樊傳好，孫桂明

(1.皖南醫(yī)學院研究生部，安徽 蕪湖 241002；2.淮南市新康醫(yī)院泌尿外科)

嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞。開放手術(shù)一直是標準的治療方法，通過切除病變的腎上腺組織達到治愈的目的。首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是在1992年由Gagner等描述，此后隨著手術(shù)技術(shù)不斷進步，目前已成為治療腎上腺疾病的金標準[1-3]。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了從經(jīng)腹膜途徑、經(jīng)腹膜后途徑，再到單孔腹腔鏡技術(shù)，機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)等多個階段[4-6]。Brunt等[7]在1993年報道了首例后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)，最初僅適用于小的良性病變，目前已應(yīng)用到腫瘤直徑>6 cm，甚至惡性腫瘤的病例[8]。經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)安全，腹膜刺激小，分離腎上腺更直接，腹腔臟器損傷的危險性小，不受既往腹腔內(nèi)手術(shù)及感染等病史的限制，這項技術(shù)得到迅速普及。雖然它對技術(shù)要求更加嚴格和術(shù)者需有良好的解剖知識，在一些學術(shù)中心，它已成為治療腎上腺腫瘤的首選術(shù)式。后腹腔鏡手術(shù)同樣適用于家族性PGEO的治療，尤其是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、騛型(MEN Ⅱa)的病例。

本文主要對后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)方法和使用該手術(shù)治療PHEO的相關(guān)結(jié)果做一綜述。

1 手術(shù)方法

后腹腔鏡手術(shù)患者體位有兩種基本方式，俯臥位和側(cè)臥位，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)自身偏好選擇體位，我國術(shù)者通常選用側(cè)臥位。在行PHEO手術(shù)時，推薦早期結(jié)扎腎上腺中央靜脈，以盡量減少因手術(shù)操作刺激引起的兒茶酚胺釋放入血引發(fā)的血壓波動[9-11]。而有些術(shù)者偏向解剖暴露腎上腺后再結(jié)扎腎上腺中央靜脈[12-13]。在手術(shù)操作過程中，重要的是避免直接操作腺體和腫瘤，鈍性游離腺體。

2 復(fù)雜病例治療方法研究

關(guān)于腹膜后途徑治療腎上腺PHEO的研究，目前主要是對一些復(fù)雜病例的治療方法進一步探討。

2.1 臨床系列研究 腹腔鏡手術(shù)本身已被證明是一種安全有效的方法，并且不增加PHEO患者心血管風險[14-16]。Tiberio等[14]研究報告經(jīng)腹腔鏡和開放兩種手術(shù)方式術(shù)中血流動力學的變化和并發(fā)癥比較無明顯區(qū)別。Nau等[15]對比經(jīng)腹腔鏡治療PHEO與其他腎上腺疾病的相關(guān)參數(shù)，僅發(fā)現(xiàn)PHEO患者需在術(shù)中增加使用降壓藥物維持血壓穩(wěn)定(P<0.01)。雖然美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist，ASA)提出PHEO患者有較高的心血管病風險，在該研究中也并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)增加了其他的心血管疾病風險或并發(fā)癥(P<0.01)。需要強調(diào)的是術(shù)前需要嚴格地控制血壓，才能達到良好的臨床結(jié)果。

Zhang等[12]報告了一組824例經(jīng)側(cè)路后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，其中62例為PHEO手術(shù)。有1例(1.6%)患者因腫瘤體積較大和粘連轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。所有手術(shù)平均手術(shù)時間45min。無嚴重出血或輸血病例。

2011年，Dickson等[17]報道了118例俯臥位背入路后腹腔鏡手術(shù)，有21例PHEO手術(shù)。根據(jù)治療時間和經(jīng)驗將病例分為2組，他們發(fā)現(xiàn)2組在平均手術(shù)時間、腫瘤大小以及體重指數(shù)(BMI)差異無顯著性，經(jīng)驗組在并發(fā)癥率和轉(zhuǎn)開放率略低于早期組，差異無顯著性。

Li等[13]報道了關(guān)于后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的回顧性研究，共131例，包括11腎上腺PHEO。作者分三個階段對比了后腹腔鏡和開放手術(shù)的數(shù)據(jù)。在第一階段，后腹腔鏡占37%，在第三階段腹腔鏡占83%。14例(10.7%)患者無并發(fā)癥發(fā)生，其中71.4%病例僅出現(xiàn)ClavienⅠ級并發(fā)癥。

