西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（西安710004） 程三放 王立明 陳穎波 李 亮 馬 瑋

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是外科常見的急腹癥，是膽管疾病中最為嚴(yán)重的一種，它的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染所致，臨床上除一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，往往有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征，該病情兇險(xiǎn)，病死率高，尤其老年患者易發(fā)生膿毒癥和多器官功能衰竭［1］。因此，采取有效的措施對(duì)此疾病的診治極為重要。我們對(duì)74例AOSC患者以膽道減壓引流手術(shù)為主，輔助膽道鏡檢查，極大地提高了診治成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組74例患者AOSC均符合1983年全國膽道外科疾病會(huì)議制定的AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男39例，女35例；年齡40～82歲，平均62.7歲，其中65歲以上36例，合并糖尿病17例、高血壓10例、腦梗4例，5例既往有胰腺炎病史。

2 方 法 器械為GTM-14116型纖維膽道鏡。本組74例均經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血全套、肝功、腎功、上腹部B超、CT等檢查，個(gè)別行 MRCP檢查），同時(shí)積極完成術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括聯(lián)合足量的廣譜抗生素治療，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)血容量、改善和保證器官組織的良好灌注和氧供等治療方法。全部病例采取開放性手術(shù)治療。具體操作先行診斷性膽總管穿刺抽取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，然后切開膽總管，使用取石鉗探取膽總管內(nèi)結(jié)石，并使用軟管進(jìn)行膽道的徹底沖洗，常規(guī)使用膽道鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在直視下使用取石網(wǎng)籃套取或者根據(jù)膽道鏡觀察的結(jié)石具體位置，使用取石鉗夾取，膽管內(nèi)膿苔或細(xì)小結(jié)石可用膽道鏡徹底沖洗，膽管下段難以通過時(shí)，不宜勉強(qiáng)使用膽道擴(kuò)張器，以免引起膽總管下段或十二指腸損傷，遇到膽總管下段占位取活檢即可，術(shù)后常規(guī)行T管引流。

3 結(jié) 果 本組74例均成功治愈，無臨床死亡病例。69例證實(shí)為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石取凈率為95.24%（60／63）；肝外膽管和肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石發(fā)生率分別為4.76%（3／60）和16.67（1／6），膽總管良性狹窄3例，膽總管下段腫瘤2例。

討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎它的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染［2］。一旦出現(xiàn)，極易導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能衰竭。梗阻原因常見于膽管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲、狹窄、膽管腫瘤等［3］，細(xì)菌引起的化膿性感染以G-細(xì)菌、厭氧菌等為主［4］。AOSC治療的關(guān)鍵是減壓引流，解除膽道梗阻，降低膽管內(nèi)壓［5］。目前，在國內(nèi)臨床急診工作中，對(duì)于AOSC的診斷通常會(huì)應(yīng)用膽道鏡，并且取得較好的效果［6］，尤其對(duì)年齡大于65歲的老年患者診治意義尤為突出［7］。

纖維膽道鏡在膽管結(jié)石取石手術(shù)中具有很多優(yōu)點(diǎn)。首先膽道鏡能夠順利通過手術(shù)切口直接進(jìn)入患者膽管，能夠很清楚的發(fā)現(xiàn)膽道的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石的數(shù)量、性狀、大小和位置，膽管有無狹窄，狹窄的性質(zhì)及程度等，使發(fā)生殘留結(jié)石的幾率降低。本組病例69例發(fā)現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，其中肝外結(jié)石63例，肝內(nèi)結(jié)石6例，膽總管良性狹窄3例，膽總管下段腫瘤2例。其次，膽道鏡手術(shù)能夠直接進(jìn)入擴(kuò)張的一級(jí)肝管內(nèi)取石，將膽管下段難以觸及部位的結(jié)石使用取石網(wǎng)籃配合取石鉗、探條和導(dǎo)尿管取石。與傳統(tǒng)手術(shù)相比能夠清除難以操作部位的結(jié)石和巨大結(jié)石，本組6例肝內(nèi)膽管結(jié)石，取石成功率66.66%（1／6）。再次，膽道鏡手術(shù)在膽道鏡的可視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，能夠降低術(shù)中膽道或膽管損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，本組病例中膽道鏡觀察發(fā)生膽管存在不同程度的充血水腫、糜爛或潰瘍形成，用生理鹽水沖洗膽道，壓力不宜過大，膽總管下段狹窄或占位，可適當(dāng)擴(kuò)張或取活檢，不能勉強(qiáng)通過進(jìn)入十二指腸，未引起其他并發(fā)癥。對(duì)AOSC總體要求減壓引流，明確梗阻原因，盡可能解除梗阻，若有困難，可等待病情好轉(zhuǎn)后二次由T管處或其他方法治療。

總之，急診膽總管探查術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膽道鏡，不僅能夠提高診斷率，而且可以提高治愈率，降低并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：581.

［2］吳金術(shù).吳金術(shù)肝膽外科［M］.長沙：中南大學(xué)出版社，2003：10.

［3］王雪峰，周學(xué)平，李松崗，等.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇［J］.世界華人消化雜志，2008，16﹙26﹚：3005-3008.

［4］柳漢榮，楊 萍.老年急性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡治療和細(xì)菌感染特點(diǎn)［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13（8）：657-658.

［5］黃 鵬，王穩(wěn)忠，莊彥章，等.老年急性重癥膽管炎伴多器官功能不全的手術(shù)治療機(jī)時(shí)機(jī)探討［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（7）：42-43.

［6］邱仁央.膽道鏡在臨床重癥膽管炎臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（30）：177-178.

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