胡福興，楊學(xué)林，韓興海

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例Ⅳ期褥瘡患者。男6例，女2例；年齡25～84歲。病程1個(gè)月至1年。脊柱骨折伴截癱5例，老年性癡呆長期臥床2例，脊髓疾患長期臥床1例。創(chuàng)面外觀形狀不規(guī)則，深淺不一，腔隙性改變，深達(dá)骶骨或股骨大轉(zhuǎn)子，竇道形成，肉芽老化呈菜花狀，大量膿性分泌物，惡臭明顯，細(xì)菌培養(yǎng)多為大腸埃希菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌，?；旌蠀捬蹙腥?，病理結(jié)果顯示符合壞死性筋膜炎改變。

1.2 治療方法 本組8例入院后立即行創(chuàng)面擴(kuò)大清創(chuàng)，廣泛切開引流，應(yīng)用雙氧水生理鹽水洗必泰反復(fù)沖洗3～5遍，換藥2～3次/d，選擇高效廣譜抗生素，注意糾正貧血低蛋白血癥，5～7 d后行進(jìn)一步擴(kuò)大清創(chuàng)皮瓣或肌皮瓣修復(fù)術(shù)；術(shù)中擴(kuò)大切口，沿創(chuàng)緣2～3 cm切開皮膚，盡量完整切除壞死皮膚皮下組織及壞死筋膜，包括潛在腔隙和竇道，如果骶尾骨坐骨等骨質(zhì)壞死一并清除，雙氧水生理鹽水洗必泰反復(fù)沖洗3～5遍，甲硝唑注射液反復(fù)沖洗3遍，根據(jù)創(chuàng)面位置大小，選擇臀部或大腿局部皮瓣或肌皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)，盡量無張力縫合，不留死腔，供瓣區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)，術(shù)畢放置連通引流管，術(shù)后應(yīng)用甲硝唑注射液沖洗，引流管負(fù)壓吸引，換藥1次/d，根據(jù)藥敏應(yīng)用高效廣譜抗生素，同時(shí)加強(qiáng)白蛋白、血漿、紅細(xì)胞等支持療法，注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

2 結(jié) 果

6例皮瓣或肌皮瓣成活良好，Ⅰ期愈合，2例皮瓣邊緣少許壞死，經(jīng)多次換藥愈合

3 討 論

臀部骶尾部Ⅳ期褥瘡好發(fā)于神經(jīng)脊髓關(guān)節(jié)病變與自主運(yùn)動(dòng)困難者，該群體因缺乏護(hù)理局部遭受持續(xù)垂直壓力或剪力導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)病，通常是因截癱、中風(fēng)、腫瘤或髖膝關(guān)節(jié)功能障礙等長期臥床疾病患者的并發(fā)癥，由于患者病程長、貧血、低蛋白血癥、體弱消瘦、代謝異常、營養(yǎng)不良等造成，再加上傷口的感染，護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致褥瘡長期不愈合并加重，有時(shí)可引發(fā)骶骨骨髓炎，甚至發(fā)展為壞死性筋膜炎[1]。

壞死性筋膜炎是一種擴(kuò)展迅速且病情兇險(xiǎn)的軟組織感染，多見于腹部和四肢，若未及時(shí)治療或處理不當(dāng)，極易致死亡，病理上以皮下組織小血管栓塞為特征，繼發(fā)大片組織缺血壞死 ,主要侵犯皮下組織和筋膜，導(dǎo)致嚴(yán)重的感染和全身中毒癥狀，一般不累及肌肉，這與肌肉血供較好有關(guān)。病源菌多為多種需氧菌和厭氧菌的混合感染，易感人群為免疫力低下的患者[2]。本組患者因長期臥床，創(chuàng)面受壓形成巨大褥瘡，營養(yǎng)狀態(tài)不良，免疫能力低下，一旦創(chuàng)面感染，不易局限而迅速擴(kuò)散，從而形成壞死性筋膜炎。

壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵在于應(yīng)一旦診斷成立，立即進(jìn)行擴(kuò)大清創(chuàng)引流，選擇高效廣譜敏感抗生素，迅速控制癥狀，改善全身狀況，條件允許下盡早選擇皮瓣肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面位置淺表，無骨關(guān)節(jié)外露骨髓炎者選擇局部皮瓣修復(fù)即可，如果創(chuàng)面位置深在，骨髓炎骨質(zhì)破壞者，應(yīng)選擇血運(yùn)更好的臀大肌或股薄肌皮瓣修復(fù)為宜。

全身支持治療是治療成功的基礎(chǔ)。本組患者為褥瘡繼發(fā)壞死性筋膜炎，病程較長，營養(yǎng)狀況較差，免疫能力較低，臟器功能較弱，全身支持治療顯得更為重要；主要措施：應(yīng)用紅細(xì)胞血漿白蛋白等糾正貧血低蛋白血癥，應(yīng)用能量合劑血管擴(kuò)張劑等保護(hù)主要臟器功能，注意保護(hù)胃腸道，增加胃腸道營養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼飲食，同時(shí)靜脈應(yīng)用氨基酸脂肪乳等加強(qiáng)營養(yǎng)支持，必要時(shí)使用免疫球蛋白增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

[1]凡桂勇，華錦明，田康松.臀部Ⅳ期褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移的外科策略[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11（9）:6-7.

[2]吳慶云，張 宏，李培富，等.治愈巨大褥瘡并發(fā)壞死性筋膜炎1例[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（4）：381.