首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）李彥軍

宮腔內(nèi)胚胎殘留是婦科臨床上常見(jiàn)的不規(guī)則陰道流血疾病之一，多為流產(chǎn)后及產(chǎn)后并發(fā)癥，常繼發(fā)感染及不孕。在門(mén)診發(fā)現(xiàn)后一般行刮宮術(shù)，但由于時(shí)間長(zhǎng)、胚物與宮壁粘連致密，經(jīng)刮宮不能一次刮凈，增加了宮腔操作及感染機(jī)會(huì)，且容易引起醫(yī)療糾紛。筆者現(xiàn)將我院對(duì)經(jīng)陰道B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)胚物殘留行宮腔鏡下胚物取出術(shù)49例患者的臨床資料進(jìn)行分析、匯總?cè)缦拢怨﹨⒖肌?/p>

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院2010年1月1日～2012年6月30日經(jīng)陰道B超檢查考慮為宮腔內(nèi)胚物殘留并住院行宮腔鏡檢查的49例患者，年齡19～39歲。其中，41例為藥物流產(chǎn)術(shù)后，4例為人工流產(chǎn)術(shù)后，2例為中期藥物引產(chǎn)術(shù)后，2例為稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)后。7例為流產(chǎn)后15天～1月內(nèi)，29例為流產(chǎn)后1個(gè)月～2個(gè)月內(nèi)，13例為流產(chǎn)后2月以上。48例表現(xiàn)為陰道出血淋漓不凈，1例表現(xiàn)為閉經(jīng)。術(shù)前檢查血β-hCG：20例升高，最高達(dá)7218mIU/ml。術(shù)后第一天對(duì)于20例血β-hCG升高者復(fù)查血β-hCG：14例正常，6例血β-hCG值下降60～90%。

1.2 方法 應(yīng)用器械為德國(guó)蛇牌公司生產(chǎn)的宮腔鏡，5%甘露醇為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為100mmHg，術(shù)前晚21時(shí)陰道上藥米索前列醇400μg，常規(guī)消毒鋪巾，置入宮腔鏡，觀察宮腔內(nèi)情況，根據(jù)宮腔內(nèi)情況行刮宮術(shù)，刮宮后若組織粘連致密，用電切環(huán)切凈殘留組織，術(shù)中用B超監(jiān)護(hù)，刮出物均送病理檢查。

1.3 器械 宮腔鏡為德國(guó)蛇牌公司生產(chǎn)，檢查鏡外鞘為4.5mm，電切鏡外鞘為9.5mm。B超為GE公司生產(chǎn)的Voluson 730。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查結(jié)果 42例為陰道淋漓出血，1例閉經(jīng)，均經(jīng)B超檢查后發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異常回聲。

2.2 宮腔鏡檢查結(jié)果 胎盤(pán)絨毛位于宮腔前、后壁30例，宮角18例，殘留時(shí)間短者可見(jiàn)絨毛呈白色，時(shí)間長(zhǎng)者呈淡黃色，有陰道出血者宮腔內(nèi)可見(jiàn)有紫黑色血塊，有2例胎盤(pán)植入者胎盤(pán)絨毛與宮壁無(wú)明顯分界，僅略向內(nèi)凸出于宮壁，在B超指引下切除植入胎盤(pán)組織。有1例宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)有胚物殘留，僅見(jiàn)凝血塊殘留，子宮內(nèi)膜成息肉樣增生。

2.3 B超及宮腔鏡手術(shù) 術(shù)中均行B超監(jiān)護(hù)，有3例殘留時(shí)間在1個(gè)月內(nèi)者，單純行刮宮術(shù)后，宮腔鏡檢查干凈。有1例宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)有胚物殘留，僅見(jiàn)凝血塊殘留，子宮內(nèi)膜呈息肉樣增生。34例行宮腔鏡檢查確定殘留胚物位置后，先行刮宮術(shù)，術(shù)后再次置鏡見(jiàn)仍有胎盤(pán)絨毛殘留，行電切術(shù)，宮腔鏡及B超均提示切除干凈。2例胎盤(pán)植入者，直接行電切，術(shù)中B超監(jiān)護(hù)切除干凈。手術(shù)時(shí)間10～50min，術(shù)中出血5～100ml，應(yīng)用灌流液1000～3000ml。均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 病理結(jié)果 48例為胎盤(pán)絨毛組織。2例術(shù)中考慮為胎盤(pán)植入者，術(shù)后病理回報(bào)：肌壁間見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織。1例為分泌期子宮內(nèi)膜。

2.5 隨訪(fǎng) 術(shù)后2周復(fù)查時(shí)，血β-hCG均恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，月經(jīng)均恢復(fù)正常周期。其中有2例宮腔鏡術(shù)后半年內(nèi)懷孕，并已正常足月分娩。

