傅萍婷，陳麗華

（北京理工大學(xué)珠海學(xué)院，廣東 珠海 519085）

1 珠海市未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況

2006年珠海作為廣東省首座正式出臺(tái)“未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)”——《珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的城市，本著“有醫(yī)保，有成長(zhǎng)，有未來(lái)”的三有思想，為未成年人的健康成長(zhǎng)提供制度上的保障首開(kāi)先河。此辦法于同年9月1日正式實(shí)施，根據(jù)該辦法規(guī)定，本市18周歲以下、尚未就業(yè)的人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)。將未成年人納入到社會(huì)整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)，對(duì)于建立健全未成年人醫(yī)療保障制度來(lái)說(shuō)是一個(gè)良好的開(kāi)端。

（1）珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象。本市高中（含珠海市技工學(xué)校、珠海市城市職業(yè)技術(shù)學(xué)院中職部、珠海市衛(wèi)生學(xué)校、珠海市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校、職業(yè)高中）、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及各類幼兒園在冊(cè)學(xué)生及兒童。其中非本市戶籍的在冊(cè)學(xué)生及兒童，應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：①隨同父母在本市生活；②父母任一方應(yīng)當(dāng)與本市用人單位建立了勞動(dòng)關(guān)系或是在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的投資人或個(gè)體工商戶。

本市行政區(qū)域內(nèi)的大專院校在冊(cè)學(xué)生，可以以院校為單位參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)。

（2）珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行參保人（或其法定監(jiān)護(hù)人）定額繳費(fèi)，市、區(qū)財(cái)政定額補(bǔ)貼相結(jié)合的繳費(fèi)方式?；鸹I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。①參保人（或其法定監(jiān)護(hù)人）定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每人每年90元，市、區(qū)財(cái)政分別補(bǔ)貼15元。②本市戶籍“低?！奔彝⒈Ｈ?，個(gè)人不繳費(fèi)，由市、區(qū)財(cái)政分別補(bǔ)貼60元。③ 參保的大專院校學(xué)生不享受財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

（3）珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用。普通醫(yī)療門診費(fèi)用：參保人自繳費(fèi)次月1日起所發(fā)生的符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省家屬統(tǒng)籌醫(yī)療兒科用藥補(bǔ)充范圍》的藥品以及符合國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

門診特定項(xiàng)目：參保人患辦法規(guī)定的12種疾病的，在一個(gè)社保年度內(nèi)，所發(fā)生規(guī)定限額（含自付部分）內(nèi)的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。

（4）珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇：① 5000元及以下的（含自負(fù)部分，下同），在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付70%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付60%。② 5000元以上、20000元以下（含20000元）的，支付70%。③20000元以上、50000元以下（含50000元）的，支付80%。④ 50000元以上至20萬(wàn)元的，支付90%其中單次單價(jià)在1000元及以上的一次性材料費(fèi)由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

（5）珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。參保人可享受的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額按本人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定：①連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的，限額5000元（含自付部分，下同）。②連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間6個(gè)月以上、1年以下（含1年）的，限額10000元。③連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間1年以上、2年以下（含2年）的，限額10萬(wàn)元。④連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間2年以上的，限額20萬(wàn)元。

2 珠海市未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

結(jié)合所搜集文獻(xiàn)資料，以及調(diào)查走訪，文章總結(jié)了珠海市未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要存在以下五大問(wèn)題：

（1）珠海外來(lái)工子女未成年人醫(yī)保參保率低。醫(yī)療參保情況不僅關(guān)系到該項(xiàng)政策是否深入民心，是否得到民眾的關(guān)注，也取決于參保人群的參與意愿。這項(xiàng)政策推出以來(lái)，珠海市戶籍的未成年人基本上都參加了該項(xiàng)保險(xiǎn)，參保率達(dá)到98%以上。與此相比，非珠海市戶籍的未成年人參保率只達(dá)40%。外來(lái)工子女也是受保障對(duì)象之一，但其參保率卻與本市戶籍的未成年人參保率形成差距。有個(gè)別民辦學(xué)校（尤其是幼兒園）領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此不重視，為圖眼前小利給商業(yè)保險(xiǎn)大開(kāi)綠燈。一開(kāi)學(xué)即要求學(xué)生購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，沖擊影響了未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作的推進(jìn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，珠海市有27家民辦學(xué)校，在這些學(xué)校當(dāng)中，90%以上都是外來(lái)工的子女，但絕大部分的孩子還沒(méi)有被納入到這個(gè)保障范圍。在訪談當(dāng)中也了解到，大部分家長(zhǎng)對(duì)這項(xiàng)醫(yī)保政策非常認(rèn)同，但也有很多家長(zhǎng)并不知情，即使知道這項(xiàng)政策卻不知道參保方法。

