彭 堅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208）

張仲景在《傷寒雜病論》中所創(chuàng)造的六經(jīng)辨證，是運用了一種“三分思維”的中國古代哲學(xué)方法，即在陰陽學(xué)說“二分思維”的基礎(chǔ)上，再三分陰陽，將疾病的位置、階段、過程、性質(zhì)分為太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰六組，太陽、少陰屬表，陽明、太陰屬里，少陽、厥陰屬半表半里。太陽病屬于表證、熱證；少陰病屬于表證、寒證。陽明病屬于里證、熱證；太陰病屬于里證、寒證。少陽病偏于表里不和；厥陰病偏于上下寒熱錯雜、虛實夾雜。這種六經(jīng)辨證及其《傷寒雜病論》中的269首經(jīng)方，不僅可以用于辨治外感病，也可以用于辨治所有的急、慢性病。然而，由于《傷寒雜病論》在傳播過程中的流散，導(dǎo)致這部完整的著作割裂成《傷寒論》和《金匱要略》兩部書。更由于后世醫(yī)家解讀的錯訛，以為張仲景是以六經(jīng)辨治傷寒，以臟腑辨治雜病，導(dǎo)致六經(jīng)辨證的方法地位下降，沒有廣泛地運用于臨床之中。這種失誤，直到清代，經(jīng)過“經(jīng)方派醫(yī)家”徐靈胎、柯韻伯、陳修園、陸九芝等人的大聲疾呼，日本近代古方派醫(yī)家的努力發(fā)掘，當代醫(yī)家胡希恕、馮世綸等人的執(zhí)著追求，六經(jīng)辨證才開始全面回歸到中醫(yī)臨床。近百年來，已經(jīng)有人按照“方證對應(yīng)”的原則，試圖將《傷寒論》、《金匱要略》合二為一，統(tǒng)一在“六經(jīng)辨證”體系之下，對六經(jīng)辨證也賦予了全新的內(nèi)容，目的在于恢復(fù)《傷寒雜病論》的完整體系，給中醫(yī)臨床提供一條清晰的思路和方法，這個工作對于培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才極其重要。我在看病時，既重視臟腑辨證，更看重六經(jīng)辨證。前者采用時方，后者使用經(jīng)方。本文即以疼痛的治療為例，嘗試運用六經(jīng)辨證的經(jīng)方思路予以治療。

疼痛是臨床最常見的癥狀，往往是患者在傾訴病癥時最先表達出來的。同時，疼痛也是《傷寒論》、《金匱要略》中論述最全面、治法最豐富的病癥之一，張仲景對各種疼痛癥的部位、性質(zhì)、特征等進行了深入的闡述，治療方劑近70首。

由于仲景對疼痛癥的概括病位確定，性質(zhì)清楚，特征明顯，故我在臨床治療中，明確是哪種疼痛之后，以六經(jīng)辨證作為總的綱領(lǐng)，辨析疼痛的部位、性質(zhì)，然后緊扣各種疼痛固有的特征，能夠用經(jīng)方治療的，盡量使用經(jīng)方；經(jīng)方?jīng)]有涉及到的，則用時方。經(jīng)方、時方的選擇與配合，一概以療效為標準。

根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》的記載，我將仲景的治療用方按照疼痛的部位分為九類。

1 頭痛

太陽病頭痛，屬于表證、熱證，若表虛者，必發(fā)熱、惡風、汗出、脈浮緩，用桂枝湯，后頭痛項背強幾幾，用桂枝加葛根湯；若表實者，必發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊，用麻黃湯、大青龍湯，后頭痛用葛根湯。

少陰病頭痛，屬于表證、寒證，若表虛者，惡風寒，脈緩弱，用桂枝加附子湯，四肢厥冷，因為血行不暢，陽氣不能通達者，用當歸四逆湯；若表實者，惡風寒、反發(fā)熱、脈沉，用麻黃附子細辛湯。

陽明病頭痛，屬于里證熱證，若陽明府實，則口渴，大便秘結(jié)、脈沉實，用承氣湯；若陽明經(jīng)證，則汗多，口大渴等，用白虎湯；若后頭痛，用葛根芩連湯；若陰虛有熱，則心煩不眠，用酸棗仁湯。

太陰病頭痛，屬于里證寒證，若干嘔、吐涎沫者，用吳茱萸湯，加上痛經(jīng)，用溫經(jīng)湯；四肢厥逆，用四逆湯。

少陽病頭痛，一般偏于頭部兩側(cè)，屬于半表半里證，可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；偏實熱者，用大柴胡湯；偏虛寒者，用柴胡桂枝干姜湯。

厥陰病頭痛，呈寒熱錯雜，或上熱下寒，可用烏梅丸、半夏瀉心湯等。外治法則有頭風摩散，用之治療陣發(fā)性頭痛。

疼痛屬于虛證者，一般是隱隱而痛；屬于實證者，一般是脹痛、劇痛；屬于痰濕者，一般是暈痛、昏痛；屬于血瘀者，一般是刺痛。這個規(guī)律，也基本適合于其他疼痛癥。

案例1：大青龍湯治療頭痛發(fā)熱

高某，2011年4月25日一診。患者高燒39.5~40℃，已經(jīng)連續(xù)3 d，頭痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始終未出大汗，煩躁，口渴，舌淡紅，脈浮緊、滑數(shù)。目前住院治療，正在“發(fā)熱待查”。

處方：麻黃18 g，桂枝6 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，石膏50 g，生姜10 g，紅棗10 g，蒼術(shù)10 g。

