王宏家 王小紅 孟祥鳳 李德江 李廣程

肱二頭肌長頭肌腱(LHBT)位于深層，斷裂很少見，臨床上LHBT 自發(fā)性斷裂多見于＞40 歲的中年人［1］，通常發(fā)生于過度運動致肩峰、結節(jié)間溝對肌腱的摩擦所致的肱二頭肌肌腱慢性損傷及退變者［2］。臨床上治療方法很多，主要分為腱切除術和腱固定術［3］，各有利弊。我科自2008 ～2012 年應用鈦合金帶線錨釘、采用遠端腱固定術治療LHBT 斷裂9例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例病例，其中男8 例，女1 例，年齡36 ～60 歲，平均(48 ±3.6)歲。其中6 例為長期從事肩扛搬運工作，1 例為已退役網球運動員，其余為無固定職業(yè)者。所有患者來院前均有輕微肩部或上臂外傷，其中7 例有慢性肩痛史。臨床表現:6 例可見上臂中段或下段軟組織包塊，無肩部和上臂皮膚淤青，但肩部和上臂均有壓痛。所有病例均表現為屈肘無力、前臂旋后障礙和肩部疼痛。超聲明確診斷3 例，診斷為腫物3 例，報告無異常2 例，1 例門診診斷“肩周炎”，予封閉治療無效。9 例患者初次就診至手術時間為1 ～8 d，平均3.2 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:所有病例均采取仰臥位，實施臂叢神經阻滯麻醉，采用肩關節(jié)前側三角肌、胸大肌間溝入路。顯露肩關節(jié)囊、結節(jié)間溝，對于近LHBT 近端止點斷裂者，從結節(jié)間溝處找到LHBT 并抽出，對于肌腱短縮者向遠端延長切口，在深筋膜下找到回縮的LHBT。根據需要在伸肘位試驗LHBT 張力確定固定于結節(jié)間溝所需肌腱的長度，切除多余的部分肌腱，斷端遠端部分可與肱二頭肌短頭相編織。再次牽拉遠端LHBT、調整其緊張度和長度，選取合適的錨釘固定點，一般位于結節(jié)間溝中上部，切斷肱橫韌帶，切開并掀起結節(jié)間溝處固定點的骨膜，將鈦合金帶雙線錨釘(TWINFIX Ti 3.5 Suture Anchor w/TWO 38" ULTRA BRAID Sutures)直接擰入，錨釘盡量沒入骨面，錨釘以遠約2 cm 骨面粗糙化。取其中2 股不同縫線一端將遠側斷端兩側作鎖邊縫合編織，伸直肘關節(jié)，試驗LHBT 張力和長度后，屈肘關節(jié)將已編織好的LHBT 固定于錨釘處，2 股縫線另一端其中1 股加強縫合骨膜和肱橫韌帶，另1股再次編織于LHBT 遠端，修剪多余的部分縫線。屈伸肘關節(jié)檢查LHBT 穩(wěn)定性和張力，必要時可應用第2 枚錨釘加強。徹底止血，逐層縫合切口。

1.2.2 評分方法(Mallet 評分):應用簡單的肩部5 個基本動作量化評分:(1)肩外展:＞90°為3 分，30° ～90°為2 分，＜30°為1 分。(2)肩中立位外旋:＞20°為3 分，0° ～20°為2 分，＜0°為1 分。(3)手到頸項:“容易”為3 分，“困難”為2 分，“不能”為1 分。(4)手到脊柱:T12水平為3 分，S1水平為2 分，“不能”為1 分。(5)手到嘴:肩內收＜40°為3 分，部分喇叭征2 分，完全喇叭征1 分。上述5 個動作滿分為15 分。取15 分為優(yōu)秀，14 分為良，13 分為可，≤12 分為差。

2 結果

平均手術時間50 min。所有病例均采用遠端腱固定術應用鈦合金帶雙線錨釘固定于結節(jié)間溝，其中1 例肌肉較發(fā)達的病例和1 例肌腱嚴重炎性水腫患者采用2 枚鈦合金帶線錨釘固定。

術后常規(guī)應用抗生素1 ～3 d，患肢屈肘位懸吊1 ～3 周，3 周內開始逐步行患肢肩、肘、腕關節(jié)功能鍛煉，術后6 周可從事適應性日常生活運動，8 ～12 周可從事適當的體力勞動和劇烈運動。

9 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6 ～16 月，平均為9.4 月。其中1 例術后2月二次手術行關節(jié)鏡下肩袖修補術。所有病例均于術后8 ～12 周開始從事先前工作，無需改變工作方式，無上臂外形改變、肩部疼痛、肌力減弱等后遺癥和并發(fā)癥，肩肘關節(jié)功能恢復良好。采用Mallet評分進行術后功能評估:優(yōu)6 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

