陳友干,孫 健,李 光,張鄧新,向從明,鄧圓圓,丁錫奇

(蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院,1.泌尿外科;2.麻醉科,江蘇無(wú)錫,214062)

成人血尿發(fā)生率為2.5%～21.1%[1],血尿可分為鏡下血尿和肉眼血尿,其中5%的鏡下血尿和20%～40%的肉眼血尿患者最終會(huì)被發(fā)現(xiàn)有尿路惡性病變[2]。傳統(tǒng)膀胱鏡檢查主要采用液體為介質(zhì),但臨床中遇到嚴(yán)重血尿時(shí),液體介質(zhì)紅染,操作視野常顯示不清,甚至無(wú)法完成檢查。以氣體如二氧化碳(CO2)為介質(zhì)充盈膀胱后行膀胱鏡檢查臨床應(yīng)用不多,國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面較大樣本的臨床研究,國(guó)外亦較少報(bào)道?；诖?2011年7月—2012年11月,作者嘗試以CO2為介質(zhì)對(duì)215例成人血尿患者進(jìn)行膀胱鏡檢查(即CO2氣膀胱鏡技術(shù)),來(lái)探討其臨床應(yīng)用價(jià)值,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

入選患者共215例。男141例,女74例,年齡18～87歲,平均56.5歲。肉眼血尿180例,鏡下血尿35例。肉眼血尿患者多表現(xiàn)為間歇性血尿,發(fā)作次數(shù)、時(shí)間不等,最少出現(xiàn)1次,最長(zhǎng)血尿病程2年,伴有膀胱刺激癥狀83例,伴有尿痛52例,少數(shù)伴有血塊。鏡下血尿患者均行尿紅細(xì)胞位相檢查排除內(nèi)科性出血。

入選標(biāo)準(zhǔn):①行中段尿常規(guī)檢查,且至少有2次每高倍顯微鏡視野下紅細(xì)胞數(shù)超過(guò)3個(gè);②B超、靜脈腎盂造影(IVP)及CT等檢查尚不能明確出血原因的血尿患者,或經(jīng)過(guò)上述檢查疑為膀胱腫瘤、前列腺增生、膀胱結(jié)石等膀胱內(nèi)病變者。排除標(biāo)準(zhǔn):①尿道狹窄或膀胱容量小于50 mL者;②急性炎癥期患者;③全身出血性疾病及有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者;④孕婦及月經(jīng)期婦女;⑤骨關(guān)節(jié)病變或畸形影響操作者;⑥通過(guò)詳細(xì)的病史、查體及腎內(nèi)科檢查考慮為腎小球源性血尿者;⑦就診前曾服用會(huì)引起血尿的特殊藥物或食物者。

手術(shù)前后行動(dòng)脈血?dú)夥治鲆宰鲗?duì)比。術(shù)前囑患者排空膀胱,采用局麻或靜脈麻醉,患者取截石位,經(jīng)尿道插放鏡鞘,取出閉孔器,首先徹底放出膀胱內(nèi)的殘余尿液,然后接氣腹機(jī),CO2氣膀胱壓力維持在10～15 mmHg,待膀胱逐漸充盈、膀胱內(nèi)黏膜皺褶消失并保持穩(wěn)定后,按順時(shí)針觀察膀胱壁1周,再觀察膀胱三角區(qū)、兩側(cè)輸尿管開(kāi)口及噴尿情況,最后觀察膀胱頸部、前列腺部尿道、隆起之精阜及尿道有無(wú)異常,如發(fā)現(xiàn)病變,看清楚病變組織的形態(tài)、位置、大小、出血情況及活動(dòng)度等,必要時(shí)活檢鉗取多處病變組織送病理檢查。術(shù)畢排空膀胱腔內(nèi)的CO2氣體,取出鏡體。

2 結(jié) 果

本組所有患者均順利完成檢查或活檢,手術(shù)時(shí)間13～24min,平均(20±8.3)min,術(shù)中無(wú)1例因出血而導(dǎo)致觀察困難甚至操作中斷。本組中有5例因出血嚴(yán)重,但適當(dāng)增加氣膀胱內(nèi)壓力至18 mmHg后仍可繼續(xù)完成氣膀胱鏡檢查及活檢操作。本組患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)明顯氣體栓塞、高碳酸血癥等CO2相關(guān)并發(fā)癥,操作前后動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)比均無(wú)明顯改變?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)佳,自主排尿良好。

本組215例成人血尿患者經(jīng)CO2氣膀胱鏡檢查或活檢最終診斷為膀胱炎73例,膀胱癌46例,前列腺增生癥27例,膀胱結(jié)石9例,上尿路出血17例,尿道炎10例,其中33例未見(jiàn)異常改變。

3 討 論

血尿患者在泌尿外科很常見(jiàn),有鏡下和肉眼血尿之分。血尿的病因復(fù)雜繁多,國(guó)內(nèi)經(jīng)膀胱鏡對(duì)血尿病因的研究報(bào)告顯示,慢性膀胱炎、膀胱腫瘤、腺性膀胱炎是血尿的三大主要病因[3],75%以上腫瘤患者以間歇性肉眼血尿?yàn)榈谝话Y狀[4]。Jitesh VP等[5]認(rèn)為在成人中血尿的常見(jiàn)原因是泌尿系感染、泌尿系腫瘤和結(jié)石,而在兒童最常見(jiàn)的原因是腎小球腎炎、泌尿系感染和先天畸形。本組215例成人血尿患者中最常見(jiàn)的膀胱炎、膀胱癌和前列腺增生,與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