（2）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷仍不能滿足醫(yī)療消費(fèi)需求。近年來(lái)我國(guó)未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)存在著諸多問(wèn)題,僅醫(yī)療費(fèi)用高和患病率、就診率高這兩個(gè)問(wèn)題，就使得不少家庭因?yàn)檫@兩個(gè)問(wèn)題致貧返貧。這體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是未成年人因?yàn)樘幱谏硇陌l(fā)育階段，抗病能力差，就醫(yī)次數(shù)多；二是未成年人在成長(zhǎng)的道路上除了受到疾病的困擾外，意外傷害也是影響其健康的重大隱患；三是某些醫(yī)院存在著為追求利益不顧患者而盲目收費(fèi)。而且，隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及人們對(duì)子女健康重視程度的提高，子女因病就醫(yī)所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支呈上升趨勢(shì)，在家庭消費(fèi)開(kāi)支中所占的比重逐漸增加，不同程度地增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。辦理未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的流程和費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)越簡(jiǎn)便，繳費(fèi)年限越長(zhǎng)，支付限額越高，都能極大地調(diào)動(dòng)未成年人參保的積極性。

（3）保障覆蓋范圍未能實(shí)現(xiàn)全部未成年人受益。珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)不含相當(dāng)大部分從珠海（戶籍在珠海）到外地學(xué)校（不包括國(guó)外及港澳臺(tái)地區(qū)）就讀的在冊(cè)學(xué)生。從現(xiàn)狀看，這部分在外地讀書(shū)的學(xué)生成為沒(méi)有任何社會(huì)醫(yī)療保障的群體，一旦身患重病也必然給在珠海的家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，形成嚴(yán)重的家庭、社會(huì)問(wèn)題，這是對(duì)這部分珠海人的不公平。在全國(guó)未成年人醫(yī)保制度還不能鋪開(kāi)的情況下，希望能給予對(duì)這部分群體或是未能納入保障的其他人員關(guān)注與重視。

（4）定點(diǎn)醫(yī)院分布不均導(dǎo)致未成年人就醫(yī)不便。定點(diǎn)醫(yī)院布點(diǎn)不均衡的現(xiàn)象在城區(qū)普遍存在，政協(xié)委員曹暉調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前珠海市首批選定的27家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中，城區(qū)吉大1個(gè)，鳳凰北路附近3個(gè)，前山明珠北路1個(gè)，拱北迎賓路附近2個(gè)，蘭埔1個(gè)。但是，從明珠南路向東一直到風(fēng)波山夏美路 （約10km）、板樟山以北的檸溪向北至鳳凰山 （約5km）方圓50km2，居住了近30萬(wàn)人的這一片區(qū)卻沒(méi)有布置1個(gè)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

曹暉說(shuō)，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出“15min健康圈”，解決老百姓看病難看病貴，老百姓有小病，出門步行15min就可以就診。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施過(guò)程中，如何實(shí)現(xiàn)快速又便捷的為民服務(wù)宗旨是維持和提高未成年人參保率的重要內(nèi)容之一。

（5）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)督和制約。現(xiàn)行的未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有充分建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方利用資源情況的監(jiān)督機(jī)制，使得醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)未能得到有效抑制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利益最大化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯。許多未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，關(guān)注焦點(diǎn)并不是未成年人的健康，而是醫(yī)療所帶來(lái)的收人。定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平也決定著未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施質(zhì)量。醫(yī)院就是為了廣大人民而存在的，是為人民服務(wù)的。

4 完善珠海市未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（1）為營(yíng)造良好參保氛圍實(shí)施針對(duì)性宣傳。為針對(duì)幼兒園參保率偏低的情況，應(yīng)集全區(qū)幼兒園園長(zhǎng)，采取政策宣講、經(jīng)驗(yàn)交流座談等形式，發(fā)動(dòng)各園長(zhǎng)對(duì)幼兒家長(zhǎng)進(jìn)行宣傳。在走訪珠海市各行政區(qū)過(guò)程中，雖然都能發(fā)現(xiàn)在一些社區(qū)或村委社會(huì)事務(wù)公告欄中張貼著未成年人參保流程圖，但了解的人卻不多。因此應(yīng)在全市范圍內(nèi)舉辦現(xiàn)場(chǎng)政策咨詢宣傳活動(dòng)，并在各社區(qū)、各村委舉辦一些有助于宣傳的親子活動(dòng)，學(xué)校、社區(qū)居委會(huì)等單位也應(yīng)多做一些宣傳、動(dòng)員以及參保服務(wù)的工作，讓外來(lái)工的子女也能享受到和珠海孩子一樣的醫(yī)療保障。要切實(shí)讓家長(zhǎng)們認(rèn)識(shí)到參保的好處，形成主動(dòng)參保、自覺(jué)參保的良好氛圍，從而大大提高參保率。

