茅冬俊,葛和平,曹月琴

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科,江蘇揚州,225001)

前列腺癌是歐美地區(qū)男性最常見的惡性腫瘤,近幾年我國的前列腺癌發(fā)病率也呈上升趨勢[1]。中華醫(yī)學會泌尿外科分會于2005年7月啟動了中國人前列腺癌規(guī)范化診治研究計劃,制定并出版了《前列腺癌診斷治療指南》,這些指南中都強調(diào)了放療的重要性[2]。三維適形調(diào)強放射治療(IMRT)是指通過控制照射野形態(tài)及治療機射線束強度使得治療靶區(qū)內(nèi)部及表面劑量處處相等的三維適形照射治療技術,能夠更好地保護直腸和膀胱,降低不良反應[3]。尤其對于直腸和計劃靶區(qū)(PTV)重疊的前列腺患者,相對于常規(guī)3D-CRT放療,調(diào)強放療具有更大的劑量學優(yōu)勢[4]。本院2010年1月—2011年12月對4例前列腺癌患者在去勢術后進行三維適形調(diào)強放射治療,并注意做好放療前、放療中、放療后的護理及質(zhì)量控制,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組共 4例患者,年齡68～72歲,經(jīng)臨床檢查及病理確診,均行去勢術,按照TNM 分期,其中Ⅱ期2例,Ⅲ期2例,均施行 IMRT。

患者按要求仰臥位,從中腰部至大腿上1/3處采用熱塑體模固定,然后通過CT模擬(GE16排螺旋CT)增強掃描,以5 mm層厚連續(xù)從第一腰椎至坐骨結(jié)節(jié)下8 cm,CT掃描時膀胱適當充盈,掃描時囑患者平靜呼吸。將CT圖像傳輸?shù)椒派渲委熡媱澫到y(tǒng),由醫(yī)生勾畫治療靶區(qū)和危及器官,由放射物理師設計逆向調(diào)強放療計劃。一般選6 mV能量的X線7～9野取95%等劑量線包繞95%的靶體積。總劑量7 000 cGy,分35次照射,每次200 cGy,每周照射5次。

本組4例前列腺癌患者經(jīng)護理干預均順利完成放療,未發(fā)生嚴重放療并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 放療前護理

心理護理:前列腺癌去勢手術患者術后因特定器官缺失,會產(chǎn)生獨特的心理特點[5]。首先,護士應儀表端莊,具有高度的同情心和責任感,以增強患者的信任感,并關心體貼患者,耐心解答患者的提問,尊重患者隱私,使患者獲得親切感和安全感。其次,護士要學會運用溝通技巧,穩(wěn)定患者負面情緒,鼓勵其面對現(xiàn)實,適應新生活,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。積極的應對方式和心理干預可以提高腫瘤患者的免疫功能,尤其是NK細胞的活性。

健康宣教:放療前,多數(shù)患者對放療缺乏正確認識或缺乏了解,故護士應簡明扼要地向患者及家屬介紹放療的實施步驟、放療時間和療程、射線種類、照射部位、預期效果、可能出現(xiàn)的副作用和要配合的事項[6]。囑患者每次照射時都要與定位時照射體位一致,保持放射野標志的清晰,標記模糊時讓醫(yī)生重描,切不可私自涂改。向患者說明呼吸訓練的重要性,讓患者平臥床上,平靜呼吸,防止靶區(qū)移位,確保放療部位、劑量的準確性。由于前列腺的位置會隨著膀胱充盈的大小不一致而導致靶區(qū)變化,所以每次調(diào)強放療前應囑咐患者排尿排便后飲水300 mL,0.5 h后進行放療(注意:CT模擬時也應采用同樣的方法,使膀胱的充盈程度盡量和放療時一致),以使患者膀胱處于半充盈狀態(tài)下,半充盈的膀胱可以使其在放射治療時受量顯著降低[7-8],減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 放療中護理

