杜梅 許光旭

跌倒是老年人首位死亡原因與常見健康問題，極大危害老年人的獨(dú)立生活。隨著世界人口老齡化，老年人跌倒發(fā)生率隨之增加。跌倒導(dǎo)致的各種傷殘和功能障礙，使老年人生活質(zhì)量顯著下降，給家庭和社會(huì)都帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。本文將對(duì)老年人跌倒的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)控制、運(yùn)動(dòng)和康復(fù)干預(yù)等方面進(jìn)行綜述。

1 定義與流行病學(xué)

1.1 定義 1987 年Kellogg 國際老年人跌倒預(yù)防工作組將跌倒定義為:身體無意圖地摔倒在地面或更低的平面和物體上，但不包括由于暴力、意識(shí)喪失、突發(fā)的癱瘓以及癲發(fā)作等原因所致的跌倒［1］。為了明確跌倒的危險(xiǎn)因素、制定預(yù)防跌倒的對(duì)策，歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)以專家共識(shí)的方式提出:跌倒是涵蓋所有原因引起不自主、非故意的體位突然改變而倒在地上，或其他更低平面上的意外事件。該定義被國際衛(wèi)生組織采納并推薦使用。

1.2 流行病學(xué) 據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心2006 年公布數(shù)據(jù)顯示:美國每年≥65 歲老年人有30%發(fā)生跌倒。2003 年我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:跌倒在所有意外傷害死因中排第4 位，在≥65 歲老年人中居首位。老年人跌倒后約40% ～60%會(huì)導(dǎo)致外傷［2］，如軟組織損傷、骨折及腦部損傷等，還會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致其他嚴(yán)重后果，甚至死亡。跌倒使老年人產(chǎn)生恐懼心理、主動(dòng)活動(dòng)減少，生活自理能力下降，加快功能衰退，形成惡性循環(huán)，而增加跌倒的危險(xiǎn)性［3］。

2 老年人跌倒的危險(xiǎn)因素

跌倒的危險(xiǎn)因素可分為個(gè)人因素和環(huán)境因素2 類。

2.1 個(gè)人因素 主要包括年齡、性別、跌倒史、下肢肌力下降、平衡障礙和步態(tài)異常，頭暈、視力和聽力等感覺減退，抑郁、認(rèn)知障礙等認(rèn)知心理異常等［4-6］。此外如心血管疾病、體位性低血壓、尿失禁、慢性肌肉骨骼疼痛、低體質(zhì)量指數(shù)、多種增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物(fall-risk increasing drugs，F(xiàn)RIDs)聯(lián)合使用、肥胖、乳腺癌等也與跌倒發(fā)生有關(guān)［5-8］。

2.2 環(huán)境因素 生活環(huán)境是老年人跌倒首位原因，由環(huán)境因素(如松散的地毯、地面較滑、照明不足)所致跌倒約為30% ～50%［5-6］。家庭跌倒主要發(fā)生在衛(wèi)生間、臥室和廚房，由于滑倒、踏或坐空和絆倒等所致。由于居住環(huán)境比較擁擠，中國老年人以戶外活動(dòng)為主，約60%為戶外跌倒，高于西方國家的40%。另外，社會(huì)因素如老年人受教育程度、收入水平、衛(wèi)生保健水平、享受社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的途徑、室外環(huán)境的安全設(shè)計(jì)，以及老年人是否獨(dú)居、與社會(huì)的交往和聯(lián)系程度均影響跌倒的發(fā)生率。

