朱良麗,彭美霞,耿培培,繆小穎

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院,江蘇南通,226001)

因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔稱為直腸損傷,傷后的直腸并發(fā)癥多,傷情多比較嚴(yán)重,所以診治治療很麻煩,一旦有疏漏就可能會導(dǎo)致直腸內(nèi)外瘺、直腸狹窄或者肛門失禁等嚴(yán)重的后遺癥,甚至危及生命,而且直腸肛門部損傷多難以修補(bǔ)縫合,往往需要行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)[1-2]。2011年本院收治1例直腸破裂患者,主治醫(yī)師根據(jù)其病情,考慮到患者拒絕行造瘺術(shù)的心理,在咨詢多位國內(nèi)專家并進(jìn)行全院討論后,決定對其采用保守治療,現(xiàn)將搶救及護(hù)理經(jīng)過介紹如下。

1 病例資料

患者,男,59歲,因摔倒后鋼筋刺入肛門于2011年9月3日17:00入院,測體溫36.0℃,脈搏70次/min,血壓 130/80 mmHg。查體:腹部平軟,無壓痛、反跳痛,無異常包塊,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音4次/min,肛周皮膚有2.5 cm破裂、出血約200 mL,直腸指檢肛門內(nèi)有血液。CT報告示:直腸前壁創(chuàng)傷破裂,累及精囊腺。血液檢查示:白細(xì)胞10×109/L,中性粒細(xì)胞77.5%。既往有糖尿病史。診斷:直腸外傷后破裂、1型糖尿病。當(dāng)日19:00在靜脈麻醉下行肛周引流術(shù),直腸后間隙三套管引流術(shù),術(shù)后繼續(xù)予補(bǔ)液抗炎、營養(yǎng)支持、沖洗引流、監(jiān)測血糖。術(shù)后3 h心電監(jiān)護(hù)示血壓80/40 mmHg,心率126次/min,肛周負(fù)壓球引出鮮紅色液體30 mL,直腸后間隙三套管沖洗引流出血性液體120 mL。在遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量的同時,予多巴胺以 3～ 10 μ g/(kg·min)靜脈泵入后,血壓逐步恢復(fù)正常范圍波動。術(shù)后1～2周內(nèi)患者進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)、更換引流管4次,體溫升高37.8～38.9℃;血糖升高9.7～14 mmol/L;白細(xì)胞升高(10.5～14.3)×109/L,予對癥處理后均維持正常范圍。9月25日MRI示:原直腸及精囊腺損傷未見進(jìn)一步感染加重跡象,竇道形成良好,予拔除直腸后間隙三套管,改掛線引流,并予1:500高錳酸鉀粉坐浴,3次/d。10月5日拔除掛線引流管,待竇道閉合。10月31日肛門指檢竇道口已閉合,予出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的神志、體溫、脈搏、血壓、尿量以及血糖、紅細(xì)胞、白細(xì)胞計數(shù),注意是否有體溫升高、白細(xì)胞升高等感染跡象以及是否有血壓下降、脈搏細(xì)速、尿量減少等休克癥狀[3]。觀察腹部體征,隨時詢問患者有無腹痛,注意有無腹膜炎表現(xiàn)。持續(xù)心電監(jiān)測,準(zhǔn)確記錄各項指標(biāo),發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.2 監(jiān)測血糖

術(shù)后遵醫(yī)囑使用胰島素泵,定時監(jiān)測指尖血糖,發(fā)現(xiàn)血糖過高或過低及時調(diào)整用量。床邊備糖塊,防止低血糖的發(fā)生。

2.3 引流管的護(hù)理

防止引流管折疊、扭曲、脫落,沖洗引流裝置應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,維持有效低負(fù)壓吸引狀態(tài),保持沖洗、引流通暢,擠捏引流管,每2 h擠捏1次,嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀,準(zhǔn)確記錄每小時及24 h引流量,不可入量大于出量。開始沖洗引流時應(yīng)先沖洗后引流,停止使用時應(yīng)先停止沖洗,再停止引流[4]。

