孫紅英，常勤征，米 文，曾 燕，孫曉黎，陳會(huì)軍，趙 潔

膽總管結(jié)石（CDS）是臨床常見病之一，并且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高。老年人由于常常合并多種疾病，傳統(tǒng)的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)應(yīng)用的日趨廣泛，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）為內(nèi)鏡治療老年CDS也奠定了技術(shù)基礎(chǔ)，至今已成為能取得和手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，也成為了一種治療老年CDS的首選方法，特別適用于老年不能耐受外科手術(shù)的患者，具有刨傷小，痛苦少，無需外科手術(shù)開腹，術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者中尤為明顯[1]。2009￣01—2011￣10筆者所在科共收治老年膽總管結(jié)石患者46例，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例。男29例，女17例；年齡71～96歲，平均77.5歲。合并梗阻性化膿性膽管炎3例，膽囊炎4例，胰腺炎6例；膽囊切除術(shù)后4例；伴有冠心病4例，糖尿病9例，腦梗塞3例，胰腺癌2例，慢性支氣管炎肺氣腫5例，同時(shí)合并以上疾病的6例?；颊呔心懣偣芙Y(jié)石或膽總管明顯擴(kuò)張，皮膚鞏膜不同程度黃染。

1.2 方法 十二指腸乳頭插管采用Olympus切開刀和斑馬導(dǎo)絲，透視下明確導(dǎo)絲已進(jìn)入膽管時(shí)注入造影劑，確定結(jié)石大小、數(shù)量、位置，再將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)切開刀插入膽總管，調(diào)整切開刀位置，使用混合電流進(jìn)行電切。切開的范圍根據(jù)膽總管在十二指腸壁的投影、乳頭與憩室的關(guān)系及結(jié)石大小決定。對(duì)直徑<1.0 cm的結(jié)石，應(yīng)用氣囊導(dǎo)管取石即可；直徑1.0～1.5 cm的結(jié)石，采用網(wǎng)籃取石后氣囊清理膽道；直徑1.51～2.0 cm的結(jié)石，采用碎石網(wǎng)籃取石；直徑>2.5 cm估計(jì)碎石網(wǎng)籃不能套取者則放置鼻膽管或塑料支架，對(duì)一次取凈結(jié)石有困難者放置鼻膽管引流管后擇期取石。

1.3 結(jié)果 本組46例ERCP全部成功，其中4例插管困難者中2例采用針狀切開刀開窗后成功插管。另2例因乳頭旁巨大憩室致乳頭內(nèi)翻，采用鏡下注射生理鹽水使乳頭外翻后插管成功。所有患者均顯示有膽總管結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石20例，2枚結(jié)石12例，3枚以上者7例，膽泥樣結(jié)石7例。直接網(wǎng)籃取出結(jié)石35例，碎石后取出8例，3例部分結(jié)石放置鼻膽管引流管后二次取出。有4例切開時(shí)有少量滲血，冰鹽水+去甲腎上腺素噴灑后出血停止。2例輕度胰腺炎，經(jīng)治療后痊愈。2例出現(xiàn)腹痛，并予對(duì)癥處理，1周后順利出院，本組無一例穿孔及重度胰腺炎發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前干預(yù)

2.1.1 心理護(hù)理 老年手術(shù)患者的心理反應(yīng)極其復(fù)雜，焦慮和抑郁是最常見的心理障礙。一方面由于EST手術(shù)取石是一項(xiàng)新開展的手術(shù)，老年患者及家屬對(duì)EST手術(shù)缺乏了解，對(duì)手術(shù)存在恐懼的心理；另一方面，由于老年患者器官功能及應(yīng)激狀態(tài)隨著年齡的增長而出現(xiàn)進(jìn)行性退變[2]。因此，老年患者手術(shù)前常常出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理，常導(dǎo)致失眠、血壓升高等情況，這直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后[3]。針對(duì)老年手術(shù)患者，護(hù)士要以熱情、耐心、和藹可親的態(tài)度關(guān)心和尊重老年患者，加強(qiáng)與老年患者及家屬的溝通與交流。應(yīng)根據(jù)老年患者的不同文化程度主動(dòng)講解疾病知識(shí)的健康宣教、腔鏡手術(shù)的基本知識(shí)、與剖腹手術(shù)的區(qū)別及術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，以消除老年患者的思想顧慮，以良好的情緒配合治療。術(shù)前積極與患者加強(qiáng)溝通，建立信任感，鼓勵(lì)患者配合，且要和家屬詳細(xì)溝通，向患者解釋檢查的目的、方法和注意事項(xiàng)，消除其顧慮以取得合作。并告知老年患者行ERCP術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后情況，詳細(xì)向患者介紹檢查或手術(shù)的必要性、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，通過圖片以及實(shí)例介紹檢查的過程，取得患者及家屬同意后，簽定手術(shù)同意書，壁免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因術(shù)中需用碘油造影，故在術(shù)前患者必須做碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及心電圖，B超、X線等，完善各種檢查，術(shù)前禁食、禁水6 h，上午檢查禁早餐，下午檢查禁午餐。如有活動(dòng)性假牙，囑患者檢查前取出，以免檢查中誤吸或誤咽，并取下身上戴的金屬物品。術(shù)前檢查十二指腸鏡及各附件完好，檢查網(wǎng)籃是否收放自如，取石籃伸出后形狀有無變形，網(wǎng)籃的鋼絲有無起毛、高頻電發(fā)生器是否正常。