放療擺位的質(zhì)量控制:IMRT對患者擺位的精確性要求很高,因而在定位及每次放療中,必須準確重復定位時的體位,要求擺位誤差(體部)<5 mm[9-11],為實現(xiàn)這一目的,本院采用VARIAN IX醫(yī)用直線加速器的機載錐形束CT(CBCT)進行保證。CBCT可以將患者的治療體位和CT模擬的體位進行在線融合,從而得出具體的誤差值。具體做法是首次放療時用CBCT進行圖像引導下的精確放療,放療中每2周做1次CBCT,對于超過5 mm誤差的擺位進行移床操作,接受新床值。腹部腫瘤多采用體部熱塑膜固定,需患者雙肘抱頭,且標記十字線是畫在熱塑膜上的,體表僅有中位線標記,患者在重復擺位時雙臂不同的伸展度容易導致等中心頭腳方向在CT圖像上的偏離[12]。為減少誤差,可以在患者體表相對于熱塑模的上下界做標記。

放療并發(fā)癥的護理:①骨髓抑制。放療可影響骨髓造血功能,殺傷正常血細胞,放療期間每周監(jiān)測血象,當出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退時應注意白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)是否正常,白細胞低于3.0×109/L時給予升血治療。本組4例患者放療中血象均有不同程度下降,以白細胞下降最為明顯。1例典型患者放療1 400 cGy后白細胞下降至2.3×109/L,遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞刺激因子注射液(瑞白)100 μ g皮下注射,1次/d,連續(xù)3 d,并口服利可君片,1周后該患者白細胞恢復正常,中途未停止放療。其余患者也有白細胞下降情況,但不低于2.5×109/L,予參芪膠囊口服,并在飲食上注意以補氣養(yǎng)血和注意蛋白質(zhì)的補充,以增強患者免疫力,調(diào)理后基本恢復正常,順利完成放療。②放射性直腸炎的護理。放射性直腸炎一般在其50%體積接受5000～6 000 cGy時出現(xiàn)[13],主要表現(xiàn)為腹痛、大便次數(shù)增多、變稀、血便。出現(xiàn)放射性直腸炎時,護士應對患者進行耐心解釋,告知其本癥狀是由放療引起的并發(fā)癥并予以飲食指導,囑患者避免進食油膩、粗纖維、潤腸食物,必要時給予抗生素、激素以減輕癥狀。本組4例中有1例出現(xiàn)輕微放射性直腸炎癥狀,表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、變稀,遵醫(yī)囑給予喹諾酮類抗生素、地塞米松、維生素支持補液后好轉(zhuǎn)。③放射性膀胱炎。放射性膀胱炎一般在其50%體積接受5 000～6 000 cGy時出現(xiàn)[9],表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿,及時應用激素及抗生素可緩解癥狀。對此,除在調(diào)強放療前囑患者飲水要定時定量外,平時還應鼓勵其多飲水(>3 000 mL/d),以預防和延遲放射性膀胱炎的發(fā)生。本組有2例表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀,予口服諾氟沙星后癥狀消除,完成放療。④放射性皮炎。照射前向患者說明保護照射野皮膚及預防皮膚反應的重要性,放療前及放療期間督促患者著寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣,盡量減少對放療部位皮膚的摩擦;注意保持照射野皮膚的清潔干燥,嚴禁抓撓,禁止使用肥皂、香皂進行擦洗,禁止使用刺激性強的外用藥物,避免日光暴曬照射野皮膚;堅持每日使用醫(yī)用射線防護噴劑噴涂照射區(qū)域2次,預防放射性皮炎的發(fā)生;出現(xiàn)色素沉著、皮膚紅斑、脫屑等干性皮膚反應時,注意千萬不要撕剝皮屑,應讓其自行脫落,保持皮膚完好;如出現(xiàn)水皰、皮膚破潰等濕性皮膚反應,應及時予換藥處理,盡量保持照射野清潔、干燥。本組均未發(fā)生嚴重皮膚反應。

2.3 放療后護理

飲食和營養(yǎng)護理:適當鍛煉,加強營養(yǎng),增強體質(zhì)。避免高脂肪飲食,特別是進食動物脂肪、紅色肉類是前列腺癌的危險因素;豆類、谷物、蔬菜、水果、綠茶對預防本病則有一定作用。

放療后皮膚護理:一般情況下照射野的皮損程度會隨著放療劑量的增加而加重[14],所以在放療結(jié)束后應反復向患者及家屬強調(diào)保護照射野皮膚的重要性,并要求患者對照射野皮膚的保護堅持1個月。

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