Dickson等[18]報道了一組28例機器人輔助后腹腔鏡腎上腺切除的研究，其中包括8例PHEO和4例MEN Ⅱa患者。所有病例中僅3例出現(xiàn)并發(fā)癥，無1例轉(zhuǎn)開放，作者認為機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)能夠提高手術(shù)定位精度、減少手術(shù)損傷、優(yōu)化手術(shù)路徑及提高手術(shù)成功率，是后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)良好的補充。

2.2 對比研究 一項關(guān)于經(jīng)后腹腔鏡和開放手術(shù)治療腎上腺PHEO的非隨機回顧性對比研究[19]報告顯示兩者在平均失血量，平均住院天數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上差異有顯著性，后腹腔鏡手術(shù)是治療腎上腺PHEO一個值得推薦的選擇。郎斌等[20]的研究顯示后腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中高血壓發(fā)生例數(shù)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、術(shù)后住院時間等指標均優(yōu)于開放組，103例隨訪5～36個月，平均21.3月，均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。作者認為后腹腔鏡腎上腺PHEO手術(shù)手術(shù)時間短、出血量少、對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中對血壓的控制較好，具有與開放手術(shù)相似的療效，是治療腎上腺PHEO安全、有效的方法。

其他的研究比較了經(jīng)腹腔入路和腹膜后入路治療腎上腺疾病。Lee等[21]比較經(jīng)腹膜(TP)與經(jīng)后腹膜(PR)兩種方法治療腎上腺疾病的效果，經(jīng)后腹膜組在手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛指標優(yōu)于經(jīng)腹膜組，術(shù)中失血、腫瘤大小、BMI等指標差異無顯著性，認為經(jīng)后腹膜PR路徑是一種安全有效的治療方法，特別適用于較小的腎上腺腫瘤。Suzuki等[22]比較了經(jīng)前腹膜、側(cè)路后腹膜、背部后腹膜入路3種不同的手術(shù)方式，經(jīng)側(cè)臥位后腹腔鏡手術(shù)時間最短。3組術(shù)中失血差異無顯著性。作者推薦經(jīng)側(cè)路后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病，因為其手術(shù)創(chuàng)傷最小，而且更適合既往有上腹部手術(shù)的患者。

Li等[23]報道了一組99例PHEO患者經(jīng)腹膜和經(jīng)后腹膜方法治療的回顧性研究?；颊呔鶠閱蝹?cè)病變，經(jīng)腹腔組中有40例，腹膜后組59例。平均手術(shù)時間(117 min比84 min，P<0.05)，術(shù)中失血量(340 ml比200 ml，P<0.05)，住院天數(shù)(7.8 d比4.8 d，P<0.05)，腹膜組術(shù)后并發(fā)癥率更高。2組在圍手術(shù)期血壓波動、血壓控制水平上差異無顯著性，2組術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)。并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹膜途徑有差異有顯著性。

2.3 復(fù)雜情況 既往接受上腹部手術(shù)或放射治療并不影響后腹腔鏡手術(shù)的治療結(jié)果。Viterbo等[24]對比了既往有上腹部手術(shù)史和無上腹部手術(shù)史的2組接受后腹腔鏡腎臟和后腎上腺手術(shù)患者，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間差異有顯著性。后腹腔鏡手術(shù)可以避免腹腔臟器和血管相關(guān)并發(fā)癥[9，17，24-25]，可作為既往有腹部手術(shù)史的患者的首選治療方式。廖文峰等[26]一項新研究探討了二次腎區(qū)經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系疾病的可行性，其中2例為PHEO復(fù)發(fā)病例。2次手術(shù)間隔平均3.5年。結(jié)果手術(shù)均獲成功，手術(shù)平均時間131min;術(shù)中平均出血量156 ml。2例腹膜損傷，無腹腔內(nèi)臟器損傷。術(shù)后住院平均9 d。作者認為在熟練掌握后腹腔鏡技術(shù)的前提下，再次后腹腔鏡下腎區(qū)手術(shù)是可行的。

PHEO的肥胖患者也可優(yōu)先考慮后腹腔鏡手術(shù)治療。多方研究報告證實了這種方法的可行性和相對安全[17-27]。BMI越高，手術(shù)時間越長，由于能夠直接進入腎上腺區(qū)，一些學者認為肥胖可作為后腹腔鏡手術(shù)的指征，特別適合BMI>25 kg/m2的患者[17-27]。