2.1.3 術(shù)前用藥 常規(guī)口服祛泡劑，咽部麻醉。造影劑如泛影葡胺、歐乃派克等，稀釋一定的比例后備用，術(shù)前15 min給予哌替啶25～75 mg、鹽酸山茛菪堿10 mg肌肉注射或靜脈注射。老年患者可酌情減量，盡量不用地西泮，防止呼吸抑制。術(shù)前建立靜脈通道，必要時(shí)可從靜脈追加藥量。同時(shí)因?yàn)槭抢夏昊颊咝g(shù)前準(zhǔn)備急救藥品、心電監(jiān)護(hù)、氧氣等。

2.2 術(shù)中配合 協(xié)助患者擺放合適的體位，給予患者低流量濃度吸氧，心電監(jiān)護(hù)患者心率及血氧飽和度等。如術(shù)中患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，及時(shí)判斷原因，是腸道沖氣太多還是低氧血癥或是并發(fā)癥等，及時(shí)配合醫(yī)師處理。配合術(shù)者插入造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲，緩慢推注造影劑，力量不宜太大，插管不宜太深，注藥速度不宜太快，否則易將結(jié)石推入肝內(nèi)膽管內(nèi)，造成取石的困難，乳頭切開后，網(wǎng)籃插入膽管，并向結(jié)石上方前進(jìn)，張開，在X線透視下顯影，輕微抖動(dòng)網(wǎng)籃將石頭收緊拉出，網(wǎng)籃再次張開，結(jié)石被釋放到十二指腸，排出體外。如此反復(fù)，直到取出全部結(jié)石，必要時(shí)放置鼻膽管或支架協(xié)助引流。對(duì)于網(wǎng)籃取石時(shí)撐開或回縮網(wǎng)籃動(dòng)作要緩慢，切忌急開急收，以免損傷膽管內(nèi)壁而致使網(wǎng)住的結(jié)石滑出。同時(shí)，手術(shù)過程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作．防止逆行性膽道感染。手術(shù)助手一定要熟悉手術(shù)的步驟，根據(jù)手術(shù)的步驟及時(shí)傳遞給手術(shù)醫(yī)師手術(shù)中所用器械。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 安全護(hù)理 老年患者生活自理能力差，行動(dòng)遲緩，步態(tài)不穩(wěn)，生活上應(yīng)多加照顧和幫助，尤其對(duì)伴有心、腦血管疾病的患者，要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)加看護(hù)，在下床、如廁、洗漱、飲食等活動(dòng)時(shí)一定要有人陪護(hù)，防止摔傷、墜床等意外情況的發(fā)生。術(shù)后患者要保持大便通暢，避免用力排便，伴有糖尿病的老年患者應(yīng)做好足部及皮膚護(hù)理，及時(shí)評(píng)估足部皮膚情況，防止皮膚潰瘍及感染的發(fā)生。

2.3.2 飲食護(hù)理 因術(shù)中行膽總管結(jié)石取出術(shù)，相比一般ERCP患者禁食時(shí)間要延長。如放鼻膽管或者支架等，需拔管后方能進(jìn)食。2例術(shù)后淀粉酶檢驗(yàn)值均偏高患者，除監(jiān)督患者不能進(jìn)食，告知家屬做好患者勸導(dǎo)工作，必須等到淀粉酶結(jié)果正常才能進(jìn)食，先少量清流質(zhì)、流質(zhì)，并逐步過度到半流質(zhì)和低脂軟食，防止胰腺炎發(fā)生。