水9碗（約250 mL），麻黃先煎15 min，邊煎邊去掉浮在藥罐上面的泡沫，再加入其他藥，煎30 min左右，煎至3碗水，先喝1碗，蓋被子取汗，汗出熱退，則停服。汗出不多，仍然發(fā)熱者，2 h后，繼續(xù)服第2碗。汗出太多，則喝冷水1杯止汗。

患者服第1碗藥后，持續(xù)出汗30 min，熱退，頭痛、身痛減輕，4 h后，又開始發(fā)熱38.2℃，繼續(xù)服第2碗，微微出汗，熱退。第2天痊愈。

按語：本案為太陽病頭痛，屬于表證、熱證、實證，以頭痛、怕冷、發(fā)熱、身熱、無汗、脈浮緊、煩躁為主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍。患者除了頭痛劇烈之外，發(fā)熱經(jīng)常達到39℃以上。但只要屬于初起，身上熱，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脈浮數(shù)、浮緊、滑數(shù)，沒有咽喉劇烈疼痛，都可以用此方。兼有肌肉酸痛者，可加蒼術(shù)10 g。此方我在臨床用得很多，方中麻黃必須用到18 g，3歲的小孩，可用12 g，只要煎煮得法，不但沒有副作用，而且往往一劑未盡，就熱退身涼，患者常常視為奇跡。本方煎煮法，一概遵照《傷寒論》大青龍湯方后的介紹，不可違背，否則無效。幾年前，尹周安醫(yī)生告訴我，他經(jīng)常遇到白血病患者在急性發(fā)作時，高燒、頭痛、怕冷、無汗，感到棘手。我回答何不用大青龍湯？當時他用了沒有效。后來他又請教方志山醫(yī)生，方醫(yī)生指出無效的原因在于沒有遵守張仲景的煎服法，改正之后，療效即非常顯著。此事反饋到我這里，給我的教訓(xùn)深刻，深感學(xué)用經(jīng)方，一定要絲絲入扣，不可馬虎大意。

太陽病頭痛，即使不發(fā)熱，只要怕冷、身熱，不出汗、脈浮緊，煩躁或緊張，仍然可以用大青龍湯。胡希恕、劉渡舟先生的醫(yī)案中都有類似治療病例。

案例2：溫經(jīng)湯加減治療頭痛

劉某，男，65歲，2009年8月12日就診?；颊哳^痛、頭暈、吐涎沫3 d。自訴頭痛已經(jīng)20余年，皆因受寒而起，每遇天氣寒冷時發(fā)作，發(fā)作時巔頂脹痛，口流清涎，干嘔，平時則經(jīng)常頭暈，乏力，頭部微熱，四肢冰冷，大小便尚可，有腦梗舊病史，面色白光白，形體清瘦，舌瘦，舌質(zhì)淡偏暗，苔薄白，脈弦細。

處方：吳茱萸10 g，半夏10 g，炙甘草10 g，白參10 g，麥冬10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，川芎10 g，當歸10 g，黃芪30 g，蔓荊子10 g，細辛3 g，生姜10 g，大棗10 g，7劑。

患者訴服上藥7劑后癥狀消失，半年來未發(fā)作。

按語：本案為太陰病頭痛，屬于里證、寒證、虛證?；颊哳^痛、吐涎沫，舌淡，脈弦細，本來屬于吳茱萸湯證。《傷寒論》378條云：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！狈街杏袇擒镙恰⑸?、人參、大棗四味藥，可溫胃益氣、散寒止嘔、止痛。如果病情單純，此方原可勝任。然而患者病程長達20余年，屢次發(fā)作，頭熱、肢冷，面色白光白，舌質(zhì)偏暗，又有腦梗舊病史，說明其血行不暢，陽氣不能通達全身，證候非常明顯，病久已入血絡(luò)。故用溫經(jīng)湯合桂枝茯苓丸治療。這兩首方，本是婦科名方。后者長于活血化瘀，用于治療因血行不暢而導(dǎo)致的子宮肌瘤，前者長于溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血益氣，用于治療氣虛血虧、血瘀有寒的各種婦科病。只要病機相同，即使是婦科方，也可以用治男子，這毋庸置疑，因為中醫(yī)是辨證為主，辨病為次的。溫經(jīng)湯中本來包含有吳茱萸湯的吳茱萸、生姜、人參三味藥在內(nèi)，再去阿膠的滋膩，加細辛、蔓荊子，專治頭痛，加黃芪補氣以助血行，全方綜合發(fā)揮養(yǎng)血益氣、活血化瘀、溫寒止痛的作用，因此僅服7劑，頭痛不再發(fā)作。

案例3：小柴胡湯合桂枝加葛根湯治療頭痛

宋某，女，43歲，2011年3月14日就診。自訴后腦勺部、頭部兩側(cè)疼痛多年，西醫(yī)排除頸椎壓迫，高血壓病，按照神經(jīng)性頭痛治療2年無效。發(fā)作嚴重時惡心欲嘔，全身發(fā)冷、發(fā)熱。2002年開始發(fā)作，近10年中每個月要大發(fā)作幾次，平時頭暈，兩太陽穴及后頭部隱痛，須按壓則舒，月經(jīng)及白帶正常，舌質(zhì)淡紅，薄白苔，脈沉細。現(xiàn)已經(jīng)發(fā)作2 d。

處方：小柴胡湯合桂枝加葛根湯加減。柴胡18 g，黃芩15 g，半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，黨參15 g，桂枝10 g，白芍30 g，葛根50 g，川芎10 g，天麻10 g，生姜10 g，紅棗10 g。

