王宏家 王小紅 孟祥鳳 李德江 李廣程

肱二頭肌長頭肌腱(LHBT)位于深層，斷裂很少見，臨床上LHBT 自發(fā)性斷裂多見于＞40 歲的中年人［1］，通常發(fā)生于過度運動致肩峰、結(jié)節(jié)間溝對肌腱的摩擦所致的肱二頭肌肌腱慢性損傷及退變者［2］。臨床上治療方法很多，主要分為腱切除術(shù)和腱固定術(shù)［3］，各有利弊。我科自2008 ～2012 年應(yīng)用鈦合金帶線錨釘、采用遠(yuǎn)端腱固定術(shù)治療LHBT 斷裂9例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例病例，其中男8 例，女1 例，年齡36 ～60 歲，平均(48 ±3.6)歲。其中6 例為長期從事肩扛搬運工作，1 例為已退役網(wǎng)球運動員，其余為無固定職業(yè)者。所有患者來院前均有輕微肩部或上臂外傷，其中7 例有慢性肩痛史。臨床表現(xiàn):6 例可見上臂中段或下段軟組織包塊，無肩部和上臂皮膚淤青，但肩部和上臂均有壓痛。所有病例均表現(xiàn)為屈肘無力、前臂旋后障礙和肩部疼痛。超聲明確診斷3 例，診斷為腫物3 例，報告無異常2 例，1 例門診診斷“肩周炎”，予封閉治療無效。9 例患者初次就診至手術(shù)時間為1 ～8 d，平均3.2 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:所有病例均采取仰臥位，實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，采用肩關(guān)節(jié)前側(cè)三角肌、胸大肌間溝入路。顯露肩關(guān)節(jié)囊、結(jié)節(jié)間溝，對于近LHBT 近端止點斷裂者，從結(jié)節(jié)間溝處找到LHBT 并抽出，對于肌腱短縮者向遠(yuǎn)端延長切口，在深筋膜下找到回縮的LHBT。根據(jù)需要在伸肘位試驗LHBT 張力確定固定于結(jié)節(jié)間溝所需肌腱的長度，切除多余的部分肌腱，斷端遠(yuǎn)端部分可與肱二頭肌短頭相編織。再次牽拉遠(yuǎn)端LHBT、調(diào)整其緊張度和長度，選取合適的錨釘固定點，一般位于結(jié)節(jié)間溝中上部，切斷肱橫韌帶，切開并掀起結(jié)節(jié)間溝處固定點的骨膜，將鈦合金帶雙線錨釘(TWINFIX Ti 3.5 Suture Anchor w/TWO 38" ULTRA BRAID Sutures)直接擰入，錨釘盡量沒入骨面，錨釘以遠(yuǎn)約2 cm 骨面粗糙化。取其中2 股不同縫線一端將遠(yuǎn)側(cè)斷端兩側(cè)作鎖邊縫合編織，伸直肘關(guān)節(jié)，試驗LHBT 張力和長度后，屈肘關(guān)節(jié)將已編織好的LHBT 固定于錨釘處，2 股縫線另一端其中1 股加強(qiáng)縫合骨膜和肱橫韌帶，另1股再次編織于LHBT 遠(yuǎn)端，修剪多余的部分縫線。屈伸肘關(guān)節(jié)檢查LHBT 穩(wěn)定性和張力，必要時可應(yīng)用第2 枚錨釘加強(qiáng)。徹底止血，逐層縫合切口。

1.2.2 評分方法(Mallet 評分):應(yīng)用簡單的肩部5 個基本動作量化評分:(1)肩外展:＞90°為3 分，30° ～90°為2 分，＜30°為1 分。(2)肩中立位外旋:＞20°為3 分，0° ～20°為2 分，＜0°為1 分。(3)手到頸項:“容易”為3 分，“困難”為2 分，“不能”為1 分。(4)手到脊柱:T12水平為3 分，S1水平為2 分，“不能”為1 分。(5)手到嘴:肩內(nèi)收＜40°為3 分，部分喇叭征2 分，完全喇叭征1 分。上述5 個動作滿分為15 分。取15 分為優(yōu)秀，14 分為良，13 分為可，≤12 分為差。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間50 min。所有病例均采用遠(yuǎn)端腱固定術(shù)應(yīng)用鈦合金帶雙線錨釘固定于結(jié)節(jié)間溝，其中1 例肌肉較發(fā)達(dá)的病例和1 例肌腱嚴(yán)重炎性水腫患者采用2 枚鈦合金帶線錨釘固定。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 ～3 d，患肢屈肘位懸吊1 ～3 周，3 周內(nèi)開始逐步行患肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6 周可從事適應(yīng)性日常生活運動，8 ～12 周可從事適當(dāng)?shù)捏w力勞動和劇烈運動。