2.3.3 發(fā)熱護(hù)理 發(fā)熱主要是由于膽道插管取石等損傷膽道黏膜，膽道內(nèi)注入過量造影劑使膽道壓力增高，膽汁引流不暢等膽道感染引起，或急慢性胰腺炎所致。2例患者術(shù)后體溫維持在37～38℃，未超過38．5℃，應(yīng)以物理降溫為主，用冰袋外敷頭部，腋窩及腹股溝處，注意冷敷時(shí)，冰袋外加1層毛巾，以防局部皮膚凍傷。如出現(xiàn)體溫>38．5℃高熱時(shí)，考慮到患者年齡較大，不提倡藥物降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予化學(xué)降溫，必要需使用抗生素3 d。

2.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.4.1 腹痛的護(hù)理 疼痛是老年手術(shù)患者術(shù)后常見的臨床癥狀。術(shù)后疼痛除手術(shù)切口對(duì)神經(jīng)末梢的機(jī)械性損傷引起的傷害性感受外，周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變也是引起術(shù)后疼痛的主要原因[4]。3例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)了明顯的腹痛，經(jīng)及時(shí)處理后逐步減弱。術(shù)后腹痛主要與ERCP對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和并發(fā)急性胰腺炎有關(guān)。術(shù)后腹痛癥狀明顯，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給予山莨菪堿、鹽酸哌替啶等解痙鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)觀察腹痛的部位，程度有無加重，有無向背部放射，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無急性胰腺炎或消化道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4.2 急性胰腺炎的護(hù)理 急性胰腺炎是ERCP后常見的并發(fā)癥，胰膽管異常患者更易發(fā)生，與術(shù)中胰管反復(fù)顯影，或胰管造影時(shí)注入過多造影劑有關(guān)。其發(fā)病因素包括內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)、ERCP術(shù)后相關(guān)的感染、胰管過于充盈、反復(fù)胰管注射、乳頭機(jī)械性損傷、造影劑藥物等有關(guān)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無惡心嘔吐、腹痛腹脹、發(fā)熱及腸鳴音減弱等癥狀，注意觀察血象的變化。如患者出現(xiàn)體溫升高，上腹部劇痛，疼痛持續(xù)加重，惡心嘔吐并伴有血淀粉酶升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，護(hù)士要重視，立即按照急性胰腺炎處理。除給予對(duì)癥處理外，應(yīng)密切動(dòng)態(tài)觀察，遵醫(yī)囑早期使用抑酶藥物，必要時(shí)給予生長抑素，使用輸液泵維持藥物有效濃度，抑制急性胰腺炎發(fā)生。

2.3.5 出院指導(dǎo) 勿劇烈運(yùn)動(dòng)，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保持有規(guī)律的生活，并要求適當(dāng)增加體育鍛煉；合理膳食，可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的飲食，要忌油膩、辛辣食物，要少量多餐。并囑其按期門診復(fù)診，定期復(fù)查肝功能等。如患者有放置支架，應(yīng)定期復(fù)查支架在位情況。

3 體 會(huì)

膽總管結(jié)石在我國是常見病，在老年人中更多見。對(duì)于年老體弱的膽總管結(jié)石患者，傳統(tǒng)的治療方法包括內(nèi)科非手術(shù)治療和外科手術(shù)治療[5]。內(nèi)科非手術(shù)治療因抗生素等藥物難以進(jìn)入膽道，且無法排除膽道梗阻，故效果欠佳，而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，病死率高，有報(bào)道稱達(dá)25%～50%。治療性ERCP在解除膽道梗阻引流減壓方面具有迅速、有效微創(chuàng)等特點(diǎn)[6]，具備開腹手術(shù)不可代替的優(yōu)勢。有文獻(xiàn)報(bào)道超高齡如90歲以上患者行ERCP，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3%，病死率為1.6%，已成為高齡患者的首選治療方式[7，8]。就ERCP操作技術(shù)而言，老年患者與其他患者沒有區(qū)別，但由于年齡大，基礎(chǔ)疾病多，所以在行內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石，不僅要求操作醫(yī)師的技術(shù)，更需要護(hù)士的精心護(hù)理，良好的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障，在圍手術(shù)期護(hù)士要注意做好老年患者術(shù)前心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的手術(shù)配合、術(shù)后的呼吸道護(hù)理、老年慢性病護(hù)理和術(shù)后疼痛護(hù)理及出院指導(dǎo)。在ERCP手術(shù)中通過積極的護(hù)理，可以提高ERCP的成功率。

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