二診：病人頭痛顯著減輕，藥已對癥，原方加減做丸劑鞏固療效。桂枝30 g，白芍60 g，葛根90 g，半夏30 g，川芎60 g，全蝎60 g，天麻30 g，白參30 g，土鱉蟲30 g，白芷60 g，蜈蚣50 g，細辛15 g，黃芩30 g，柴胡30 g。為蜜丸，每次9 g，每天2次。連服兩劑藥丸，至今半年多再未發(fā)作。

按語：本案為少陽、太陽病頭痛。從發(fā)作時忽冷忽熱，惡心欲嘔，痛在兩側(cè)，屬于少陽病證候，從后頭痛和按之則舒，以及脈舌來看，兼見太陽病桂枝加葛根湯證，故將兩方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛風定暈，一診即獲效。但病程近10年，“久病入絡(luò)”，故二診加蟲類藥搜剔頑邪，防止復(fù)發(fā)。

案例4：酸棗仁湯治療頭痛

周某，女，42歲，2010年9月25日就診?；颊哳^痛，昏脹，頭部不清醒，睡眠不好，夢多，月經(jīng)量少，大便偏干，已經(jīng)持續(xù)了半年，面色憔悴，舌紅無苔，脈弦細數(shù)。

處方：川芎30 g，知母10 g，棗仁30 g，炙甘草10 g，茯神30 g，香附子10 g，白蒺藜30 g，首烏藤30 g，丹參15 g，合歡皮10 g，生地黃30 g，7劑。

二診：上方效果顯著，連續(xù)睡了7 d安穩(wěn)覺，頭部也輕松許多，面色與精神狀態(tài)都有改善。原方不變，加柏子仁、靈芝，做成蜜丸善后。

按語：本案為陽明病頭痛，屬于里證、熱證、虛證?！督饏T要略》原文云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！庇捎陂L期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，頭痛頭暈，煩躁易怒，故《金匱要略》歸結(jié)為“虛勞”章中。凡見到頭痛與失眠同時存在，而又脈偏沉細數(shù)，大便偏干，舌象偏紅的，屬于“虛煩不得眠”，不宜用苦寒清熱，介類潛陽之品，當滋陰清熱，養(yǎng)心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。原文雖然無一字提及頭痛，但川芎一味，明顯為頭痛所設(shè)，而失眠與頭痛的內(nèi)在關(guān)系，也一目了然。以我的經(jīng)驗，川芎可以重用至30 g，茯苓可以改為茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地黃，配合原方中的知母，增強滋陰的作用，白蒺藜、首烏藤、丹參、合歡皮，均屬輕靈鎮(zhèn)靜安神之品，對于治療頭痛、失眠兩者均有效果，白蒺藜、合歡皮、香附子又有疏肝解郁的作用，與本方搭配非常得當。

案例5：麻黃附子細辛湯治療三叉神經(jīng)痛

彭某，女，71歲，2008年9月15日就診：患者三叉神經(jīng)痛3年，稍冷即發(fā)，夜間發(fā)作頻繁，近半月來每天發(fā)作多次，服卡馬西平等西藥無效。舌質(zhì)嫩紅，有瘀斑，苔薄白，脈沉細，面色晦暗。

處方：麻黃附子細辛湯加減。麻黃6 g，附子10 g，細辛3 g，白芍30 g，炙甘草10 g，全蝎10 g，蜈蚣1條，白附子5 g，僵蠶10 g，5劑。

二診：患者訴服藥后夜間三叉神經(jīng)痛發(fā)作頻率減輕（5天僅發(fā)作3次，且程度較服藥前減輕），舌脈如前。效不改方，仍服原方7劑，再用原方加減做水丸緩圖。

處方：麻黃30 g，附子60 g，細辛30 g，乳香50 g，沒藥50 g，蜈蚣30條，全蝎30 g，白附子30 g，僵蠶30 g，防風30 g，黃芪60 g，土鱉蟲60 g。水丸，早中晚各1次，每次6 g。服用水丸2劑后，疼痛完全消除。

按語：本案為少陰病，屬于表證、寒證、實證?；颊邔τ诤涮貏e敏感，遇天氣寒冷即發(fā)，接觸冷物亦發(fā)，脈沉細，苔薄白，面色晦暗，一派少陰寒實之證，故用麻黃附子細辛湯。此方治療三叉神經(jīng)痛有效，臨床對此早有報道。由于疼痛異常，除了合用芍藥甘草湯緩急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蠶、白附子，即合用止痙散、牽正散，借助蟲類搜剔之品，加強止痛效果。一診獲效后，為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，二診再加乳香、沒藥活血止痛，黃芪、防風固外祛風，做成藥丸長期服用。

2 咽喉疼痛

太陽病咽喉疼痛，屬于風寒表虛，挾有痰涎者，用半夏散及湯；風寒外束，痰火郁結(jié)者，用苦酒湯；屬于溫病，伴有輕微口渴，舌微紅，發(fā)熱，不惡寒者，用甘草湯或桔梗湯。

少陰咽喉疼痛，古人稱作“兩感傷寒”，咽痛、聲音不出者，可用麻黃附子細辛湯。

案例6：苦酒湯治療咽喉疼痛、聲音不出

馮某，男，46歲，1984年3月15日就診?；颊邚谋本┶s到長沙來開會，途中感受風寒，咽喉疼痛劇烈，不能發(fā)聲，痰涎壅盛。服苦酒湯1劑，第2天即疼痛減輕，可以開聲說話。

