林家峰，陳劍秋，王寶東，葉 犇，李根紅

鼻腔深部出血是指前鼻鏡不能發(fā)現(xiàn)出血部位的出血，亦稱隱蔽性鼻出血或難治性鼻出血。對(duì)于鼻腔深部的出血，由于出血部位隱蔽，即使采用前后鼻孔填塞，也常常難以有效地止血，有些患者需采用動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞進(jìn)行止血，處理較為棘手。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，鼻腔深部的出血的診斷和治療水平有了很大提高，使相當(dāng)一部分患者避免了前后鼻孔填塞或動(dòng)脈結(jié)扎，減輕了患者的痛苦。2009￣01—2012￣10筆者在鼻內(nèi)鏡下診治鼻腔深部出血83例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 83例中，男52例，女31例；年齡18～81歲，平均53.6歲。其中伴有高血壓36例，糖尿病9例，冠心病23例。于外院行1次鼻腔填塞38例，2次12例，3次以上8例，首診我科25例。在出血狀態(tài)下行鼻內(nèi)鏡檢查52例，在出血間歇期行鼻內(nèi)鏡檢查31例。所有患者均排除鼻腔占位性病變，無外傷史，血常規(guī)、凝血功能正常，肝腎功能正常。出血部位：嗅裂區(qū)33例，其中中鼻甲對(duì)應(yīng)的鼻中隔部32例，中鼻甲后下方內(nèi)側(cè)緣與蝶骨附著的隱窩處1例；中鼻道26例，其中中鼻甲對(duì)應(yīng)的鼻腔外側(cè)壁24例，中鼻甲外側(cè)緣與蝶骨附著處的隱窩處2例；下鼻道后穹隆14例；一側(cè)咽隱窩1例；9例未發(fā)現(xiàn)具體出血點(diǎn)，但明確出血部位，其中下鼻道4例，中鼻道2例，嗅裂區(qū)3例。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，先以腎上腺素丁卡因棉片行出血側(cè)鼻腔黏膜收斂麻醉。麻醉10～15 min后，使用00或300鼻內(nèi)鏡，配合吸引器，邊抽棉片邊由前向后依次檢查整個(gè)鼻腔。如果中下鼻道或嗅裂較狹窄，內(nèi)鏡通過困難，可將中下鼻甲移位以使中下鼻道或嗅裂有足夠的空間納入鼻內(nèi)鏡。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷黏膜繼發(fā)出血。如為出血靜止期，則注意觀察有無黏膜突起，如有釘狀黏膜突起，可以吸引器輕觸，如誘發(fā)波動(dòng)性出血，則可明確為出血點(diǎn)。出血兇猛或出血部位隱蔽，鼻內(nèi)鏡下難以明確具體出血點(diǎn)，可根據(jù)血流方向明確出血部位。如在出血靜止期，鼻內(nèi)鏡下沒有發(fā)現(xiàn)可疑出血點(diǎn)，可暫不處理，待再次出血時(shí)行鼻內(nèi)鏡檢查找出血點(diǎn)。明確出血點(diǎn)后，以雙極射頻或雙極電凝鑷電凝止血至黏膜變白結(jié)痂，待出血停止后停止燒灼，不行任何填塞。如出血兇猛，難以明確出血點(diǎn)，不能電凝止血，以膨脹海綿或油沙條針對(duì)出血部位進(jìn)行填塞止血，48～72 h抽出填塞物。術(shù)后給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。伴有高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病的患者給予相應(yīng)的內(nèi)科治療。

