關(guān) 宏

在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者。如病情未及時控制，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、妊娠高血壓綜合征、感染等；血糖控制不佳則容易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)[1]。胰島素泵的應(yīng)用對解決這一難題提供了較大的可能性[2]。胰島素泵能模擬人體胰島素細(xì)胞釋放胰島素，符合正常人體胰島素分泌的生理特征，可通過患者病情和血糖的變化靈活地有效地調(diào)整胰島素，平穩(wěn)地控制血糖，給母體及胎兒一個較為正常的環(huán)境，以確保安全與健康。2010￣01—2011￣10筆者所在科對16例 GDM患者進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例。年齡25～38歲；孕周24～36周；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。均符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院時空腹血糖8.6～12.7 mmol/L，餐后2 h血糖 16.2～27.5 mmol/L。

1.2 方法 將重和林R裝胰島素泵24 h皮下輸注，以每日總量的50%～60%為基礎(chǔ)量，胰島素用量0.2～2 U/h，剩余的40%～50%按早餐前20%，午餐后15%，晚餐前15%，泵入。

1.3 結(jié)果 16例GDM患者經(jīng)胰島素泵治療后空腹血糖為4.5～5.6 mmol/L，餐后 2 h 血糖 5.1～6.8 mmol/L，無 1 例發(fā)生低血糖，9～15 d后順利出院。出院后繼續(xù)進(jìn)行胰島素泵治療，跟蹤隨訪，自然分娩11例，剖宮產(chǎn)5例，無新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒畸形發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 GDM患者是糖尿病患者中的特殊群體。有報道指出GDM患者抑郁占22%，明顯高于血糖正常孕婦的7.4%[3]。耐心細(xì)致地解釋能給予患者信心，減輕患者的心理壓力。根據(jù)患者的文化背景及理解能力，系統(tǒng)講解胰島素泵治療的目的、意義、效果、方法、步驟以及糖尿病的基本知識，消除了患者的緊張和顧慮，16例患者均能很好的配合治療。

2.2 置泵前的護(hù)理

2.2.1 胰島素泵的準(zhǔn)備 胰島素泵是由一個小型電池驅(qū)動的泵和計(jì)算機(jī)芯片組成。芯片用于準(zhǔn)確控制泵釋放胰島素的劑量，通過泵的作用使胰島素經(jīng)由泵容器相連的塑料細(xì)管連續(xù)不斷的輸入患者皮下。故操作前要檢查儀器性能是否完好，電池電量是否充足，各管連接是否正確，輸注套管是否通暢，以便使藥液能準(zhǔn)確輸入患者體內(nèi)。

2.2.2 胰島素準(zhǔn)備 選用短效人胰島素或速效人胰島素類似物，注意檢查胰島素的有效期。將胰島素提前30 min置于常溫下，以免胰島素受熱產(chǎn)生氣泡而影響儲液管及輸注裝置排氣。

2.2.3 選擇正確的輸注部位 隨著妊娠月份增大，孕婦腹部隆起，腹部皮下脂肪也減少，在妊娠26周以后泵的注射部位就不再選在腹部，而應(yīng)改在臀部、大腿、前臂為好。放置于臀部，不便于患者自己觀察針頭部位的皮膚，臨床上使用較少，而上臂外部吸收與腹部最接近，易為患者接受。

2.2.4 做好患者皮膚準(zhǔn)備 檢查皮膚情況，如有皮膚病患者需治愈后才能安置胰島素泵，安置后要保持皮膚清潔，特別是注射部位的清潔，避免感染。

2.3 置泵時的護(hù)理 根據(jù)患者置泵前胰島素用量與血糖監(jiān)測結(jié)果，遵醫(yī)囑設(shè)置基礎(chǔ)量及餐前大劑量，囑咐患者平臥位，操作時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，用0.2%碘酊消毒2次注射部位，排氣，左手捏起皮膚，右手將針尖迅速刺入皮下，用透明敷貼固定以防脫落，將泵固定于患者方便處。告知患者勿牽拉管道，以免引起管道阻塞或針頭脫落。不要隨意按泵的功能鍵；需防水、防摔、防止導(dǎo)管滑脫、打結(jié)和折緊，聽到報警時，及時告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