按語：本案患者，就是著名《傷寒論》學(xué)者馮世綸先生，當時他是來長沙參加“馬王堆醫(yī)書研究會”第2次學(xué)術(shù)會議。我負責接待時，他手指咽喉，表示疼痛，不能說話，請我為他準備幾片生半夏，1個生雞蛋，1杯米醋。然后，他以電熱杯將半夏放在醋中煮幾分鐘，將藥汁倒入蛋清中攪拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第2天見到他時，已神情爽朗，面帶微笑，聲音如常，詳細向我講述了自己受寒得病的經(jīng)過，以及煎藥、服藥的方法。此事令我印象十分深刻。我學(xué)會這一招，曾經(jīng)用于治療一位患者，取得顯著療效。這位患者是某市主要領(lǐng)導(dǎo)，即將離任升職，在準備做最后一次報告前1周，因為受寒，突然聲嘶，喉頭高度水腫，經(jīng)西醫(yī)用大量激素幾天后，不但無效，反致完全不能發(fā)聲，在離做報告只有1 d時，請我會診。用苦酒湯加減，連夜頻服，僅僅1劑，即能夠發(fā)聲，做完了長達幾個小時的報告。

案例7：桔梗湯合麻杏石甘湯治療急性咽喉炎

王某，男，19歲，2011年6月5日就診?；颊?天前感冒發(fā)燒未退，至今體溫38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黃，口苦，口微渴，舌紅，苔薄黃，脈細滑數(shù)。

處方：桔梗10 g，甘草10 g，麻黃10 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，黃芩10 g，浙貝母10 g，3劑。

二診：服上方后，發(fā)熱已退，咳嗽有所減輕，仍然咽喉疼痛，有黃痰。

處方：桔梗15 g，甘草10 g，枳殼10 g，土牛膝30 g，板藍根30 g，玄參15 g，桑白皮10 g，浙貝母10 g，黃芩10 g，瓜蔞皮10 g，7劑。

二診：服藥后，癥狀消失。

按語：咽喉疼痛是外感病初起時最常見的癥狀。如果屬于風熱感冒，可用桔梗甘草湯合麻杏石甘湯透解，在外感已經(jīng)消除，而咽喉疼痛不止時，往往以桔梗甘草湯為治療主方，加板藍根、玄參、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳殼，與桔梗一降一升，調(diào)節(jié)氣機。兼咳嗽、吐黃痰，則加桑白皮、浙貝母、黃芩、瓜蔞皮清熱、化痰、止咳，效果甚好。

桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯、半夏散及湯，全部見于《傷寒論》少陰篇?！秱摗吩?11條云：“少陰病二、三日，咽痛者，可與甘草湯、不差，桔梗湯?！痹?13條云：“少陰病，咽中痛者，半夏散及湯主之?！痹?12條云：“咽中傷、生瘡、不能語言，聲音不出者，用苦酒湯?！睖厩笳娴摹痘蕽h醫(yī)學(xué)》把桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯放在少陽篇，而對于把“半夏散及湯”放在少陰篇，還是放在太陽篇？則舉棋不定。

我認為，這4個經(jīng)方，都應(yīng)該屬于太陽篇的方劑。外感初起，咽喉疼痛是經(jīng)常見到的癥狀，屬于太陽病熱證、實證：風寒挾痰者，用半夏散及湯（半夏、桂枝、甘草）；風熱初起，輕者用甘草湯，重者用桔梗甘草湯；郁久而導(dǎo)致疼痛、生瘡、不能發(fā)聲者，用苦酒湯。屬于少陰病寒證、實證，可以用麻黃附子細辛湯。雖然在《傷寒論》原文中沒有提到麻黃附子細辛湯可以治療咽喉疼痛，但古今醫(yī)家早有許多醫(yī)案得以驗證，古人稱之為“兩感傷寒”。

然而，我在多次研讀《傷寒論》太陽病篇時，始終感到難以理解的是：張仲景對于外感病包括感冒、流感初起的癥狀，全部都有描述，如頭痛、發(fā)熱、惡寒、身痛、咳嗽、氣喘，為什么沒有從來提到最常見的“咽喉疼痛”？太陽病中風用桂枝湯，傷寒用麻黃湯，為什么溫病沒有處方？辨證論治的創(chuàng)造者，不可能留下這樣兩個明顯的漏洞。從清代以來，后世許多經(jīng)方家指出，《傷寒論》并非沒有治療溫病初起的處方，麻杏石甘湯、梔子豉湯、葛甘芩連湯、黃芩湯，都可以用之治療溫病初起。當我把傷寒六經(jīng)辨證重新定位，太陽病定位為“表證、熱證”，少陰病定位為“表證、寒證”時，發(fā)現(xiàn)《傷寒論》治療外感初起、咽喉疼痛的處方，原來隱藏在少陰篇中。特別是半夏散及湯與桔梗湯，分別是治療外感風寒挾痰和外感風熱的兩首主方，應(yīng)該讓其回歸到太陽病篇。半夏散及湯證的咽喉疼痛，察知咽喉，應(yīng)當不紅，但痰涎較多；桔梗甘草湯證的咽喉疼痛，察知當偏紅偏腫，這是兩者的區(qū)別。桔梗甘草湯可宣肺利咽，排膿解毒，適合于溫病初起的咽喉紅腫疼痛，著名的銀翹散與桑菊飲，都是以桔梗甘草為基礎(chǔ)的。故本方也應(yīng)該看作是《傷寒論》中有關(guān)溫病治療的方劑之一。我在臨床診病中，將此方合麻杏甘石湯、葛根芩連湯、梔子豉湯等治療風熱感冒、咽喉疼痛，證實是有效的。