腫瘤大小也是選擇手術(shù)方式考慮因素。由于受到操作空間的限制，后腹腔鏡手術(shù)通常應(yīng)用于大小<6cm的腎上腺腫瘤，對于腹腔鏡手術(shù)，腫瘤直徑大于6cm，會明顯增加手術(shù)時間[28]。目前隨著技術(shù)進步，很多中心已有治療較大腫瘤的成功經(jīng)驗[12-[28]。當懷疑惡性PHEO時，需慎用腔鏡手術(shù)治療，如果術(shù)前檢查證實腫瘤局部有浸潤或腫瘤體積較大，在這些情況下，開放手術(shù)是更加合理的選擇，不過一些研究也顯示，如果惡性腫瘤局限，無轉(zhuǎn)移和局部浸潤，經(jīng)過仔細選擇的患者，后腹腔鏡手術(shù)也取得了良好的治療結(jié)果[29]。對于既往有腹膜后手術(shù)的患者，采用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)更合適。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)同樣可以應(yīng)用于兒童。更多的報道是經(jīng)腹途徑。一項非隨機回顧性的多中心研究表明，對于兒童患者，經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)是可行和安全的方法，僅有10%的轉(zhuǎn)開放率[30]。此外，一些研究表明后腹腔鏡手術(shù)同樣適用于兒童，不過鮮有后腹腔鏡手術(shù)專門治療PHEO的報道和數(shù)據(jù)，多數(shù)是出現(xiàn)在一些腎上腺手術(shù)的總體病例報道中[31]，這些研究表明后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于兒童具有可行性，而且并發(fā)癥少，不過技術(shù)要求更高。

關(guān)于后腹腔鏡技術(shù)的學習是一個漸進式的過程，由Broome等[32]進行的一項研究表明，由手術(shù)經(jīng)驗豐富的治療組指導無經(jīng)驗組學習這項技術(shù)。平均手術(shù)時間由指導前的118 min下降到指導后的77 min(P<0.01)，術(shù)后平均住院時間從2 d縮短到1.2 d(P=0.04)，結(jié)果證明經(jīng)過指導后，完成后腹腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時間縮短，術(shù)中失血減少，術(shù)后恢復(fù)更快。張龍等[33]通過回顧分析后腹腔鏡手術(shù)的學習曲線，結(jié)論是有豐富開放手術(shù)的術(shù)者，約80 例的腹膜后腹腔鏡腎上腺手術(shù)是此手術(shù)的學習曲線。筆者建議初學者應(yīng)到有經(jīng)驗的治療中心進修或是在前輩的指導下開展此項技術(shù)。

后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已被證實是安全有效治療PHEO的方法，后腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時間短，能夠最大限度降低潛在的術(shù)中血流動力學變化，這對PHEO的患者非常有益。后腹腔鏡手術(shù)同樣可以減少術(shù)中失血和縮短術(shù)后康復(fù)時間。沒有絕對的跡象表明經(jīng)腹腔或腹膜后途徑兩者誰更有優(yōu)勢，但是后者更適用于接受過腹部手術(shù)或肥胖患者。后腹腔鏡技術(shù)在日益提高，已成為治療包括PHEO在內(nèi)的腎上腺腫瘤的首選治療方法。

參考文獻：

[1]Petri BJ，van Eijck CH，de Herder WW，et al．Phaeochromocytomas and sympathetic paragangliomas[J]．Br J Surg，2009;96(12):1381-1392.

[2]Smith CD，Weber CJ，Amerson JR．Laparoscopic adrenalectomy：new gold standard[J]．World J Surg，1999，23(4)：389-396.

[3]Agha A，von Breitenbuch P，Gahli N，et．a(chǎn)l．Retroperitoneoscopic adrenalectomy：lateral versus dorsal approach[J]．J Surg Oncol，2008，97(1):90-93.

[4]Walz MK，Alesina PF．Single access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA)：one step beyond in endocrine surgery[J]．Langenbecks Arch Surg，2009，394(3):447-450．

[5]DicksonPV，Alex GC，Grubbs EG，et al．Robotic-assisted retroperitoneoscopic adrenalectomy：making a good procedure even better[J]．Am Surg，2013，79(1):84-89．

[6]Perretta S，Allemann P，Asakuma M，et al．Adrenalectomy using natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)：a transvaginal retroperitoneal approach[J]．Surg Endosc，2009，23(6):1390．

[7]Brunt LM，Molmenti EP，Kerbl K，et al．Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy：an experimental study[J]．Surg Laparosc Endosc，1993，3(4):300-306．

[8]Rosoff JS，Raman JD，Del Pizzo JJ．Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses[J]．Curr Urol Rep，2008，9(1):73-79．

[9]Zhang X，F(xiàn)u B，Lang B，et al．Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases[J]．J Urol，2007，177(4):1254-1257．

[10]Toledo RA，Wagner SM，Coutinho FL，et al．High penetrance of pheochromocytoma associated with the novel C634Y/Y791F double germline mutation in the RET protooncogene[J]．J Clin Endocrinol Metab，2010，95(3):1318-1327．

[11]Gockel I，Kneist W，Heintz A，et al．Endoscopic adrenalectomy：an analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study[J]．Surg Endosc,2005,19(4):569-573.