3 討論

婦科比較常見(jiàn)的流產(chǎn)及產(chǎn)后胚胎殘留并發(fā)癥的處理，傳統(tǒng)方法是盲目刮宮，因不是在直視下操作，很難一次清除干凈，特別是對(duì)于那些粘連較緊及宮角胚胎殘留、特殊部位及子宮畸形的胚胎殘留，盲目刮宮更顯得無(wú)能為力，而且易損傷子宮內(nèi)膜，發(fā)生穿孔及宮腔粘連等并發(fā)癥，給患者增加不必要的痛苦及費(fèi)用，也可能由此引起醫(yī)患糾紛。

目前，宮腔鏡在診斷和治療宮腔內(nèi)胚胎殘留方面已得到廣泛應(yīng)用，特別是對(duì)于宮腔內(nèi)病變的處理，突顯了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，即直視下操作，清除宮腔內(nèi)殘留組織。若殘留組織較少，可直接通過(guò)宮腔鏡操作孔放入異物鉗進(jìn)行鉗夾；若殘留組織較多，宮腔鏡檢查定位后，取出宮腔鏡，用卵圓鉗鉗夾，吸宮，再次宮腔鏡檢，異物鉗鉗夾，直至殘留組織清除干凈。胚物殘留最常見(jiàn)于藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)后。臨床表現(xiàn)：流產(chǎn)后陰道出血淋漓不凈。陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，盆腔始終處于瘀血狀態(tài)，易導(dǎo)致子宮和盆腔的繼發(fā)感染，絨毛、蛻膜出現(xiàn)粘連、機(jī)化，不易排凈[1]。其次見(jiàn)于人工流產(chǎn)后。由于人工流產(chǎn)術(shù)是一種盲視下的宮腔操作，由于受孕囊的大小、著床的位置、宮腔的形態(tài)以及操作者的技術(shù)水平等方面的影響，可能會(huì)導(dǎo)致胚物殘留。

B超因其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，在各種流產(chǎn)后及引產(chǎn)術(shù)后的隨訪(fǎng)中被廣泛應(yīng)用，是診斷胚物殘留最常用的方法，但有一定的假陰性及假陽(yáng)性。本文有1例人流術(shù)后2個(gè)月，B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異?；芈?，經(jīng)宮腔鏡檢查及病理結(jié)果，為分泌期子宮內(nèi)膜組織。趙艷忠等報(bào)道B超在殘留胚物小于0.5cm時(shí)易漏診，57例胎盤(pán)絨毛殘留中有9例B超結(jié)果為陰性，敏感性為84%[2]。

發(fā)現(xiàn)胚物殘留后，傳統(tǒng)的方法是行刮宮術(shù)，但由于胚物殘留時(shí)間長(zhǎng)，與宮壁粘連致密，一次刮宮術(shù)無(wú)法刮凈，本組有12例在門(mén)診行刮宮術(shù)1～2次后B超檢查仍有殘留。Cohen等[3]回顧性分析臨床或超聲懷疑妊娠殘留的患者70例，用傳統(tǒng)方法刮宮者，仍有20.8%的患者因妊娠物持續(xù)殘留而行B超-宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)。本組49例經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)48例有胚物殘留，45例行刮宮術(shù)后，再行宮腔鏡檢查，仍見(jiàn)有絨毛樣組織粘連于宮壁無(wú)法刮出，術(shù)中B超監(jiān)護(hù)見(jiàn)仍有組織殘留，用電切環(huán)電切后再次B超及宮腔鏡檢查，見(jiàn)宮腔干凈。其中2例胎盤(pán)植入者，因與宮壁界限不清，在B超監(jiān)護(hù)下切除干凈。宮腔鏡因其微創(chuàng)且在直視下操作，減少了手術(shù)并發(fā)癥。胚物殘留時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)化的殘留胚物與子宮壁致密粘連，盲目搔刮不易刮凈，本組有12例在門(mén)診行刮宮術(shù)后B超檢查仍有殘留行宮腔鏡手術(shù)。對(duì)于胚物殘留時(shí)間長(zhǎng)，建議直接行B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡手術(shù)，避免不必要的盲目刮宮，減少對(duì)子宮內(nèi)膜的損害。GoldenbergM等報(bào)道，在宮腔鏡直視下用電切環(huán)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的盲目刮宮術(shù)清除流產(chǎn)后或產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留的胚物組織，手術(shù)效果好、時(shí)間短、在操作過(guò)程中極短的時(shí)間內(nèi)即可止血，且可避免干擾宮腔其他部分的子宮內(nèi)膜[4]。本組有2例胎盤(pán)植入者，因與宮壁界限不清，在B超監(jiān)護(hù)下切除干凈。宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)殘留物，但看不到殘留物與肌壁之間的關(guān)系，需要在B超指引下切除殘留物。B超-宮腔鏡聯(lián)合檢查正在逐漸替代盲目的刮宮，成為診治宮腔內(nèi)胚物殘留的首選治療方法。