9 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6 ～16 月，平均為9.4 月。其中1 例術(shù)后2月二次手術(shù)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。所有病例均于術(shù)后8 ～12 周開始從事先前工作，無需改變工作方式，無上臂外形改變、肩部疼痛、肌力減弱等后遺癥和并發(fā)癥，肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。采用Mallet評分進(jìn)行術(shù)后功能評估:優(yōu)6 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

LHBT 起自盂上結(jié)節(jié)和盂唇后緣［4-6］，經(jīng)肱骨頭前方進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，在結(jié)節(jié)間溝上部由內(nèi)上行向外下，遠(yuǎn)端止于橈骨粗隆。當(dāng)肱骨外旋時，LHBT 呈近90°橫跨在肱骨頭上部;當(dāng)臂從下垂作外展時，LHBT 不起重要作用，只有到外90°時，LHBT 才會有上舉的肌力［7］;當(dāng)前臂旋后及屈肘時，其緊張度增加，肩肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋時，LHBT 和結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)側(cè)壁緊貼;當(dāng)肩肱關(guān)節(jié)外旋時，LHBT 位于肪骨頭頂及中心，并位于結(jié)節(jié)間溝的底部。

隨著年齡的增長，LHBT 和肱骨產(chǎn)生退行性病變;肱骨的退行性變可引起肱骨結(jié)節(jié)間溝產(chǎn)生骨贅，骨質(zhì)的變性是LHBT 損傷加重或旋轉(zhuǎn)袖在附著點處損傷加重的表現(xiàn);結(jié)節(jié)間溝解剖變異容易使LHBT 遭受磨損;結(jié)節(jié)上嵴可以使LHBT 向前移位并導(dǎo)致脫位［8］，LHBT 頻繁移位可誘發(fā)腱鞘炎，這些因素的疊加是導(dǎo)致LHBT 自發(fā)性斷裂的主要因素。故結(jié)節(jié)間溝是LHBT 自發(fā)性斷裂的危險區(qū)域，自發(fā)性LHBT 斷裂部位以結(jié)節(jié)間溝最常見，其次為關(guān)節(jié)盂的起點和肌腱-肌腹交界處。本組病例有5 例發(fā)生于結(jié)節(jié)間溝處斷裂、3例發(fā)生于結(jié)節(jié)間溝以上部分?jǐn)嗔选? 例發(fā)生于結(jié)節(jié)間溝以下處斷裂，未見發(fā)生于肌腱-肌腹交界處斷裂。

LHBT 斷裂可造成肩關(guān)節(jié)活動障礙［9］，也可能形成上臂外觀異常。為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能，應(yīng)該對LHBT 采取手術(shù)治療的措施。手術(shù)方式分腱切除術(shù)和腱固定術(shù)。有人認(rèn)為LHBT 切除術(shù)對肩袖的退變及老化無明顯加速作用，切除LHBT，并不影響肩關(guān)節(jié)功能。然而肌腱切除術(shù)會導(dǎo)致屈肘受限，而在運動中產(chǎn)生疲勞感和酸痛，但其在老年人中卻無此影響［10］，可能系因老年人大多不再從事體力勞動和精細(xì)工作，所以對上肢功能的要求也和年輕人有很大區(qū)別［11］，故考慮腱切除術(shù)適用于老年人或術(shù)后無法固定制動或?qū)δ芤蟮偷牟±?，對于年輕病例和運動量大的病例適合使用腱固定術(shù)［3］。