2.3 危險(xiǎn)因素評(píng)估 危險(xiǎn)因素評(píng)估的方法包括量表、病史、測(cè)量數(shù)據(jù)等。常用量表有Hendrich 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、跌倒危險(xiǎn)評(píng)定量表(JHFRAT)、摩爾斯跌倒評(píng)估量表(MFS)、澳大利亞跌倒評(píng)估量表(FAQ)、托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(STRATIF)、老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(FRASE)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(FRI)等。另外平衡、步態(tài)分析參數(shù)也可作為跌倒評(píng)估的重要數(shù)據(jù)，如Berg 平衡量表、Tinetti 步態(tài)和平衡測(cè)試、單腿平衡測(cè)試、功能性伸展測(cè)試、多方向伸展測(cè)試等。研究表明，姿勢(shì)穩(wěn)定性(睜、閉眼)、Sit-to-stand(STS)，Sit-to-walk (STW)、計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)(TUG)4 項(xiàng)任務(wù)的完成時(shí)間及病史可用于評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)［9］。Schoene等［10］認(rèn)為新型舞墊設(shè)備評(píng)估老年人步行能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)可靠有效。臨床上可根據(jù)測(cè)試條件選擇合適的評(píng)估方法。

3 危險(xiǎn)控制

跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨跌倒危險(xiǎn)因素的增加而增加，通過控制跌倒危險(xiǎn)因素可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［11］。常見跌倒風(fēng)險(xiǎn)控制如下。

3.1 治療相關(guān)疾病 藥物治療導(dǎo)致頭暈、步態(tài)和平衡異常的慢性疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、體位性低血壓、帕金森病、甲狀腺功能減退、心律失常或抑郁等可降低跌倒發(fā)生［5］。手術(shù)治療由頸腰椎病、下肢骨性關(guān)節(jié)炎和正常顱壓腦積水等導(dǎo)致的步態(tài)異常也有效。其他如治療尿失禁、緩解疼痛、視力矯正、佩戴助聽器，減少聯(lián)合用藥的數(shù)量和品種也有一定效果。另外，對(duì)營養(yǎng)不良的老年人進(jìn)行短期的營養(yǎng)干預(yù)，包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充品、補(bǔ)充鈣和維生素D、營養(yǎng)咨詢對(duì)于預(yù)防跌倒有效［12］。

3.2 藥物管理 常見FRIDs 包括:治療心血管疾病(如地高辛、部分抗心律失常藥和利尿劑)、精神病、抑郁、癲、帕金森病、尿路痙攣、苯二氮類、阿片類等藥物，其中抗精神病藥和苯二氮?類藥物與跌倒相關(guān)性最大［13-14］。研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，某些類型可使60 ～75 歲老年男性跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加2 ～3 倍［15］。因此可通過對(duì)FRIDs 管理，如減少多重用藥和(或)撤銷特定類型FRIDs 的使用來減少跌倒發(fā)生［16］。其次，對(duì)FRIDs 實(shí)行計(jì)算機(jī)輔助警報(bào)與電子處方相結(jié)合也是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)一種有前途的方法［13］。另外，改善社區(qū)藥劑師和開處方者的協(xié)調(diào)關(guān)系，也是有效方法［17］。

3.3 環(huán)境改造 昏暗的燈光、濕滑不平的路面、障礙物、家具擺放高度和位置不當(dāng)、沒有扶攔把手的衛(wèi)生間、不合適的鞋子和行走輔助工具等都可能增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。使用家庭跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)老年人的家庭危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，可減少家庭危險(xiǎn)因素，增加老年人對(duì)危險(xiǎn)因素的了解，減少跌倒發(fā)生［18］。家庭環(huán)境改造包括去除絆倒危險(xiǎn)、在浴缸和淋浴地板使用防滑墊、在樓梯和廁所安裝扶手、改善家庭照明等。室外環(huán)境改造包括臺(tái)階和人行道修繕、雨雪天氣的防滑措施、避免擁擠等。

