齊 放 徐大鵬 李 明

(1北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100026;2首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京，100069)

實踐證明方劑的療效優(yōu)于中藥，其主要原因就在于組成方劑的藥物之間存在著配伍關系，因此研究方劑配伍是方劑學的重要內容。我們試從臟腑的角度來闡釋其與方劑配伍的關系。

1 從單個臟腑看方劑的配伍

在中醫(yī)基礎理論中學過每個臟腑的生理特點，但理解不一定透徹，通過方劑的學習可以強化對臟腑生理特點的認識。反之也可以在組方時仿照其生理模式去用藥，具體體現在如下幾方面。

1.1 肝的生理特點與配伍 肝具有主疏泄，主藏血的功能。理解肝臟生理特點的關鍵是不能將這兩個功能割裂開，二者實際上是一個整體，即肝“體陰用陽”［1］。首先肝主藏血是肝主疏泄的基礎，在肝血充盛的條件下，肝體自然柔和，肝的疏泄調達功能才能正常。肝血充足是肝疏泄功能恢復的前提，其在組方中的表現，如治療肝郁血虛脾弱證的逍遙散，方中以白芍、當歸重在補肝之陰血，配一味柴胡疏肝，用法中僅用薄荷少許輕疏肝郁，如果疏散太過反而會耗傷肝血。本方是以養(yǎng)血柔肝為基礎，加上輕疏肝郁，體現了疏肝解郁法的內涵，正合“補肝體以助肝用”之旨。其次肝氣條達也有助于肝血的貯藏。如治療肝血不足，虛熱內擾證的酸棗仁湯，方中重用酸棗仁欲養(yǎng)血補肝，但肝氣不疏時，血并不往肝里藏，故方中少佐川芎之辛散，川芎為血分氣藥，既可活血又可行氣，調肝血而疏肝氣，這樣血才能藏之于肝。雖強調肝血的重要性，但不能忽視肝的疏泄，二者相輔相成，發(fā)揮肝的生理作用。

1.2 心的生理特點與配伍 心主血脈，而藏神，脈既為血之府，也為神之舍。心主血脈的功能正常需要心氣充沛、血液充盈、脈道通利三個條件，這其中又以血液充盈為基礎。大量的陰血存在于脈內，心體才能得到滋養(yǎng)，心神才能得到涵養(yǎng)，心氣才能有所依附。因此血液是心臟生理活動的物質基礎。只有充分認識到這點，才能理解炙甘草湯中配伍大量生地黃的用意。方中生地黃的用量達一斤，而其他藥味多為幾兩、半升，可見仲景深悟心的生理特點，陰血不足，血脈無以充盈，心無以所主，心體得不到濡養(yǎng)，日久損傷心的有形之陰體，而成氣血陰陽俱虛之心動悸、脈結代。本方的核心即是用大量生地黃滋陰養(yǎng)血以逐步恢復心的生理為基礎，再配阿膠、麥冬、麻仁強調滋補心之陰血的重要性。本方具有補心血、心氣、心陰、心陽的藥物配伍，但總以補心血為重中之重。

1.3 脾的生理特點與配伍 脾主運化，主升清，而統血，為氣機升降的樞紐。對脾的生理功能宜牢牢把握住脾喜燥惡濕的特點，脾病必生濕，濕邪最易犯脾，濕滯脾胃，必然影響到脾的運化，脾的升清，胃的降濁，進一步引起中焦氣滯甚至氣逆。故治療脾的病變應注意祛濕這一環(huán)節(jié)，配伍各種祛濕的藥物，如1)健脾祛濕:四君子湯中白術健脾燥濕;2)苦溫燥濕:平胃散中蒼術味苦性溫燥濕健脾;3)利水滲濕:參苓白術散中茯苓、薏苡仁淡滲利濕;4)芳香化濕:藿香正氣散中藿香具有芳香之氣而化濕濁;5)行氣化濕:氣行則濕化，氣行則水行，實脾飲中厚樸、木香、大腹子、草果等大量行氣藥以帶動水濕的運轉。濕邪祛除有利于脾運的恢復。