（2）擴(kuò)大未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。正在推行的珠海市未成年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是規(guī)定的大病和特殊疾病 ，其報(bào)銷的范圍有限。像小兒腦癱這樣一些給未成年人家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病并沒(méi)有被納入報(bào)銷范圍。針對(duì)未成年人重大疾病，除財(cái)政資金支持外，還可以慈善、募捐集資、醫(yī)療合作社、醫(yī)療基金會(huì)等形式籌集資金，以實(shí)現(xiàn)資金來(lái)源的多樣化，降低財(cái)政支付壓力。政策運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)降低了，就能進(jìn)一步擴(kuò)大未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，增加門診病種種類。這樣既能實(shí)現(xiàn)珠海市所有未成年人都能得到社會(huì)醫(yī)療保障，又能提高未成年人的醫(yī)療保障水平。

（3）擴(kuò)大未成年人醫(yī)保的覆蓋面。未成年人有著不同于成年人的特點(diǎn)，有著特殊的醫(yī)療消費(fèi)需求。政府應(yīng)堅(jiān)持低水平起步，充分考慮各階層的經(jīng)濟(jì)水平，盡可能減少個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額，降低參保門檻，努力實(shí)現(xiàn)未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋。希望能根據(jù)現(xiàn)在的社會(huì)狀況調(diào)整參保政策，讓未能參加醫(yī)保的未成年人早日加入社會(huì)醫(yī)療保障行列，不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保率和覆蓋面，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系。從根本上滿足對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本需求，使更多未成年人能夠享受到黨和政府醫(yī)保政策的溫暖。

（4）增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量以提高服務(wù)效率和質(zhì)量?，F(xiàn)行的實(shí)施辦法規(guī)定，未成年人參保人員可選醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中任何一家醫(yī)院就診看病，但在全珠海市定點(diǎn)醫(yī)院只有27家，而且分布不均，很難實(shí)現(xiàn)為民服務(wù)的便利性。應(yīng)放寬定點(diǎn)門診部的硬件門檻，增加更多的定點(diǎn)門診部，使市民能在就近的社區(qū)醫(yī)療站或社區(qū)服務(wù)站就診，使社區(qū)醫(yī)療站發(fā)揮更大的作用。增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量，能為未成年人的醫(yī)療消費(fèi)提供選擇，提高各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，從而提升醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

（5）建立健全切實(shí)有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)院不僅要為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療水平，還要心懷為人民服務(wù)的真誠(chéng)態(tài)度。這樣，既可以提高社會(huì)效益，使醫(yī)院深入民心，又促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。要建立健全切實(shí)有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理機(jī)制，就要實(shí)現(xiàn)以下幾點(diǎn)：一要充實(shí)醫(yī)療監(jiān)管的人員力量，提高醫(yī)療監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)，應(yīng)組織醫(yī)療監(jiān)督人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，以盡快提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)；二要制訂規(guī)范的醫(yī)療監(jiān)管制度及措施，使未成人住院醫(yī)療統(tǒng)籌的醫(yī)療監(jiān)管工作真正趨向規(guī)范化、制度化；三要增強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管的力度。要加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度，對(duì)監(jiān)督檢查出來(lái)的違規(guī)行為，無(wú)論是個(gè)人還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要予以嚴(yán)肅處理[7]。

未成年人的健康成長(zhǎng)離不開(kāi)政府與社會(huì)的支持和關(guān)愛(ài)，雖然我國(guó)現(xiàn)有的狀況并不能像其他國(guó)家一樣將未成年人納入免費(fèi)的醫(yī)療保障制度，但應(yīng)該在政府財(cái)力允許的情況下，逐步建立涵蓋未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)的全面醫(yī)保制度，把醫(yī)保的福利延伸到所有的未成年人，國(guó)家、社會(huì)、家庭共同出力，確保未成年人健康成長(zhǎng)。

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