制水。如《傷寒論》中治療水濕痰飲的防己黃芪湯、腎著湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯和附子湯等,均包含了白術(shù)、茯苓、防己,都體現(xiàn)了培土利水滲濕以制水的思路。

        2.2.3 佐金平木法 是清肅肺氣以抑制肝氣上逆的方法。肺和肝的關(guān)系,在臨床中肺金克乘肝木的癥狀并不多見,而肝木反侮肺金的癥狀倒很常見,如“木火刑金證”,即肝火犯肺,灼傷肺絡(luò)所致的咳血證,用咳血方治療。對于本法的理解,平木是治法的關(guān)鍵,如何平肝木,一定要清肝火,因“火不降,則肺不寧”,方中青黛、梔子重在清肝,以平肝木;若單純佐金恐難于平木,佐金是目的,通過不同手段來實現(xiàn)。因“痰不除,則咳不止”“咳不止,則血不寧”,故方中瓜蔞仁、海粉、訶子可以清肺,化痰,潤肺,斂肺,止咳,圍繞調(diào)理肺的功能進(jìn)行治療。在清肝的基礎(chǔ)上,肺金的功能恢復(fù)正常則有助于加強(qiáng)對肝木的制約。故佐金應(yīng)屬輔助之法。

        2.3 從臟腑互生關(guān)系看方劑的配伍 跳出五行相生、相克這個圈,臟腑之間還存在著生克關(guān)系不能解釋的現(xiàn)象,如金水相生、心腎相交。

        2.3.1 金水相生法 金和水為特殊的母子關(guān)系,金能生水,水亦可生金,肺腎之間是一種互生的關(guān)系。由于肺為水之上源,腎為水之下源,在臨床中肺陰虛不能輸布津液以滋腎,或腎陰不足,精氣不能上滋于肺,往往形成肺腎陰虛共存的狀態(tài)。如治療陰虛燥熱白喉證的養(yǎng)陰清肺湯和治療肺腎陰虧,虛火上炎證的百合固金湯含有相同的病機(jī),即肺腎陰虛,所以在兩方中都含有相同的一組藥物,生地黃、麥冬、玄參、白芍、貝母、生甘草,生地黃、玄參滋腎壯水,麥冬滋陰潤肺,金水并補(bǔ),使金水能夠互生。而其他的藥物也是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化金水互生的配伍思路。

        2.3.2 交通心腎法[7]心腎之間維持著動態(tài)的平衡,即心腎相交。多由于腎陰虧損,陰精不能上承,或心火偏亢,失于下降所致心腎不交的病理狀態(tài)。如何恢復(fù)心腎相交的狀態(tài),主要是抓住三個配伍要點:第一滋養(yǎng)心腎是恢復(fù)心腎相交功能的物質(zhì)基礎(chǔ),故應(yīng)滋補(bǔ)心腎之陰血;第二脾升胃降是恢復(fù)心腎相交功能的必需通路,因心腎交通,脾之為媒,故應(yīng)健脾益胃時時維護(hù)脾升胃降的正常運(yùn)轉(zhuǎn);第三竅道暢通是恢復(fù)心腎相交功能的重要保障,心腎兩虛,水火不交之時,往往伴有痰濁、腎濁等有形病理產(chǎn)物的形成,阻塞竅道,故應(yīng)化痰瀉濁以確保竅道暢通。如治療心腎兩虛遺尿證的桑螵蛸散和失眠證的天王補(bǔ)心丹,方中含有桑螵蛸、人參、當(dāng)歸、龜甲、玄參、當(dāng)歸、麥冬、天冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃,補(bǔ)益心腎之陰血,人參、茯苓可健脾益氣,菖蒲、遠(yuǎn)志開心竅、開腎竅符合上述三個要點。治療心腎不交不在于單純補(bǔ)心、補(bǔ)腎,務(wù)必心腎并舉,使心腎恢復(fù)交通的狀態(tài)才能互生互濟(jì)。

        前文單獨列舉了每一個臟的生理特點與方劑配伍的關(guān)系,在實際運(yùn)用中要考慮到每個臟的各種特點,以及與其他臟腑的關(guān)系,綜合不同的配伍思想一起使用。在頭腦中勿忘形成以臟腑生理特點為模式的方劑配伍原則。一首方子整體的配伍思想可以體現(xiàn)一個臟的特點,或臟腑之間的關(guān)系。在一首方劑的局部也可以用一二味藥物照顧到臟的特性??傊仨毨卫蔚陌盐兆∶總€臟的生理特點及臟腑間的相互關(guān)系去組方是保證方劑療效的一個有效途徑。

        [1]葉天士撰,蘇禮等整理.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:19.

        [2]湖南省中醫(yī)藥研究所編.《脾胃論》注釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1976:223.

        [3]田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:45.

        [4]汪讱庵.醫(yī)方集解[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1991:145.

        [5]張仲景撰,何任,何若平整理.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:3.

        [6]吳昆撰,李飛校注.醫(yī)方考[M].江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1985:111.

        [7]段延萍,徐大鵬.交通心腎治法探幽[J].陜西中醫(yī),1997,18(11):502-503.

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