2 結(jié) 果

83例中，雙極射頻止血52例，雙極電凝鑷止血22例；膨脹海綿填塞6例，油沙條填塞3例。隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥。對(duì)于李氏區(qū)的出血，前鼻鏡下多可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，行鼻腔填塞或燒灼可有效止血，處理較容易。對(duì)于鼻腔深部的出血，由于出血部位隱蔽，前鼻鏡下難以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，以往處理的方式多數(shù)是先盲目的行前后鼻孔填塞，如果經(jīng)反復(fù)填塞仍不能有效止血，則行動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞。以上處理給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦大，且由于鼻腔復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和黏膜血管側(cè)支循環(huán)較多，止血有時(shí)也不理想，還可能引起缺氧、心肌梗死、腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，鼻腔深部出血的常見部位是鼻咽部Woodruff靜脈叢。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用,通過對(duì)鼻出血進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下止血治療，發(fā)現(xiàn)這種觀點(diǎn)并非正確。謝宏武等[1]報(bào)道53例和樓正才等[2]報(bào)道的63例中，均未發(fā)現(xiàn)鼻咽Woodruff靜脈叢出血。周立輝等[3]報(bào)道的92例中也只有2例出血部位是在鼻咽Woodruff靜脈叢。本組83例中，出血的主要部位依次是在嗅裂區(qū)、中鼻道和下鼻道后穹隆，無一例在鼻咽Woodruff靜脈叢，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此鼻腔深部出血的主要部位在鼻咽Woodruff靜脈叢的傳統(tǒng)觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)改變，因此在鼻內(nèi)鏡下找出血點(diǎn)的時(shí)候就應(yīng)該在以上易出血區(qū)重點(diǎn)查找。筆者的體會(huì)是先檢查嗅裂區(qū)，因?yàn)樵搮^(qū)較易暴露，又是深部出血最常見的部位；其次是檢查中鼻道，必要時(shí)可將中鼻甲內(nèi)移或外移以拓寬空間納入鼻內(nèi)鏡；如中鼻道和嗅裂區(qū)均未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，再檢查下鼻道，因?yàn)橄卤羌着c鼻腔外側(cè)壁之間較狹窄，鼻內(nèi)鏡較難通過，如果強(qiáng)行通過難免損傷鼻腔黏膜，造成繼發(fā)性出血，影響檢查，應(yīng)先將下鼻甲向內(nèi)上骨折移位，已便更好的觀察下鼻道。

止血的關(guān)鍵是能否準(zhǔn)確的找到出血的部位。因有些患者在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查之前已行過鼻腔填塞，鼻腔填塞或鼻內(nèi)鏡進(jìn)出鼻腔可造成黏膜損傷，造成繼發(fā)性出血。鼻腔黏膜損傷造成的繼發(fā)性出血，多為滲血，原發(fā)出血部位的出血在出血期則多為波動(dòng)性出血，在靜止期常呈黏膜乳頭狀或釘狀的隆起，以吸引器或槍狀鑷輕觸可誘發(fā)波動(dòng)性出血。

明確責(zé)任出血點(diǎn)后，及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)及出血部位進(jìn)行止血。筆者根據(jù)出血的部位和出血時(shí)的情況采取了不同的止血措施。對(duì)于嗅裂區(qū)或中鼻道前上方的出血點(diǎn)，以雙極電凝鑷止血。雙極電凝鑷止血的特點(diǎn)是止血速度快，效果好，但是在鼻腔深部狹窄區(qū)域不容易操作。對(duì)于中鼻道后下方、下鼻道后穹隆部位的出血，則以雙極射頻針止血。因雙極射頻針較細(xì)，且前端有一定彎度，容易到達(dá)鼻腔深部較狹窄的部位，對(duì)不同器械同時(shí)操作影響小。如出血較兇猛，無法進(jìn)行燒灼止血，則以油沙條或膨脹海綿對(duì)出血部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位填塞。

經(jīng)過本組83例鼻出血治療，筆者的體會(huì)是如果醫(yī)師提高了對(duì)常見鼻腔深部出血部位和出血點(diǎn)的認(rèn)知能力，掌握了鼻內(nèi)鏡的操作和各種止血技巧，檢查時(shí)認(rèn)真細(xì)致，鼻腔深部的出血部位一般可以發(fā)現(xiàn)并給予有效處理，痛苦大、創(chuàng)傷大的前后鼻孔填塞及動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞多可避免。

[1]謝宏武，包小慶，陳玉贊，等.隱蔽部位鼻出血的再認(rèn)識(shí)和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，40（5）：305-306.

[2]樓正才，羅利民，陳家海，等.隱蔽部位動(dòng)脈型鼻出血的識(shí)別和處理[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（9）：701-702.

[3]周立輝，葛前進(jìn)，張 鵬.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療92例難治性鼻出血療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（3）：217-219.