目前血尿的診斷手段很多,一些無(wú)創(chuàng)檢查如B超、CT及MRI已在臨床廣泛應(yīng)用,而尿道膀胱鏡雖為有創(chuàng)檢查,但其仍然是某些泌尿外科疾病尤其是外科源性血尿的重要診斷和治療手段。尿道膀胱鏡檢查不僅對(duì)下尿路疾病的診治有重要作用,而且可以通過(guò)輸尿管插管進(jìn)行腎盂輸尿管逆行造影,對(duì)上尿路疾病的診斷也具有很大的幫助[6]。對(duì)血尿患者行膀胱鏡檢查,不僅可以觀察膀胱內(nèi)的病灶,如菜花狀的移行細(xì)胞癌,或者紅斑狀突起的原位細(xì)胞癌,其他如結(jié)石、慢性炎癥等,而且還可以觀察到有無(wú)輸尿管口噴血、前列腺大小及其有無(wú)易碎之血管[7]。

臨床上多采用液體為介質(zhì)(生理鹽水、滅菌水等)使膀胱充盈行尿道膀胱鏡檢查,而良好的操作視野是提高膀胱鏡檢查準(zhǔn)確率和成功率的關(guān)鍵。而對(duì)于血尿患者當(dāng)出血較為嚴(yán)重時(shí)會(huì)將液體介質(zhì)紅染,影響操作視野,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加患者痛苦甚至致使手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行,從而影響對(duì)疾病的診治。因此,為解決這一問(wèn)題,作者設(shè)想是否可以將液體介質(zhì)改換成其它非液體介質(zhì)(如氣體CO2)從而避免介質(zhì)紅染的問(wèn)題,增加操作視野的清晰度,進(jìn)而提高血尿患者疾病的診斷準(zhǔn)確性、縮短手術(shù)時(shí)間、盡可能減輕患者的痛苦。我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)以氣體CO2為介質(zhì)行膀胱鏡檢查臨床應(yīng)用甚少,目前國(guó)內(nèi)尚缺乏這方面較大樣本的臨床研究或報(bào)道,國(guó)外亦較少報(bào)道,基于此,作者以血尿患者為研究對(duì)象,應(yīng)用CO2氣膀胱鏡技術(shù),來(lái)探討其在臨床的應(yīng)用價(jià)值。

國(guó)外這方面的研究報(bào)道亦不多且樣本不大,但應(yīng)用較早,1983年Matthews P等[8]以CO2氣體為介質(zhì)對(duì)120例患者行膀胱鏡檢查,并與液體介質(zhì)做比較,研究發(fā)現(xiàn)一般情況下CO2氣膀胱鏡同樣具有清晰視野,尤其是在一些復(fù)雜情況下如出血時(shí),CO2氣膀胱鏡則顯示出了其明顯的優(yōu)越性,且CO2可不被機(jī)體吸收。類(lèi)似的研究來(lái)自于Matthews PN等[9],Matthews PN等對(duì)65例患者行CO2氣膀胱纖維軟鏡檢查,與常規(guī)膀胱鏡相比,無(wú)1例腫物漏診,尤其適用于膀胱頸前壁病變、膀胱憩室等的診斷。近年來(lái),CO2氣膀胱應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)正受到泌尿外科醫(yī)師的日益重視。Ko YH等[10]通過(guò)建立 12 mmHg CO2氣膀胱,然后在氣膀胱內(nèi)置入5 mm單通道鏡鞘,成功的取出了位于膀胱內(nèi)的長(zhǎng)達(dá)149cm的異物,并認(rèn)為該術(shù)式可行、微創(chuàng)且可避免尿道的損傷。Mak SK等[11]報(bào)道了在腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除時(shí)采用CO2氣膀胱下袖狀切除輸尿管膀胱壁段并縫合封閉輸尿管口,其認(rèn)為CO2氣膀胱具有視野清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)215例成人血尿患者行CO2氣膀胱鏡檢查,均獲成功。至于CO2壓力大小,作者經(jīng)驗(yàn)是控制在10～15 mmHg較合適。手術(shù)時(shí)間控制在13～24 min,本組無(wú)1例患者因出血而導(dǎo)致觀察困難甚至操作中斷,其中5例因出血嚴(yán)重,但當(dāng)CO2壓力增至18 mmHg后氣膀胱鏡檢查或活檢操作仍可繼續(xù)完成,體現(xiàn)出了CO2氣膀胱鏡的優(yōu)勢(shì)所在,無(wú)介質(zhì)紅染的問(wèn)題,且取病理活檢時(shí),腫塊出血亦不影響視野,操作可順利完成,縮短了操作時(shí)間從而減輕了患者的痛苦。有研究發(fā)現(xiàn)膀胱原發(fā)腫瘤好發(fā)于三角區(qū)及輸尿管開(kāi)口周?chē)?而腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)常發(fā)生于膀胱頂部及后壁,可能由于電切腫瘤時(shí)瘤細(xì)胞隨液體介質(zhì)漂浮到膀胱頂壁及后壁種植引起[12],因此將液體介質(zhì)改為氣體后可能會(huì)降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率,但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。盡管CO2氣膀胱鏡在血尿患者的診斷中體現(xiàn)了一定優(yōu)勢(shì),但我們發(fā)現(xiàn)部分較小的膀胱腫瘤在CO2壓力下會(huì)出現(xiàn)“貼壁”現(xiàn)象,稍不仔細(xì)觀察可能會(huì)漏診,因此在操作時(shí)需認(rèn)真仔細(xì)觀察,避免漏診發(fā)生。本組中CO2是否會(huì)對(duì)膀胱腫瘤產(chǎn)生影響,尚不明確,仍需進(jìn)一步研究。

總之,CO2氣膀胱鏡是一項(xiàng)安全、可靠,操作簡(jiǎn)便、視野清晰的技術(shù),對(duì)成人血尿患者尤其是嚴(yán)重血尿者的臨床診治有一定優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。

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