LHBT 斷裂的傳統(tǒng)手術(shù)方法是將遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合固定于喙突或結(jié)節(jié)間溝處(骨隧道固定法)和縫合于肱二頭肌或胸大肌(軟組織縫合法)。骨隧道法:操作繁瑣、創(chuàng)傷大、破壞骨質(zhì)、肌腱張力不好控制、術(shù)后需長期制動，最終影響肘關(guān)節(jié)功能;軟組織縫合法:操作雖然簡單，但肌張力低、不符合解剖和生理、改變LHBT 力學(xué)方向、容易斷裂、翻修率高，術(shù)后可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙和疼痛。上述2種方法均不可取。采用鈦合金帶線錨釘治療自發(fā)性LHBT 斷裂可以彌補(bǔ)這些不足，且具有如下優(yōu)點:(1)操作簡單，創(chuàng)傷小，不破壞骨質(zhì)，手術(shù)時間短、本組患者手術(shù)時間平均為50 min;(2)鈦合金錨釘固定確切可靠，術(shù)后可早期功能鍛煉;(3)固定于結(jié)節(jié)間溝符合生理和解剖、不改變LHBT 的力學(xué)方向;(4)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，本組資料顯示優(yōu)良率為88.9%;(5)采用遠(yuǎn)端腱固定術(shù)，較近端腱固定術(shù)翻修率低［12］，本組二次手術(shù)病例不是因錨釘固定或修復(fù)LHBT 本身情況，而是由于肩袖損傷所致，并且二次手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。(6)鈦合金帶線錨釘與人體組織相容性好，無不良反應(yīng)、利于愈合，同時不影響磁共振檢查，也不需二次手術(shù)取出。

總之，應(yīng)用鈦合金帶線錨釘治療自發(fā)LHBT 斷裂:手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、固定確切可靠、功能恢復(fù)好、返修率低、療效肯定，值得推廣應(yīng)用。但本組有1 例術(shù)后肩部疼痛，系為肩袖損傷所致，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)后疼痛消失、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，提示我們術(shù)中若一期行肩袖探查或可避免二次手術(shù)。

［1］ 胥少汀，葛寶峰，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.3 版. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:7-11.

［2］ 張大偉.過度運動對肱二頭肌長頭肌健組織形態(tài)學(xué)和生物力學(xué)及其周圍組織神經(jīng)分布影響的實驗研究［D］. 西安:第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍骨科研究所，2001:36.

［3］ 楊慶，王秋根，馬金鐘.肱二頭肌長頭腱損傷診斷和治療進(jìn)展［J］. 國際骨科學(xué)雜志，2010，31 (3):142-144.

［4］ Pal GP，Bhatt RH，Patel VS. Relationship between the tendon of the long head of bicepss brchii and the glenoidal labrum in humans［J］.Anat Rec，1991，229(2):278-280.

［5］ 鐘世鎮(zhèn). 臨床應(yīng)用解剖學(xué)［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:583.

［6］ 郭世紱. 臨床骨科解剖學(xué)［M］. 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1991:404.

［7］ 高士濂. 實用解剖圖譜(上肢分冊)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004:93-94.

［8］ Nevaiser RJ. Lesions of the biceps and tendinitis of the shoulder［J］.Orthop Clin North Am，1980，11(2):343-348.

［9］ Bratun S，Millett PJ，Yongpravat C，et al.Biomechanical evaluation of shear force vectors leading to injury of the biceps reflection pulley:a biplane fluoroscopy study on cadaveric shoulders［J］.Am J Sports Med，2010，38(5):1015-1024.

［10］Kelly AM，Drakos MC，F(xiàn)ealy S，et al.Arthroscopic release of the long head of the biceps tendon，functional outcome and clinical results［J］. Am J Sports Med，2005，33(2):208-313.

［11］王伯堯，何斌，王云華，等. 石膏固定與外固定支架治療老年性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效對比觀察［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(6):502-504.

［12］Sanders B，Lavery KP，Pennington S，et al. Biceps tendon tenodesis:success with proximal versus distal fixation (SS-16)［J］. Arthroscopy，2008，24(6 Suppl 1):e9.