1.4 肺的生理特點與配伍 肺主氣司呼吸，主宣發(fā)和肅降，通調水道。一個臟本身既有宣的特點，又有降的特性，用藥時要考慮到這點，比如宣降肺氣的配伍，麻黃湯中有麻黃配杏仁，止嗽散中桔梗配白前，桑菊飲中桔梗配杏仁，敗毒散中桔梗配枳殼等。同樣是調理肺氣的配伍用藥可以不同，宜根據相應病因病機和藥味的特點做出選擇。如治療上實下虛喘咳證的蘇子降氣湯，方中以紫蘇子、半夏、厚樸、前胡大量降氣藥為主，針對肺氣上逆的主證，但妙就妙在加入五片蘇葉輕宣肺氣使降中有升，升有助于降。又肺為華蓋、嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥。用藥喜用甘寒，而不可苦寒太過，因苦泄肺氣，苦燥傷陰，如治療邪熱壅肺證的麻杏甘石湯，治療熱毒壅滯，痰瘀互結而成肺癰的葦莖湯，治療肺熱喘咳證的瀉白散，方中石膏、葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桑白皮、地骨皮都是甘寒入肺，清瀉肺熱。

1.5 腎的生理特點與配伍 腎主藏精，和人體的生長、發(fā)育、生殖、臟腑的氣化有關，腎主水，主納氣。腎精充足腎的功能才能正常。對于腎的生理特點熟諳于胸后再理解腎氣丸的組方就比較容易了。方中用干地黃、山藥、山茱萸等十份滋陰藥，補腎填精，藏之于腎，腎精屬陰，是化生腎氣的物質基礎。再加附子、桂枝，此二味雖為辛熱辛溫之品，但用量僅是滋陰藥的十分之一，仿照腎間命門之火的模式，微微的蒸化腎精，徐徐的化生腎氣，而非腎陽，此腎氣即包括陰精和命門之火在內，是一個整體，內寓元陰元陽，去發(fā)揮其溫煦、推動、滋潤、寧靜等作用，此過程即少火生氣。若用大量的附子、肉桂等溫燥之品，就會煎熬耗傷腎精，不會化生腎氣，即壯火食氣。但要使精藏之于腎，必須具備一個條件，即腎中沒有腎濁。因腎在病理情況下，腎的氣化功能減弱，水液代謝障礙，往往產生濕濁，停滯于腎，即腎濁，此時單純滋陰反而會助生濕濁，出現越補越虛的局面，故在補腎精的同時多配伍澤瀉、茯苓等瀉腎濁以利藏精。

2 從相關臟腑看方劑的配伍

人體是一個統一的整體，各個臟腑之間必然發(fā)生聯系。因此，在治療與臟腑相關的疾病時，除了考慮到每個臟的生理特點外，還要考慮到臟與臟之間的關系進行配伍用藥。

2.1 從臟腑相生關系看方劑的配伍

2.1.1 滋水涵木法 就是通過補益腎水的方法來使肝木得到滋養(yǎng)。比如治療肝腎陰虛，肝氣郁滯證的一貫煎，方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血既有此意。在肝之陰血不足的情況下，除了用逍遙散直接補養(yǎng)肝之陰血外，滋水涵木法為我們提供另一種思路，即間接補肝陰的法則，通過補腎來滋肝。本方再次強化了肝體陰而用陽，補肝體以助肝用的配伍思路。直接補肝陰與間接補肝陰的配伍思路疊加在一起，則補肝陰的效果會更好，肝的陰血充足，自然有助于肝的疏泄，以及各方面生理功能的恢復。