LHBT 起自盂上結節(jié)和盂唇后緣［4-6］，經肱骨頭前方進入結節(jié)間溝，在結節(jié)間溝上部由內上行向外下，遠端止于橈骨粗隆。當肱骨外旋時，LHBT 呈近90°橫跨在肱骨頭上部;當臂從下垂作外展時，LHBT 不起重要作用，只有到外90°時，LHBT 才會有上舉的肌力［7］;當前臂旋后及屈肘時，其緊張度增加，肩肱關節(jié)內旋時，LHBT 和結節(jié)間溝的內側壁緊貼;當肩肱關節(jié)外旋時，LHBT 位于肪骨頭頂及中心，并位于結節(jié)間溝的底部。

隨著年齡的增長，LHBT 和肱骨產生退行性病變;肱骨的退行性變可引起肱骨結節(jié)間溝產生骨贅，骨質的變性是LHBT 損傷加重或旋轉袖在附著點處損傷加重的表現;結節(jié)間溝解剖變異容易使LHBT 遭受磨損;結節(jié)上嵴可以使LHBT 向前移位并導致脫位［8］，LHBT 頻繁移位可誘發(fā)腱鞘炎，這些因素的疊加是導致LHBT 自發(fā)性斷裂的主要因素。故結節(jié)間溝是LHBT 自發(fā)性斷裂的危險區(qū)域，自發(fā)性LHBT 斷裂部位以結節(jié)間溝最常見，其次為關節(jié)盂的起點和肌腱-肌腹交界處。本組病例有5 例發(fā)生于結節(jié)間溝處斷裂、3例發(fā)生于結節(jié)間溝以上部分斷裂、1 例發(fā)生于結節(jié)間溝以下處斷裂，未見發(fā)生于肌腱-肌腹交界處斷裂。

LHBT 斷裂可造成肩關節(jié)活動障礙［9］，也可能形成上臂外觀異常。為恢復肩關節(jié)正常功能，應該對LHBT 采取手術治療的措施。手術方式分腱切除術和腱固定術。有人認為LHBT 切除術對肩袖的退變及老化無明顯加速作用，切除LHBT，并不影響肩關節(jié)功能。然而肌腱切除術會導致屈肘受限，而在運動中產生疲勞感和酸痛，但其在老年人中卻無此影響［10］，可能系因老年人大多不再從事體力勞動和精細工作，所以對上肢功能的要求也和年輕人有很大區(qū)別［11］，故考慮腱切除術適用于老年人或術后無法固定制動或對功能要求低的病例，對于年輕病例和運動量大的病例適合使用腱固定術［3］。

LHBT 斷裂的傳統(tǒng)手術方法是將遠側斷端縫合固定于喙突或結節(jié)間溝處(骨隧道固定法)和縫合于肱二頭肌或胸大肌(軟組織縫合法)。骨隧道法:操作繁瑣、創(chuàng)傷大、破壞骨質、肌腱張力不好控制、術后需長期制動，最終影響肘關節(jié)功能;軟組織縫合法:操作雖然簡單，但肌張力低、不符合解剖和生理、改變LHBT 力學方向、容易斷裂、翻修率高，術后可導致肩關節(jié)活動障礙和疼痛。上述2種方法均不可取。采用鈦合金帶線錨釘治療自發(fā)性LHBT 斷裂可以彌補這些不足，且具有如下優(yōu)點:(1)操作簡單，創(chuàng)傷小，不破壞骨質，手術時間短、本組患者手術時間平均為50 min;(2)鈦合金錨釘固定確切可靠，術后可早期功能鍛煉;(3)固定于結節(jié)間溝符合生理和解剖、不改變LHBT 的力學方向;(4)術后肩關節(jié)功能恢復好，本組資料顯示優(yōu)良率為88.9%;(5)采用遠端腱固定術，較近端腱固定術翻修率低［12］，本組二次手術病例不是因錨釘固定或修復LHBT 本身情況，而是由于肩袖損傷所致，并且二次手術后肩關節(jié)功能恢復良好。(6)鈦合金帶線錨釘與人體組織相容性好，無不良反應、利于愈合，同時不影響磁共振檢查，也不需二次手術取出。

總之，應用鈦合金帶線錨釘治療自發(fā)LHBT 斷裂:手術操作簡單、創(chuàng)傷小、固定確切可靠、功能恢復好、返修率低、療效肯定，值得推廣應用。但本組有1 例術后肩部疼痛，系為肩袖損傷所致，經關節(jié)鏡下肩袖修補后疼痛消失、肩關節(jié)功能恢復滿意，提示我們術中若一期行肩袖探查或可避免二次手術。

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