3 肩頸手臂疼痛

肩頸疼痛，屬于太陽病表證、熱證。表虛者，用桂枝加葛根湯；表實者，用葛根湯。

屬于陽明病里證、熱證。里實者，可用葛根黃芩黃連湯。

手臂疼痛，麻木無力，《金匱要略》稱作“血痹”，屬于少陰病表證、寒證、虛證，用黃芪桂枝五物湯。

案例8：黃芪桂枝五物湯加減治療手臂疼痛

肩部患者劉某，男，51歲，左肩部至手臂部酸脹疼痛，抓東西無力，夜間尤劇，左手指明顯比右手冷，二便調(diào)，舌暗苔膩，脈沉細。患病已經(jīng)有2個月。

處方：黃芪90 g，桂枝10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，羌活15 g，秦艽15 g，木瓜15 g，蒼術(shù)10 g，姜棗各10 g，7劑。

二診：上方服后，癥狀基本緩解。

按語：黃芪桂枝五物湯之辨證要點，在于手臂抓東西無力；用方要點，在于重用黃芪，元氣充足，才能推動血行。我常再加刺五加30 g，助黃芪補氣，加雞血藤30 g養(yǎng)血。手臂酸脹，乃為有風濕，可以加秦艽、羌活祛風，蒼術(shù)、木瓜祛濕。血痹的病機是血行不暢，如果有肢冷、舌暗等瘀阻現(xiàn)象，則合用桂枝茯苓丸效果更好。

案例9：葛根湯加減治療頸肩疼痛

張某，男，48歲，2007年7月12日就診?；颊哳i椎疼痛多年，檢查有頸椎骨質(zhì)增生，壓迫神經(jīng)根，現(xiàn)頸部酸脹疼痛，僵硬，手麻，抬舉不便，夜晚尤劇，形寒，怕冷，舌淡，苔薄白，脈弦，血壓不高。

處方：葛根80 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，紅棗10 g，麻黃10 g，白芥子10 g，羌活10 g，秦艽10 g，鹿銜草30 g，豨薟草30 g，雞血藤30 g，7劑。

二診：服上方后，癥狀大為緩解，加鹿角霜、穿山甲、露蜂房為丸長服。多年未發(fā)作。這3味藥有軟堅散結(jié)、消融骨刺的作用。

按語：葛根制劑是治療頸椎病的主方，在雜病中表現(xiàn)為寒證的，多用桂枝加葛根湯、葛根湯；表現(xiàn)為熱證的，用葛甘芩連湯。按照西醫(yī)對于頸椎病的分類，多半分為五型：頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型、脊椎型。無論哪一型，從中醫(yī)寒熱兩個角度辨證，以經(jīng)方葛根制劑加減，療效均好，但葛根劑量要大，至少用50 g。本案頸椎局部酸脹、僵硬，屬于頸型；手麻、抬舉不便，神經(jīng)根受壓，屬于神經(jīng)根型，年紀不大，血壓不高，適合于用葛根湯溫通，原方加羌活、秦艽祛風，白芥子化痰，雞血藤活血，豨薟草、鹿銜草通絡(luò)。后3味藥加入，治療手臂麻木特別有效。如果手臂疼痛劇烈，還可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若頸椎病日久，已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性改變，則必須在煎劑取得效果后，做成丸劑緩圖。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在軟堅散結(jié)，消融骨刺，有一定作用。

案例10：葛根黃芩黃連湯加減治療頸肩疼痛

尚某，36歲，2011年5月17日頭頸肩部酸脹，頭暈昏痛，咽喉不適，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗紅，有薄黃苔，脈細滑。

處方：葛根80 g，黃芩10 g，甘草10 g，黃連8 g，白芍30 g，木瓜30 g，天麻15 g，石斛10 g，酸棗仁30 g，炙遠志10 g，茯神30 g，香附子15 g，合歡花10 g，7劑。上方服后，癥狀消失。

按語：本案代表了頸椎病的另外兩種類型。從頭頸部酸脹疼痛這一癥狀來看，可以確定為頸椎病。頭暈昏痛，是壓迫了椎動脈，導(dǎo)致頭部供血不足所致，屬于椎動脈型；咽喉不適，心慌失眠，是壓迫了交感神經(jīng)，屬于交感神經(jīng)型。這一類頸椎病，往往表現(xiàn)為熱證，適合于用葛根黃芩黃連湯加減。其中，香附子、茯神、合歡花，調(diào)氣安神，與遠志、棗仁相配，有很好的治療心慌、失眠的作用。特別是合歡花，既可以安神，又可以利咽喉，與石斛相配，能夠起到滋陰降火的作用。

4 胸痹心痛

多數(shù)屬于太陰病，里證、寒證，分輕重虛實辨治。屬于上焦陽氣不通，陰邪阻滯而“胸背痛”者，用瓜蔞薤白白酒湯；夾有痰飲上逆，出現(xiàn)不得臥、“心痛徹背”牽引性疼痛者，用瓜蔞薤白半夏湯，這是胸痹的兩首正治方，理氣通陽或理氣化痰。屬于輕證，出現(xiàn)“心懸痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳實湯。屬于急證，出現(xiàn)“胸痹，緩急”即陣發(fā)性劇痛者，用附子薏苡散。屬于重證，出現(xiàn)“心痛徹背，背痛徹心”即持續(xù)性、牽引性劇痛者，用烏頭赤石脂丸。屬于虛寒者，用理中湯、四逆湯或人參四逆湯。

一部分屬于少陽病，可以根據(jù)寒熱虛實的情況，使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯加減。