2.1.2 培土生金法 用補脾益氣的方藥補益肺氣的方法。古人說“脾始虛，肺氣先絕”［2］，說明脾與肺的功能相互關聯、相互影響。脾氣虛到一定程度，肺金失養(yǎng)，就容易出現短氣、少氣懶言，動則氣促等肺氣虛的表現。從治法上可以分兩個步驟理解，第一步培土，第二步生金?！捌馍⒕蠚w于肺”［3］，在脾虛時，其升清轉輸于肺的功能亦弱，從方藥分析中得出，單純健脾并不生金，或生金效果不佳，還需要加一個升清的力量，把脾之清氣轉輸于肺，才能生金。如治療脾虛濕盛證的參苓白術散，方中加入一味桔梗，為舟楫之品，載藥上行，把藥力引達到肺臟，因此本方不僅治療脾虛證，還具有保肺之效，對于脾肺兩虛之證尤其適用。又如麥門冬湯以麥冬、人參、甘草、粳米、大棗益胃氣、養(yǎng)胃陰、生津液，然津液能否上歸于肺，關鍵在于一味半夏，方中配少量半夏借其辛散溫行之力，開胃行津以潤肺燥，才可治療肺胃陰虛之肺痿。

2.1.3 益火補土法 火，在此是指命門之火或腎陽，而非心火。益火補土法是指補益命門之火，或溫腎陽以補脾陽的治法。主要用于腎陽衰微而致脾陽不振的病證。如治療脾腎陽虛之腎泄證的四神丸，方中重用補骨脂辛苦性溫，補命門之火以溫養(yǎng)脾土。正如《醫(yī)方集解》所云:“蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃”［4］。在臨床中，對于脾虛泄瀉的患者，病程日久，久病及腎，雖然沒有見到明確的腎虛表現，但在健脾益氣的同時一般需要加入溫腎的藥物，補腎陽以助補脾陽，才能收到止瀉的效果，如果單純溫中健脾往往效果不佳。對于脾陽虛證為主以補土法為核心，首選溫中藥，如理中丸中干姜大辛、大熱，歸脾經，守而不走，為溫中之至藥。益火之法只是錦上添花，在溫中的基礎上采用，益火重在溫腎兼以暖脾，如附子理中丸加附子，附子溫中之力不及干姜，其只是通過溫腎，使腎陽充足，有余的熱量再通過下焦徐徐的熏蒸中焦?？梢娨婊鹧a土法不單用于腎陽衰微導致脾陽不振的病證，對于脾陽虛，久病累及腎陽虛的患者也適用本法。

2.2 從臟腑相克關系看方劑的配伍

2.2.1 扶土抑木法 木克土有兩種情況，一者肝木亢盛之時，肝氣橫逆，就會對脾土進行傷害。二者脾土虧虛，不能勝任肝木的制約，招致肝木的損害。如治療血虛肝郁脾弱證的逍遙散，方中以白芍、當歸、柴胡養(yǎng)血柔肝為主，配白術、茯苓、甘草健脾益氣，能實土以御木侮。正如《金匱要略》云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”［5］。本方重在抑木，而輕在扶土。再如治療痛瀉證之痛瀉要方，《醫(yī)方考》說“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”［6］。方中多用白術補脾燥濕以治土虛，少用白芍柔肝緩急以止腹痛，與白術相配，于土中瀉木，而沒用柴胡疏肝，可見本方重在扶土，而輕在抑木。因此對于木克土之證采用抑木扶土法需分辨扶土與抑木的輕重。

2.2.2 培土制水法 指溫運脾陽，或溫腎健脾，以治療水濕停聚為病的方法?！端貑柤ⅰ匪^:“腎主水，而制于脾土，故脾為腎之主”。此時培土主要指益氣健脾和溫運脾陽，但單純培土卻難以制水?還必須配合利水滲濕之法。因脾虛的背后往往存在著濕邪，故培土的同時必須要結合利水滲濕之法，以利于脾氣的健運、陽氣的恢復，才可以祛除體內的水濕之邪以制水。如《傷寒論》中治療水濕痰飲的防己黃芪湯、腎著湯、苓桂術甘湯、五苓散、真武湯和附子湯等，均包含了白術、茯苓、防己，都體現了培土利水滲濕以制水的思路。