2.4 控制感染

盡早盡快使用破傷風(fēng)免疫球蛋白,預(yù)防破傷風(fēng)。各項操作嚴(yán)格按無菌操作原則執(zhí)行,杜絕醫(yī)源性感染。加強(qiáng)創(chuàng)口的護(hù)理,每天2次或每次排便后予0.05%碘附擦洗,并噴以潔悠神,保持局部清潔干燥。遵醫(yī)囑合理使用抗生素,監(jiān)測體溫變化[5]。

2.5 營養(yǎng)支持

患者禁食期間給予胃腸外營養(yǎng)支持,防止水、電解質(zhì)及微量元素失衡,注意紅細(xì)胞、血紅蛋白及白蛋白的變化。術(shù)后指導(dǎo)早期經(jīng)腸進(jìn)食,這不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營養(yǎng),而更重要的是促進(jìn)腸蠕動、維護(hù)腸黏膜功能[6]。有研究[7]表明,早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥,縮短住院時間,且不增加吻合口瘺的發(fā)生率。因患者為糖尿病患者,應(yīng)根據(jù)其身高、體重準(zhǔn)確計算飲食熱卡,逐步指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、高維生素、低渣流質(zhì)、半流質(zhì)食物,同時鼓勵其多飲水[8]。

2.6 肛周的護(hù)理

保持肛周皮膚清潔干燥,注意排便通暢。每次排便后予溫水清洗局部,保護(hù)三套管周圍的皮膚,可用凡士林紗布覆蓋后涂氧化鋅軟膏。直腸后間隙三套管拔除后,遵醫(yī)囑予0.02%高錳酸鉀溶液坐浴,2次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛鍛煉,以提高肛門括約肌和盆底肌肉的收縮能力[9-10]。

2.7 心理護(hù)理

由于對疾病的發(fā)展和預(yù)后不明,再加上疼痛引起舒適的改變,患者往往有焦慮、恐懼等多種負(fù)面情緒產(chǎn)生,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心體貼患者,穩(wěn)定患者情緒,鼓勵其表達(dá)內(nèi)心的真實想法,耐心傾聽其主訴,并利用微笑、撫摸等非語言溝通方式增進(jìn)護(hù)患關(guān)系,為患者建立有利于治療、護(hù)理和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)[11]。

3 討 論

由于創(chuàng)傷、精神刺激等應(yīng)激因素以及已有的創(chuàng)傷感染會使血糖有一定的升高,而血糖升高又容易造成感染加重,并導(dǎo)致創(chuàng)口不易愈合,因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者血糖,控制血糖在正常范圍或接近正?；瘶O為重要,這對直腸破裂的治療及預(yù)后也起著至關(guān)重要的作用[12]。護(hù)理人員要按時監(jiān)測患者的指尖血糖,正確采集血標(biāo)本檢測糖化血紅蛋白A1和測定糖化血漿白蛋白,并正確調(diào)節(jié)胰島素泵,認(rèn)真觀察胰島素泵的使用情況,及時更換電池及胰島素筆芯,防止管道折疊、扭曲,發(fā)現(xiàn)針尖脫落或局部皮膚有紅腫、硬結(jié)及時更換部位和針尖重新置入;發(fā)現(xiàn)注射局部有瘙癢、皮疹或全身皮疹、血管神經(jīng)性水腫,按過敏反應(yīng)及時處理。同時注意患者有無面色蒼白、四肢冰冷、饑餓感等低血糖反應(yīng)[13]。

此外,患者清創(chuàng)后可能存在再次出血、術(shù)后不愈、切口感染、肛周膿腫形成、腸瘺竇道形成、組織器官粘連等多種問題,因此在整個護(hù)理和觀察中要有預(yù)見性,對這些可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要時刻保持警惕,發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)師并協(xié)助早期處理,以減少并發(fā)癥,達(dá)到快速康復(fù)的目的[14]。

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