案例11：大柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯治療胸痛

甄某，女，35歲，2008年11月就診。兩年前患心肌炎，經(jīng)常胸悶、心口痛，頭暈，易疲勞，口苦，小便黃，大便偏干，月經(jīng)尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細滑。

處方：瓜蔞皮10 g，薤白10 g，半夏10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實10 g，虎杖15 g，赤芍10 g，西洋參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，生姜10 g，紅棗10 g，14劑。

二診：上方有效，癥狀基本消失，囑注意休息，有不適時，可以繼續(xù)服用。

按語：胸痹心痛，多數(shù)是冠心病表現(xiàn)的癥狀，屬于寒證、里證，根據(jù)虛實，分別用瓜蔞薤白制劑，干姜、附子、人參制劑予以治療。前者通陽理氣，后者溫陽補氣，這在臨床上已經(jīng)有了共識。因此本案選擇了另外一類胸痹心痛患者的案例予以介紹。本案是心肌炎后遺癥患者，從胸悶、心口痛、口苦、小便黃、大便偏干的證候來看，屬于少陽病，大柴胡湯證，故主方選用大柴胡湯，不用大黃改用虎杖，是因為大黃煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖則既有大黃降火通便的功能，又耐煎煮，尚能夠活血化瘀。張仲景的兩首瓜蔞薤白制劑，必須加酒，才能通陽，合用去酒的瓜蔞薤白半夏湯，是取其寬胸理氣的作用，加強大柴胡湯調(diào)節(jié)氣機的效果。但因為患者病程較長，日久必虛，頭暈、易疲勞，故加西洋參、麥冬、五味子，即合用參麥散，以照顧虛證的一面。從我的臨床經(jīng)驗來看，胸痛心痛，屬于冠心病患者，多表現(xiàn)為太陰病寒證；心肌炎患者，多表現(xiàn)為少陽病熱證、虛實夾雜。

5 胸脅疼痛

屬于少陽病半表半里證。熱證、虛證者，可用小柴胡湯；熱證、實證者，可用大柴胡湯；偏于寒證、兼挾水飲者，可用柴胡桂枝干姜湯；偏于氣滯者，可用四逆散；偏于氣滯血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，為肝著，可用旋覆花湯；偏于懸飲者，疼痛劇烈，“心下痞鞕滿，引脅下痛”用十棗湯。

案例12：柴胡桂枝干姜湯治療肺癌化療后

李某，男，65歲，2000年11月5日就診。右肺下葉轉(zhuǎn)移性癌，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移性病變，右側(cè)少量積水，胸部疼痛，化療1次后，疼痛有所減輕，仍然疼痛難忍，咳嗽，氣喘，咳痰清稀，疲乏無力，小便短少，舌淡苔薄白，脈弦滑。

處方：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，五味子10 g，細辛3 g，牡蠣30 g，花粉10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，葶藶子30 g，紅棗30 g，7劑。

二診：上方服后，癥狀減輕，加白參15 g，繼續(xù)15劑，化療期間不停服。經(jīng)過6次化療后，病情基本穩(wěn)定。所有癥狀都已經(jīng)減輕或消失。

按語：癌癥化療后，往往出現(xiàn)一系列紊亂現(xiàn)象，一般應(yīng)著重于調(diào)節(jié)。本案胸部疼痛，部位在少陽，偏于寒飲內(nèi)停，故咳嗽，氣喘，咳痰清稀，有少量積水。屬于少陽樞機不利，水飲停積于上焦，正是柴胡桂枝干姜湯所主。原方加五味子、細辛，配干姜，是張仲景溫化寒飲治療咳喘的3味主藥。再加半夏、葶藶子，降逆平喘。合五苓散溫陽利尿，是上病下取，幫助肺部通調(diào)水道，下輸膀胱，改善水液代謝功能。疼痛劇烈，可以加蜈蚣、全蝎、延胡索、乳香、沒藥、穿山甲等分研末送服。胸水較多，可以加白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、螻蛄之類。這是我治療肺癌患者化療期間常用的配方組合。

6 心下痛

屬于陽明病里證、熱證。證輕者，“正在心下，“按之則痛”，用小陷胸湯；“心下痛，按之濡，其脈關(guān)上浮者，用大黃黃連瀉心湯”；證重者，“心下按之石硬”，或“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者”，為結(jié)胸證，用大陷胸湯或大陷胸丸。

屬于太陰病，虛寒證者，用理中湯，寒實結(jié)胸證者，用三物白散。

屬于厥陰病上熱下寒證者，用黃連湯。寒熱錯雜、虛實夾雜者，“心中疼熱”，用烏梅丸。

案例13：柴胡陷胸湯治療胃痛

陶某，女，56歲，2010年3月14日就診。患者胸悶，心下痛，引至背痛背脹，胃中有灼熱感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗紅，苔黃，二便可，有多年慢性淺表性胃炎和慢性膽囊炎病史。

處方：柴胡陷胸湯加減。柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，瓜蔞皮15 g，半夏10 g，黃連8 g，枳實10 g，耳環(huán)石斛10 g，7劑。

二診：病人自訴服藥后上訴癥狀大為減輕，現(xiàn)頸部不舒，疼痛，改變體位后尤甚，眠差。

處方：葛根芩連湯加減。葛根80 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，黃連5 g，法半夏10 g，耳環(huán)石斛10 g，天麻10 g，茯神30 g，棗仁30 g，香附子10 g，7劑。