[12]Zhang X，Lang B，Ouyang JZ，et al．Retroperitoneoscopic adrenalectomy without previous control of adrenal vein is feasible and safe for pheochromocytoma[J]．Urology,2007,69(5):849-853.

[13]Li H，Yan W，Ji Z，et al．Experience of retroperitoneal laparoscopic treatment on pheochromocytoma[J]．Urology,2011,77(1):131-135.

[14]Tiberio GA，Baiocchi GL，Arru L，et al．Prospective randomized comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy for sporadic pheochromocytoma[J]．Surg Endosc,2008,22(6):1435-1439．

[15]Nau P，Demyttenaere S，Muscarella P，et al．Pheochromocytoma does not increase risk in laparoscopic adrenalectomy[J]．Surg Endosc,2010,24(11):2760-2764.

[16]Walz MK，Alesina PF，Wenger FA，et al．Laparoscopic and retroperitoneoscopic treatment of pheochromocytomas and retroperitoneal paragangliomas：results of 161 tumors in 126 patients[J]．World J Surg,2006,30(5):899-908．

[17]Dickson PV，Jimenez C，Chisholm GB，et al．Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy：a contemporary American experience．J Am Coll Surg,2011,212(4):659-665．

[18]DicksonPV，Alex GC，Grubbs EG，et al．Robotic-assisted retroperitoneoscopic adrenalectomy：making a good procedure even better[J]．Am Surg,2013,79(1):84-89．

[19]Hemal AK，Kumar R，Misra MC，et al．Retroperitoneoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma：comparison with open surgery[J]．JSLS,2003,7(4):341-345.

[20]郎斌，張旭，傅斌，等．后腹腔鏡與開放腎上腺PHEO手術(shù)的回顧性比較研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志,2007,(8):730-731.

[21]Lee CR，Walz MK，Park S，et al．A comparative study of the transperitoneal and posterior retroperitoneal approaches for laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors[J]．Ann Surg Oncol,2012,19(8):2629-2634.

[22]Suzuki K，Kageyama S，Hirano Y，et al．Comparison of 3 surgical approaches to laparoscopic adrenalectomy：a nonrandomized，background matched analysis[J]．J Urol,2001,166(2):437-443.

[23]Li QY，Li F．Laparoscopic adrenalectomy in pheochromocytoma：retroperitoneal approach versus transperitoneal approach[J]．J Endourol,2010,24(9):1441-1445.

[24]Viterbo R，Greenberg RE，Al-Saleem T，et al．Prior abdominal surgery and radiation do not complicate the retroperitoneoscopic approach to the kidney or adrenal gland[J]．J Urol,2005,174(2):446-450．

[25]Schreinemakers JM，Kiela GJ，Valk GD，et al．Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy is safe and effective[J]．Br J Surg,2010,97(11):1667-1672.

[26]廖文峰，馬潞林，盧劍，等.經(jīng)腹膜后途徑二次腎區(qū)腹腔鏡手術(shù)的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1)：81-83.

[27]Varela JE．Retroperitoneoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma in a morbidly obese[J]．Obes Surg,2009,19(8):1180-1182.

[28]Sharma R，Ganpule A，Veeramani M，et al．Laparoscopic management of adrenal lesions larger than 5 cm in diameter[J]．Urol J,2009,6(4):254-259．

[29]Ma X，Li H，Zhang X，et al．Modified anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy for adrenal metastatic tumor：technique and survival analysis[J]．Surg Endosc,2013,27(3):992-999．

[30]St Peter SD，Valusek PA，Hill S，et al．Laparoscopic adrenalectomy in children：a multicenter experience[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(7):647-649．

[31]Eassa W，El-Sherbiny M，Jednak R，et al．The anterior approach to retroperitoneoscopic adrenalectomy in children：Technique[J]．J Pediatr Urol,2012,8(1):35-39．

[32]Broome JT，Solorzano CC．Impact of surgical mentorship on retroperitoneoscopic adrenalectomy with comparison to transperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J]．Am Surg,2013,79(2):162-166．

[33]張龍，王曉慶，姜鳳鳴，等.腹膜后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的學習曲線[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):93-96.