解放軍第451醫(yī)院呼吸科（西安710054）

王永興 郭 梅

隨著呼吸機(jī)在臨床危重癥的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）也越來(lái)越常見(jiàn)，尤其是多耐藥性病原體導(dǎo)致的VAP，臨床治療越來(lái)越困難。我院2009年1月至2011年12月共收治VAP患者32例，采取床邊實(shí)施纖維支氣管鏡輔助措施，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 32例均符合ATS2005版VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，VAP呼吸機(jī)上機(jī)天數(shù)均大于5d，均采取氣管切開(kāi)，留置一次性氣管插管套管。其中男28例，女4例。年齡21～82歲，平均73.5歲。原發(fā)疾病為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作21例，重癥肺炎5例，支氣管擴(kuò)張并感染3例，支氣管哮喘2例，藥物中毒1例。

2 檢查和治療方法 32例患者行常規(guī)霧化吸入后，床邊行纖維支氣管鏡檢查，采用德?tīng)栣t(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的痰液收集器進(jìn)行防污染痰液收集，并送檢培養(yǎng)及藥敏鑒定。充分清除亞段以上氣道分泌物。必要時(shí)予生理鹽水灌洗。最后予氨溴索注射液30mg注入。操作全程監(jiān)測(cè)脈搏氧，若低于85%，則退鏡，連接呼吸機(jī)，待脈搏氧穩(wěn)定在正常后繼續(xù)操作。

3 結(jié) 果 ①痰液培養(yǎng)結(jié)果：32例檢出致病菌128株。2種以上細(xì)菌混合感染28例，細(xì)菌合并真菌感染13例。128株致病菌中，革蘭陰性菌102株，革蘭陽(yáng)性菌6株，真菌20株。前5位致病菌分別為銅綠假單胞菌22例，嗜麥芽假單胞菌16例，腸桿菌屬12例，金黃色葡萄球菌10例，肺炎克雷伯菌8例。各種致病菌呈廣泛耐藥。②氣管鏡檢查結(jié)果：32例纖維支氣管鏡檢查，均可見(jiàn)氣管切開(kāi)套管處聚集少量白色分泌物。18例可見(jiàn)套管下端不同程度肉芽組織增生。32例均可見(jiàn)各段支氣管粘膜充血、白色分泌物。2例可見(jiàn)痰栓形成。給吸引、灌洗、清除分泌物等處理。③藥物注射結(jié)果：32例予以粘膜充血明顯處注射藥物治療。采用氨溴索注射液30mg，慶大霉素16萬(wàn)單位局部注入。32例患者均效果良好。

討 論

隨著VAP的發(fā)病率增高，VAP的耐藥情況日益嚴(yán)重。臨床常規(guī)吸痰培養(yǎng)方法，存在污染、痰液放置時(shí)間長(zhǎng)等影響培養(yǎng)結(jié)果的因素，不利于臨床更合理地使用抗生素。VAP患者大多一般情況差，伴隨多種基礎(chǔ)疾病，咳嗽無(wú)力，排痰困難，多種因素導(dǎo)致臨床治療效果較差。

纖維支氣管鏡較電子支氣管鏡相比，具有移動(dòng)方便的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多地使用于床旁治療。包括纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)、肺泡灌洗吸痰治療等。纖維支氣管鏡可以到達(dá)病灶位置，定位吸痰，通過(guò)培養(yǎng)取得可靠的病原學(xué)證據(jù)。劉坤玲等［1］研究發(fā)現(xiàn)，在VAP中，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰獲取的病原學(xué)依據(jù)，優(yōu)于其他方法。該方法獲取的痰液病原菌濃度高，種植及時(shí)，結(jié)果可靠性高。經(jīng)纖維支氣管鏡清除大氣道分泌物，也成為搶救危重癥患者的一種重要方法。林敏芳等［2］通過(guò)對(duì)29例患者52次的纖維支氣管鏡檢查及治療，獲得了較好療效。對(duì)于痰液較干的患者，術(shù)前霧化吸入具有一定作用，必要時(shí)可予生理鹽水反復(fù)灌洗。陳國(guó)鐘等［3］對(duì)VAP患者行肺泡灌洗吸痰取得了滿(mǎn)意的治療效果。局部使用氨溴索等抗氧化制劑，可以利于痰液稀釋。適當(dāng)?shù)目股赜兄诳寡字委煛?/p>

對(duì)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，存在不能有效中止機(jī)械通氣的問(wèn)題。對(duì)床旁纖維支氣管鏡的使用造成了一定的限制。尤其是經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管患者，由于管路長(zhǎng)，氣管鏡進(jìn)出管路耗時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致有效治療時(shí)間短，需要增加脫離呼吸機(jī)時(shí)間，操作困難，風(fēng)險(xiǎn)較大。故本組均選用氣管切開(kāi)患者。通過(guò)纖維支氣管鏡清除呼吸道分泌物、局部用藥，對(duì)多耐藥的VAP具有一定治療效果。通過(guò)藥敏結(jié)果，合理使用抗生素，對(duì)非多耐藥VAP患者可縮短治療時(shí)間，取得了滿(mǎn)意療效。

［1］劉坤玲，屈文東，劉 倫，等.經(jīng)氣管插管（套管）不同方式取樣對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原體的診斷價(jià)值［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（1）：15-18.

［2］林敏芳，洪旭初，徐順貴，等.床邊纖維支氣管鏡在搶救呼吸系統(tǒng)急危重癥患者中的應(yīng)用［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（4）：47-49.

［3］陳國(guó)鐘，吳春玲，賈 維.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療96例效果［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，16（5）：10.