湯海萍，滕國(guó)棟，陳艷清，李秀忠，孫明川

例1 男，7歲。因車(chē)禍傷致右下肢自髖關(guān)節(jié)截肢、左大腿自股骨干上1/3處截肢，術(shù)后在外院治療7 d因雙側(cè)髂腹部、陰囊、陰莖處廣泛皮膚壞死、睪丸外露轉(zhuǎn)入筆者所在科?；颊叱守氀?、表情淡漠、體溫38.7℃。雙側(cè)髂腹部紗布敷料已滲透并有惡臭。患者雙側(cè)髂腹部分別有12 cm×14 cm、14 cm×20 cm創(chuàng)面皮膚壞死、結(jié)痂、痂下液化，陰囊、陰莖腹側(cè)有壞死痂皮未脫落，右側(cè)睪丸已切除，左側(cè)睪丸外露。入院后經(jīng)積極抗休克、抗感染、輸血補(bǔ)液等治療，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4 d后調(diào)整血紅蛋白為11 g/L。體溫正常后，在全麻下進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)、VAC黑色泡沫輔料覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓治療。設(shè)定持續(xù) 75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力吸引，2 d 后改為間歇75 mmHg負(fù)壓吸引。患者每間隔6 d在病房換藥室使用靜脈冬眠合劑鎮(zhèn)靜后更換VAC輔料共4次，雙側(cè)髂腹部創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好、創(chuàng)面有新鮮出血。最后一次更換輔料后6 d，在全麻下再次手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)植皮。因患者雙側(cè)大腿均已截肢，僅能在背部、腹部取中厚皮片移植。陰莖、陰囊部位則切取腋下全厚皮片植皮。植皮后采用棉紗加壓包扎。術(shù)后1周打開(kāi)紗包植皮全部成活。陰莖陰囊植皮成活、外形尚好。供皮區(qū)一期愈合。

例2 男，29歲。因左上肢被高壓電擊傷后并自3m高墜落，造成右側(cè)顱腦硬膜外血腫、左腋部電擊穿透、右大腿、左足電擊傷，在外院經(jīng)行硬膜外血腫清除、左上臂中段開(kāi)放性截肢、左鎖骨下動(dòng)脈栓塞術(shù)、左肩部廣泛皮膚肌肉壞死由外院轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。轉(zhuǎn)來(lái)時(shí)帶有氣管插管，即入住ICU治療。轉(zhuǎn)入2 d后患者生命體征平穩(wěn)，即在全麻下行左上肢肩關(guān)節(jié)離斷，肩離斷后遺留創(chuàng)面30 cm×25 cm，肩關(guān)節(jié)盂外露。術(shù)中徹底清除壞死組織、咬除關(guān)節(jié)盂軟骨面，將周?chē)g帶等軟組織縫合覆蓋關(guān)節(jié)面。保護(hù)好鎖骨下動(dòng)脈的止血塞，采用VAC負(fù)壓最大的黑色泡沫敷料（30 cm×40 cm）進(jìn)行創(chuàng)面封閉覆蓋，設(shè)定壓力125 mmHg。2 d后改為同等壓力間歇模式吸引。經(jīng)ICU治療后，患者擴(kuò)創(chuàng)第2天拔除氣管插管脫離呼吸機(jī)逐漸能夠自主呼吸和進(jìn)食。術(shù)后10 d出ICU轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。在行左肩關(guān)節(jié)截肢同時(shí)，將右大腿、左足進(jìn)行清創(chuàng)、采用國(guó)產(chǎn)VSD引流。此例患者在病房左肩部共更換6次黑色敷料，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好、肩關(guān)節(jié)盂完全被肉芽組織覆蓋，創(chuàng)面由35 cm×25 cm縮小至25 cm×20 cm具備植皮條件。再次手術(shù)取大腿中厚皮片植皮，術(shù)后皮片成活好，有點(diǎn)狀皮片壞死經(jīng)換藥后愈合。右大腿經(jīng)VSD引流換藥后行皮片移植術(shù)，術(shù)后皮片成活創(chuàng)面愈合好。左足創(chuàng)面經(jīng)換藥新鮮后，行左側(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活。4個(gè)月后經(jīng)行皮瓣修薄后，患者左足外形功能良好。供皮區(qū)一期愈合。

2例患者均在手術(shù)室擴(kuò)創(chuàng)后采用VAC負(fù)壓引流，治療自清創(chuàng)采用VAC輔料負(fù)壓治療到植皮成活時(shí)間在4～5周。在負(fù)壓引流治療開(kāi)始后應(yīng)用3～5 d抗菌藥物后未再使用。更換輔料過(guò)程中不使用抗菌藥物。因小兒更換輔料不配合則采用冬眠合劑鎮(zhèn)靜后進(jìn)行更換，由于家庭經(jīng)濟(jì)原因，采取6 d更換1次輔料，但創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)仍然良好、無(wú)膿性分泌物。成年患者因有關(guān)節(jié)外露5 d更換1次輔料。治療中VAC負(fù)壓調(diào)整在75～125 mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引1～2 d后，改為間歇負(fù)壓吸引，即每間隔2 min吸引5 min的模式。封閉輔料的貼膜在皮膚上未見(jiàn)水泡及過(guò)敏反應(yīng)，負(fù)壓引流管無(wú)堵塞。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)惡性致病菌生長(zhǎng)。術(shù)后植皮一期成活，未發(fā)生感染。本組2例患者均在植皮成活后出院。小兒在植皮成活后能夠自行坐立，營(yíng)養(yǎng)狀況迅速得到改善。成年患者在左肩部植皮成活4個(gè)月后佩戴美容性假肢，左肩部植皮區(qū)無(wú)破潰。

VAC負(fù)壓輔助治療系統(tǒng)2000年即在國(guó)外廣泛應(yīng)用，主要以治療糖尿病足壞死為主。隨著應(yīng)用研究的不斷深入，逐漸將VAC技術(shù)應(yīng)用到四肢創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后骨外露、鋼板外露等創(chuàng)面并取得了良好的效果。VAC輔助愈合治療系統(tǒng)具有獨(dú)特的生物活性泡沫輔料、穩(wěn)定的負(fù)壓儀器、密閉效果好的引流管道和無(wú)過(guò)敏的防水透明貼膜，尤其是能夠保持持續(xù)恒定的壓力和根據(jù)不同創(chuàng)面調(diào)節(jié)負(fù)壓以及在持續(xù)壓力后更改為間歇治療的模式，對(duì)創(chuàng)面壞死組織的引流、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)有著積極的作用。其獨(dú)到的引流管設(shè)置和泡沫輔料的親水性，是保證創(chuàng)面快速有效愈合的基礎(chǔ)。

筆者所在科將VAC技術(shù)應(yīng)用在創(chuàng)傷導(dǎo)致的巨大、壞死、感染的創(chuàng)面獲得了良好的效果。因其輔料為特大號(hào)，能夠達(dá)到完全覆蓋創(chuàng)面的目的，同時(shí)因更換輔料次數(shù)少能夠減輕患者對(duì)創(chuàng)面換藥產(chǎn)生的嚴(yán)重懼怕心理。更主要的是應(yīng)用VAC治療后，壞死組織引流徹底、創(chuàng)面繼發(fā)感染輕、創(chuàng)面明顯縮小、肉芽生長(zhǎng)迅速、有效的減少了抗菌藥物的使用，使巨大的感染壞死創(chuàng)面在較短時(shí)間內(nèi)可以接受皮片移植。