2.4 置泵后的護(hù)理

2.4.1 血糖監(jiān)測 置泵后嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，每日監(jiān)測8個時段血糖，即三餐前、三餐后2 h、睡前22：00血糖以及凌晨3：00的血糖，患者出現(xiàn)不適時隨時監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖，及時增加胰島素或加餐。

2.4.2 嚴(yán)格交接班 實(shí)行每班床旁交接工作，重點(diǎn)查看輸注導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)、阻塞、扭曲、折疊，有無漏液跡象，輸注部位有無硬結(jié)、紅腫、出血、感染、過敏反應(yīng)；針頭套管是否退出，顯示屏顯示是否正常，電池電量是否充足，胰島素余量還有多少，避免影響泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)的各種干擾因素。

2.4.3 輸注部位的輪換 保持局部的清潔干燥，避免摩擦，保持導(dǎo)管通暢，常規(guī)更換注射部位1次/3～5 d，冬季換1次5～7 d，當(dāng)有不可解釋的高血糖時，立即更換導(dǎo)管及埋置部位，不要注入追加量后更換導(dǎo)管，而是要更換新的導(dǎo)管后再輸入追加量；不要在睡前更換新的導(dǎo)管，萬一導(dǎo)管有滲裂不易立即發(fā)現(xiàn)。局部有異常及時更換，更換時進(jìn)針部位與原針穿刺部位相隔2～3 cm以上，拔針后用0.2%的碘伏消毒后無菌紗布遮蓋。

2.4.4 與胰島素泵有關(guān)的高血糖 當(dāng)患者發(fā)生高血糖時要排除下列原因：①埋置部位感染、硬結(jié)、瘢痕，胰島素未能被有效吸收；②胰島素結(jié)晶堵塞輸液管或胰島素失效；③胰島素泵關(guān)機(jī)后未開機(jī)或停機(jī)，狀態(tài)未恢復(fù)，報警未解除，泵本身故障；④電力不足或電池失效；⑤輸注系統(tǒng)：更新輸液管時未排氣，導(dǎo)致無胰島素輸注，輸液管裂縫或連接松動，導(dǎo)致胰島素溢漏；⑥儲藥器內(nèi)胰島素已用完，氣泡阻塞儲藥器出口，儲藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導(dǎo)管進(jìn)入人體；⑦忘記餐前追加劑量。根據(jù)原因采取相應(yīng)處理措施。

2.4.5 與胰島素泵有關(guān)的低血糖 當(dāng)患者發(fā)生低血糖時要排除下列原因：①追加劑量相對于食物的攝入量過高；②基礎(chǔ)率過高；③單位時間內(nèi)胰島素吸收量相對增加（熱水浴、鍛煉輸注部位的肢體等可使胰島素的吸收速度加快）。

2.5 飲食指導(dǎo) 妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。每日熱量攝入以3.0～3.5 kJ/mg計(jì)算，其中糖類占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占30%～40%。應(yīng)實(shí)行少量多餐制，5～6餐/d，飲食要多樣化。

總之，胰島素泵的治療安全有效，具有靈活、準(zhǔn)確和個體化的特點(diǎn)，因此，胰島素泵治療妊娠期糖尿病患者能控制血糖在良好的目標(biāo)范圍內(nèi)，且可降低低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率，降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥，增加了母嬰安全系數(shù)，具有很好的發(fā)展前景。

[1]莊依亮.妊娠合并糖尿病的孕期處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，11(6)：651-652.

[2]王黎明.胰島素泵治療妊娠糖尿病的研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(7):701.

[3]宋曉菲，劉彥君.妊娠糖尿病患者抑郁癥狀調(diào)查及相關(guān)因素分析[J]. 中國臨床康復(fù)，2004，18(30)：6559-6561.