天津市黃河醫(yī)院（300110）張志宗 沈雁

1 病例

患者，女，26歲。左耳重聽(tīng)10余年，耳脹，閉塞感，耳鳴，聽(tīng)力明顯下降3～4年，否認(rèn)耳頭部外傷史，于2009年8月20日入院。入院檢查，左耳道上，后壁塌陷，鼓膜暴露差，呈藍(lán)黑色，耳廓根部周?chē)鷫浩扔胁▌?dòng)感，穿刺出果醬色粘稠液體；X線(xiàn)：左顳乳突部見(jiàn)約5.5cm×3.5cm范圍大小之囊狀破壞區(qū)；CT：左側(cè)乳突及顳骨后部骨質(zhì)缺損，缺損邊緣光整，其內(nèi)低密度液體陰影，增強(qiáng)可見(jiàn)腦膜內(nèi)移陰影，聲阻抗、B型曲線(xiàn)、電測(cè)聽(tīng)呈傳導(dǎo)性耳聾、心、肺、肝、腎均未見(jiàn)異常，血常規(guī)正常。術(shù)中見(jiàn)乳突外側(cè)壁骨質(zhì)完全吸收，僅一層不完整骨膜，破腦膜暴露3cm×3cm，與囊壁粘連，乙狀突上段暴露1.4cm×1.2cm，乳突內(nèi)側(cè)壁小腦破腦膜暴露4cm×3cm，巖部外側(cè)骨質(zhì)小部分缺損，外耳道后壁幾乎完全吸收，破壞腔為6.5cm×5.0cm×4.5cm大小，囊液褐色，部分糊狀囊壁極薄，病理檢查：纖維囊性組織見(jiàn)膽固醇結(jié)晶沉積及巨細(xì)胞反應(yīng)，術(shù)后耳后置引流管一周，傷口一期愈合，聽(tīng)力明顯提高，術(shù)后2年未復(fù)發(fā)，聽(tīng)力30～45dB，耳廓周?chē)つw凹陷。

2 討論

膽固醇肉芽腫（CG）是機(jī)體內(nèi)膽固醇晶體異物刺激的組織反應(yīng)，可發(fā)生于顳骨氣房的任何部位，誘因?yàn)轱D骨氣房中存在通氣阻塞，引流障礙及出血，其特點(diǎn)為起病緩慢呈傳導(dǎo)性聾，鼓膜內(nèi)陷，藍(lán)色主要局限于中、上鼓室、乳突、鼓竇、骨質(zhì)破壞程度不一。

中耳CG的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為，中耳乳突內(nèi)出血、通氣受阻和引流障礙是導(dǎo)致本病的3個(gè)重要因素[1]。其中中耳乳突內(nèi)出血，是CG發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[2]。中耳氣腔阻塞造成的負(fù)壓和缺氧使黏膜水腫，血管破裂出血或中耳炎癥所引起的出血，血液成分不能被充分吸收或引流，進(jìn)而分解出膽固醇、纖維蛋白、含鐵血黃素等，后者引起異物反應(yīng)而形成CG；新形成的CG又進(jìn)一步妨礙中耳及乳突氣房的通氣，使病變不斷擴(kuò)展，最終導(dǎo)致纖維化、鼓室硬化等不可逆性病變，嚴(yán)重影響聽(tīng)力。

中耳CG應(yīng)積極采取手術(shù)治療，盡量徹底清除病變、解除阻塞，達(dá)到保持中耳氣腔引流通暢和持續(xù)通氣的目的。若阻塞范圍較小，可將乳突氣房通過(guò)鼓室向咽鼓管或鼓膜通氣管開(kāi)放；若堵塞范圍較廣，可將堵塞部位直接向外耳道開(kāi)放，以防止原病灶部位通氣及引流不暢而引起CG的復(fù)發(fā)。由于各個(gè)患者病變范圍及程度不同，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，選擇不同的手術(shù)方式。