服藥后，癥狀消失。以上兩方，患者經(jīng)常自己在不適時抓幾劑服用，每每有療效。

按語：柴胡陷胸湯是治療慢性胃炎、食道炎、膽囊炎的主方之一，但必須見到胃中有燒灼感，口苦，舌苔黃膩等證候，才可謂“方證對應(yīng)”。古代醫(yī)家吳鞠通經(jīng)常在小陷胸湯中加枳實，用之消痞除脹；民間認為蒲公英是治療胃病的上品，又無芩連的苦寒；近年來有醫(yī)家提出，敗醬草治療胃病的效果比蒲公英還好。這些都出自臨床實踐，有很好的參考價值。我喜歡在方中加耳環(huán)石斛，這味藥為滋養(yǎng)胃陰之佳品，慢性消化道炎癥用多了黃連、黃芩等苦寒燥濕之類的藥物，容易傷陰，而石斛則有養(yǎng)陰護胃的作用。經(jīng)常見到舌苔黃膩，久久不去者，在用芩連時，加以石斛，即容易消退。

7 腹中痛

屬于太陰病，虛寒證，出現(xiàn)腹中隱隱而痛者，用理中湯；拘急而痛者，用小建中湯、桂枝加芍藥湯；“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”者，用附子梗米湯；“腹中痛，及脅痛里急”者，用當歸生姜羊肉湯；“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”者，用大建中湯；“寒疝，繞臍痛”者，用大烏頭煎；兼有表證，身疼痛者，抵當烏頭桂枝湯。屬于太陰病，寒實證，“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也。以溫藥下之，宜大黃附子湯”。屬于陽明病，實熱證，出現(xiàn)腹部疼痛、脹滿、大便秘結(jié)者，根據(jù)不同情況用三物厚樸湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯。

屬于少陽病的腹痛，偏于上腹部，用小柴胡湯；腹痛，“氣上沖胸”，“往來寒熱”者，為奔豚病，用奔豚湯。

腹痛偏于右下腹，為腸癰。屬于陽明病，實證者，“按之即痛如淋”，用大黃牡丹湯；屬于太陰病，虛證者，“腹皮急，按之濡如腫狀”，用薏苡附子敗醬散。婦人、孕婦腹痛，屬于太陰病，用當歸芍藥散；腹痛、漏下，用膠艾湯。產(chǎn)后腹痛，屬于虛證者，用當歸生姜羊肉湯、小建中湯、當歸內(nèi)補建中湯；屬于氣滯者，用枳實芍藥散；屬于血瘀者，用下瘀血湯。

案例14：當歸芍藥散合奔豚湯加減治療腹痛

李某，女，54歲，2009年10月21日就診?；颊吒怪薪?jīng)常隱痛多年，劇烈發(fā)作時，則感到腹部緊縮疼痛，有股氣從小腹上沖到喉嚨，嘔吐，坐立不安，西醫(yī)診斷為神經(jīng)性腹痛，面色白光白，精神欠佳，舌質(zhì)淡紅，薄白苔，脈弦細。

處方：當歸15 g，白芍30 g，川芎10 g，白術(shù)30 g，茯神30 g，澤瀉10 g，柴胡15 g，合歡皮10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，生姜10 g，甘草10 g，代赭石30 g，7劑。

二診：上方服后，癥狀消失，以當歸芍藥散合黃芪建中湯善后。

處方：當歸15 g，白芍30 g，川芎10 g，白術(shù)30 g，茯神30 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，飴糖60 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大棗10 g，桂圓肉15 g，黃芪30 g，14劑。

按語：關(guān)于《金匱要略》中的奔豚病，當代醫(yī)家很少有人提及，但我在臨床遇到不少，男人有，女人更多，西醫(yī)認為與神經(jīng)活動有關(guān)。奔豚湯由當歸、川芎、白芍、葛根、黃芩、半夏、生姜、甘草、葛根、李根白皮9味藥物組成，因為李根白皮藥店不備，此方長期擱置，幾乎無人問津。有人建議用桑白皮代替李根白皮，劉子云老中醫(yī)則代之以大劑量川楝子，認為川楝子苦寒降瀉，理氣止痛，善引肝火下行。這都不無道理。但仔細觀察此方，主要由半個當歸芍藥散（有當歸、芍藥、川芎，缺茯苓、澤瀉、白術(shù)），半個小柴胡湯（有半夏、黃芩、生姜、甘草，缺柴胡、人參、大棗）組成，占了7味藥，主要作用為理氣和血。然而，中藥調(diào)節(jié)氣機升降的藥物主要為柴胡，而不是葛根，我懷疑其中有誤，在運用本方時，改葛根為柴胡，又常用合歡皮代替李根白皮。合歡皮疏肝解郁，寧心安神，與《金匱要略》所言奔豚病“皆由驚恐得之”相吻合。凡是感到有股氣在身上亂走，或氣從小腹往上沖，或咳嗽久久不愈，咽喉不痛不癢，氣沖咽喉時即咳，或在身上隨處按之即呃逆，都屬于奔豚病之列，此方都可以嘗試。但在治療咳嗽時，可以用桑白皮，不用合歡皮。

8 腰腿疼痛

屬于太陰病，寒濕者，“腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”，為“腎著病”，用甘草干姜茯苓白術(shù)湯。

屬于少陰病，“腳腫如脫”，諸關(guān)節(jié)疼痛，用桂枝芍藥知母湯；腳攣急疼痛，不可屈伸者，用芍藥甘草湯、芍藥甘草加附子湯。

案例15：芍藥甘草湯加減治療腿疼

張某，女，49歲，絕經(jīng)兩年，雙側(cè)腿部疼痛，時酸脹，時痙攣，夜間尤劇，常半夜痛醒，無法再睡，有腰椎間盤突出病史，大便微溏，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細滑。