2.2.3 佐金平木法 是清肅肺氣以抑制肝氣上逆的方法。肺和肝的關系，在臨床中肺金克乘肝木的癥狀并不多見，而肝木反侮肺金的癥狀倒很常見，如“木火刑金證”，即肝火犯肺，灼傷肺絡所致的咳血證，用咳血方治療。對于本法的理解，平木是治法的關鍵，如何平肝木，一定要清肝火，因“火不降，則肺不寧”，方中青黛、梔子重在清肝，以平肝木;若單純佐金恐難于平木，佐金是目的，通過不同手段來實現。因“痰不除，則咳不止”“咳不止，則血不寧”，故方中瓜蔞仁、海粉、訶子可以清肺，化痰，潤肺，斂肺，止咳，圍繞調理肺的功能進行治療。在清肝的基礎上，肺金的功能恢復正常則有助于加強對肝木的制約。故佐金應屬輔助之法。

2.3 從臟腑互生關系看方劑的配伍 跳出五行相生、相克這個圈，臟腑之間還存在著生克關系不能解釋的現象，如金水相生、心腎相交。

2.3.1 金水相生法 金和水為特殊的母子關系，金能生水，水亦可生金，肺腎之間是一種互生的關系。由于肺為水之上源，腎為水之下源，在臨床中肺陰虛不能輸布津液以滋腎，或腎陰不足，精氣不能上滋于肺，往往形成肺腎陰虛共存的狀態(tài)。如治療陰虛燥熱白喉證的養(yǎng)陰清肺湯和治療肺腎陰虧，虛火上炎證的百合固金湯含有相同的病機，即肺腎陰虛，所以在兩方中都含有相同的一組藥物，生地黃、麥冬、玄參、白芍、貝母、生甘草，生地黃、玄參滋腎壯水，麥冬滋陰潤肺，金水并補，使金水能夠互生。而其他的藥物也是在此基礎上進一步強化金水互生的配伍思路。

2.3.2 交通心腎法［7］心腎之間維持著動態(tài)的平衡，即心腎相交。多由于腎陰虧損，陰精不能上承，或心火偏亢，失于下降所致心腎不交的病理狀態(tài)。如何恢復心腎相交的狀態(tài)，主要是抓住三個配伍要點:第一滋養(yǎng)心腎是恢復心腎相交功能的物質基礎，故應滋補心腎之陰血;第二脾升胃降是恢復心腎相交功能的必需通路，因心腎交通，脾之為媒，故應健脾益胃時時維護脾升胃降的正常運轉;第三竅道暢通是恢復心腎相交功能的重要保障，心腎兩虛，水火不交之時，往往伴有痰濁、腎濁等有形病理產物的形成，阻塞竅道，故應化痰瀉濁以確保竅道暢通。如治療心腎兩虛遺尿證的桑螵蛸散和失眠證的天王補心丹，方中含有桑螵蛸、人參、當歸、龜甲、玄參、當歸、麥冬、天冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃，補益心腎之陰血，人參、茯苓可健脾益氣，菖蒲、遠志開心竅、開腎竅符合上述三個要點。治療心腎不交不在于單純補心、補腎，務必心腎并舉，使心腎恢復交通的狀態(tài)才能互生互濟。

前文單獨列舉了每一個臟的生理特點與方劑配伍的關系，在實際運用中要考慮到每個臟的各種特點，以及與其他臟腑的關系，綜合不同的配伍思想一起使用。在頭腦中勿忘形成以臟腑生理特點為模式的方劑配伍原則。一首方子整體的配伍思想可以體現一個臟的特點，或臟腑之間的關系。在一首方劑的局部也可以用一二味藥物照顧到臟的特性?？傊仨毨卫蔚陌盐兆∶總€臟的生理特點及臟腑間的相互關系去組方是保證方劑療效的一個有效途徑。

［1］葉天士撰，蘇禮等整理.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:19.

［2］湖南省中醫(yī)藥研究所編.《脾胃論》注釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976:223.

［3］田代華整理.黃帝內經素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:45.

［4］汪讱庵.醫(yī)方集解［M］.上海:上海科學技術出版社，1991:145.

［5］張仲景撰，何任，何若平整理.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:3.

［6］吳昆撰，李飛校注.醫(yī)方考［M］.江蘇:江蘇科學技術出版社，1985:111.

［7］段延萍，徐大鵬.交通心腎治法探幽［J］.陜西中醫(yī)，1997，18(11):502－503.