3.4 認(rèn)知和心理干預(yù) 認(rèn)知障礙包括感知覺、智能、執(zhí)行、理解等方面的功能障礙，是跌倒危險(xiǎn)因素［19］。同時(shí)，心理情緒狀態(tài)，如沮喪、抑郁、害怕跌倒及其導(dǎo)致的與社會(huì)隔離均會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，癡呆與跌倒及復(fù)發(fā)性跌倒相關(guān)，因此需要特別關(guān)注嚴(yán)重癡呆老年人的行為癥狀和鎮(zhèn)靜劑使用情況［20］。Herman等［21］發(fā)現(xiàn)有執(zhí)行功能障礙的老年人的跌倒概率將會(huì)增加3 倍。目前常用預(yù)測(cè)跌倒工具主要包括整體認(rèn)知測(cè)量(如MMSE)、計(jì)算機(jī)心理評(píng)估測(cè)驗(yàn)和神經(jīng)精神癥狀量表［19-20，22］，其中整體認(rèn)知測(cè)量結(jié)果與跌倒損傷嚴(yán)重性相關(guān);Gleason等［23］發(fā)現(xiàn)MMSE 每降低1 分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)將增加20%。認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)預(yù)防跌倒有效［24］，主要包括聽課、視頻、小組討論、共同解決問題、體育鍛煉和技能發(fā)展，小而細(xì)致的認(rèn)知行為干預(yù)可提高其有效性和效率。研究認(rèn)為，認(rèn)知行為干預(yù)、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、瑜伽訓(xùn)練、太極拳對(duì)減少老年人害怕跌倒和相關(guān)活動(dòng)限制有積極、持久的作用［25］。另外，Sakamoto等［26］認(rèn)為薰衣草嗅覺刺激可能會(huì)減少護(hù)理院老年人的跌倒和情緒激動(dòng)的發(fā)生。

4 運(yùn)動(dòng)和康復(fù)干預(yù)

對(duì)降低跌倒危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估發(fā)現(xiàn)，最有效獨(dú)立的干預(yù)措施是運(yùn)動(dòng)。其中，有效的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括太極拳、肌力訓(xùn)練、平衡和步態(tài)訓(xùn)練［11］。運(yùn)動(dòng)干預(yù)包含團(tuán)體課程和個(gè)性化家庭訓(xùn)練項(xiàng)目，使跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低12%，跌倒數(shù)量減少19%。常見運(yùn)動(dòng)及康復(fù)干預(yù)如下。

4.1 加強(qiáng)平衡和運(yùn)動(dòng)控制 運(yùn)動(dòng)措施包括步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、功能性活動(dòng)練習(xí)、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、改良坐站訓(xùn)練及綜合性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效改善平衡功能［27-28］。其次，靈敏性和視覺訓(xùn)練對(duì)跌倒預(yù)防也有效［29］。另外，鄭潔皎等［30］將運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、空間位置覺訓(xùn)練和大腦認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合，對(duì)腦卒中患者跌倒預(yù)防效果明顯。

4.2 太極拳預(yù)防跌倒 太極拳較傳統(tǒng)物理療法更明顯降低跌倒發(fā)生率，尤其對(duì)跌倒高危人群效果更好［31］。高頻次太極拳訓(xùn)練可提高老年人平衡和靈活性，減輕跌倒恐懼，提高自信心，減少跌倒發(fā)生。

4.3 綜合康復(fù)干預(yù) 多因子評(píng)估、以團(tuán)體和家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與家庭安全干預(yù)措施結(jié)合可顯著降低跌倒發(fā)生率和跌倒風(fēng)險(xiǎn)［32］。目前較新穎有效的綜合干預(yù)方式，如生活方式集成功能鍛煉［33］，即以功能為基礎(chǔ)的綜合性平衡和肌力訓(xùn)練，把集成選擇的活動(dòng)應(yīng)用到日常生活中。研究認(rèn)為，跌倒預(yù)防專業(yè)治療師根據(jù)物理評(píng)估結(jié)果對(duì)老年人開立個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，同時(shí)開展相關(guān)治療師開立運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)培訓(xùn)對(duì)預(yù)防跌倒有效［34］。ICF是預(yù)測(cè)腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確有效的工具，還可用于指導(dǎo)有跌倒史患者干預(yù)措施的選擇［35］。另外，與單純運(yùn)動(dòng)相比，運(yùn)動(dòng)結(jié)合全身振動(dòng)可顯著降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［36］。同樣，新型舞墊可用于門診和家庭訓(xùn)練［10］。肥胖可通過各種因素增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，采用運(yùn)動(dòng)等方式減肥可能會(huì)降低跌倒發(fā)生率［7］。