處方：芍藥甘草湯加減。白芍30 g，炙甘草15 g，木瓜30 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，蜈蚣1條，全蝎10 g，補骨脂15 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，7劑。

二診：藥后上訴癥狀大為好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，方已對證，原方再進7劑，并加紫河車、木瓜、山茱萸、乳香、沒藥等，做丸劑鞏固療效。

按語：腰腿疼痛在中老年人身上，已經(jīng)是常見病，大多數(shù)與常年勞損，機能退化有關(guān)，即使在變天時反應(yīng)較大，也不宜當作風濕病治療。本方初診處方，實際上是芍藥甘草湯、止痙散、二妙散、青娥丸四方合用，芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方，但相對于這種長期纏繞的慢性病，只能起到一時之效，力量仍然不夠，故合止痙散（蜈蚣、全蝎）可以加強止痛作用，腿部酸脹多為下焦?jié)駸?，故配以二妙散（蒼術(shù)、黃柏），舊有腰椎病，則合用青娥丸（杜仲、續(xù)斷、補骨脂），補腎而不留邪。初診有療效，即需做藥丸常服。

9 周身疼痛

屬于太陽病。表虛者，用桂枝湯；表虛兼氣陰不足者，用桂枝新加湯。表實者，用麻黃湯、大青龍湯。寒濕疼痛者，用麻黃加術(shù)湯；陽氣為濕邪抑郁，“發(fā)熱日晡所劇”者，用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

屬于少陰病。表虛者，用桂枝加附子湯；陽氣不能溫煦，“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”，用附子湯；風濕疼痛，風重者，用桂枝附子湯；濕重者，用白術(shù)附子湯；風濕并重者，用甘草附子湯。表實者，用麻黃附子細辛湯；虛實夾雜者，“諸肢節(jié)疼痛，身體迋羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，用桂枝芍藥知母湯；“諸歷節(jié)，不可屈伸疼痛”者，用烏頭湯。

由于肌體適應(yīng)能力減弱，常因氣候變化而致表里不和、身體疼痛不舒者，屬于太陽少陽同病，用柴胡桂枝湯。

案例16：柴胡桂枝湯治療身體煩疼

周某，女，62歲，農(nóng)民，2010年4月24日初診?；颊咚闹弁此崦浂嗄辏龅教鞖庾兓騽诶奂又?，時發(fā)時愈，做過各種檢查，類風濕因子不高，有輕度腰椎骨質(zhì)增生，飲食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動稍舒，躺下尤劇，以致心煩不眠，舌淡苔薄黃，脈弦細。

處藥：柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，黨參15 g，半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，蜈蚣1條，全蝎10 g，7劑。

2010年5月2日二診：服上方后，臀部及小腿脹痛顯著好轉(zhuǎn)，全身酸痛也有改善，頸部不適，精神疲倦，舌淡，脈弦細。原方加減：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，黨參15 g，半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，葛根50 g，黃芪30 g，7劑。

2010年5月10日三診：服上方后，頭頸部及上身疼痛全部緩解，精神亦好轉(zhuǎn)，僅臀部留有酸脹感，脈舌同前，仍然用原方加減：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，黨參15 g，半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，木瓜30 g，懷牛膝15 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，當歸10 g，7劑。

服后臀部的酸脹感也消失，一如常人。

按語：在經(jīng)方中治療因為風寒濕熱導(dǎo)致周身疼痛的方劑不少，大多數(shù)以溫陽散寒利濕清熱為治，如烏頭湯、白術(shù)附子湯、麻黃杏仁薏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯等等。臨床治療，習慣于用經(jīng)方者，常常根據(jù)辨證論治的需要，選取以上方劑。然而柴胡桂枝湯的立意卻與以上方劑有顯著的不同?！秱摗返?51條云“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睆淖C候來分析，“支節(jié)煩疼”是指四肢煩勞酸疼，雖不劇烈，但纏綿不已；從方劑的組合來分析，是由小柴胡湯與桂枝湯合方，兩方都以“和法”為治療原則，而不是以祛風、散寒、去濕、止痛為目的。這種病痛，最常見于中老年或體質(zhì)比較虛弱的患者，最容易在勞累過后、天氣變化、季節(jié)更替時發(fā)生，各種檢查都顯示不出有嚴重疾病，用藥偏涼、偏溫患者都感覺到不適。這是身體虛弱或年齡趨于衰老，肌肉筋骨不勝勞累，不能適應(yīng)溫差、濕度變化所致，這種因為身體不能和調(diào)而出現(xiàn)的病痛，不能當做風濕一類病來治療，應(yīng)當視為“亞健康狀態(tài)”，采用“和法”調(diào)治，故以小柴胡湯與桂枝湯合用，和陰陽，和表里，和營衛(wèi)，和氣血。全方藥性平和，不偏溫，不偏涼，具有調(diào)補與治療兼施的特點，故在中老年人和亞健康人群中運用很廣。疼痛是因為氣候變化引起的，如開春季節(jié)濕熱萌生，則合用二妙散，即加蒼術(shù)、黃柏；如屬勞累所致，則合用當歸補血湯，煩疼而致睡臥不安，再加雞血藤、酸棗仁、茯神；如疼痛以臀部腿部為甚者，則合用四妙散，即二妙散加懷牛膝、薏苡仁；如疼痛牽涉到頸部，則合用葛根湯，即加葛根；如疼痛劇烈，則合用止痙散，即加蜈蚣、全蝎等。