5 多成分干預(yù)

跌倒是多個(gè)危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，有效的干預(yù)措施通常需要多成分干預(yù)，可能包括危險(xiǎn)因子篩選、量身定制運(yùn)動(dòng)或物理療法、藥物管理、健康教育、相關(guān)慢性疾病治療、視覺評(píng)估和糾正等［37］。多成分干預(yù)措施要有針對(duì)性。

5.1 社區(qū)干預(yù) 降低社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)常用措施包括步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、太極拳、審查和調(diào)整精神藥物、口服維生素D、治療低血壓、減少家庭危險(xiǎn)和治療心血管疾病等［38-39］。另外，宣傳健康的生活行為方式來降低老年人骨質(zhì)疏松患病率對(duì)預(yù)防跌倒也很有意義［40］。

5.2 住院干預(yù) 針對(duì)護(hù)理院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人的干預(yù)措施應(yīng)包括步態(tài)訓(xùn)練、審查和修改藥物、提供老年人所需輔助設(shè)備及對(duì)職工跌倒進(jìn)行相關(guān)教育［5］。醫(yī)院內(nèi)有1/4 的跌倒是由床上跌落，目前認(rèn)為床欄桿對(duì)預(yù)防跌倒無用甚至有害。然而，Capezuti 等［41］卻有相反的看法:由床欄桿導(dǎo)致的直接嚴(yán)重?fù)p傷多與使用過時(shí)床欄桿和錯(cuò)誤組裝有關(guān)，床欄桿并沒有增加跌倒危險(xiǎn)和跌倒所致的損傷，提高床欄桿高度還能顯著減少跌倒發(fā)生。

5.3 增強(qiáng)信心和參與積極性 美國學(xué)者在多個(gè)地區(qū)研究發(fā)現(xiàn):平衡/志愿者領(lǐng)袖模型作為一種跌倒預(yù)防項(xiàng)目，可增強(qiáng)老年人管理跌倒和日常生活活動(dòng)方面的信心，提高老年人移動(dòng)能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［42］。該項(xiàng)目在缺醫(yī)少藥地區(qū)成功傳播，非洲裔美國老年人是主要受益群體。同時(shí)，老年人的參與積極性也很重要，未來老年人跌倒預(yù)防項(xiàng)目，必須以需要為目標(biāo)，滿足老年人自主權(quán)、能力和社會(huì)關(guān)系的需要。此外，老年人采用的預(yù)防策略不一定有效，社交網(wǎng)絡(luò)和全科醫(yī)生應(yīng)多鼓勵(lì)老年人參與確實(shí)有效的跌倒預(yù)防項(xiàng)目［43］。

總之，老年人跌倒問題受到國際國內(nèi)的廣泛關(guān)注。關(guān)于跌倒的危險(xiǎn)因素、評(píng)估和干預(yù)措施已經(jīng)進(jìn)入深入的研究。康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員必須與老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師一樣，加強(qiáng)對(duì)跌倒的重視，使其干預(yù)措施更加科學(xué)化、個(gè)體化、經(jīng)濟(jì)化。中國特色的康復(fù)措施太極拳運(yùn)動(dòng)，作為社區(qū)老年人預(yù)防跌倒最經(jīng)濟(jì)有效的策略值得在全國范圍內(nèi)推廣［39］。另外，國內(nèi)外關(guān)于跌倒預(yù)防研究的新進(jìn)展、新措施應(yīng)該在臨床中加以借鑒和應(yīng)用。

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