黃璟 白朝暉

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200052）

高血壓是全球發(fā)病率最高的慢性病之一，是導(dǎo)致腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2010）》指出，我國(guó)每年新增高血壓1 000萬(wàn)人，高血壓“三率”水平低（知曉率、治療率、控制率）。我國(guó)每年心血管病死亡300萬(wàn)人，其中一半與高血壓有關(guān)。所以合理使用抗高血壓藥非常重要。目前常用降壓藥主要有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體拮抗劑和利尿劑等[1]。本文通過(guò)對(duì)上海市長(zhǎng)寧區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010-2012年口服抗高血壓藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，以期為臨床合理用藥，藥品管理和基本藥物政策的實(shí)施提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

從本中心門(mén)診藥房的藥品管理系統(tǒng)中抽調(diào)出2010-2012年所有抗高血壓藥物進(jìn)貨記錄，對(duì)藥品名稱(chēng)、規(guī)格、零售價(jià)、消耗量和用藥金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Excel 2003，進(jìn)行數(shù)據(jù)分類(lèi)、計(jì)算、統(tǒng)計(jì)和排序。①限定日劑量（defined daily dose,DDD）定義為“用于主要治療目的的成年人的藥物平均日劑量”，參照《新編藥物學(xué)》第17版[2],結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)和臨床常用量設(shè)定；②用藥頻度（DDDs）=某藥年消耗量/該藥DDD值，數(shù)值越大表明用藥頻率越高；③日均費(fèi)用（DDC）=某藥年用藥金額/DDDs，DDC的分析克服了藥品日劑量不同的缺點(diǎn)，使藥品價(jià)格有了可比性，數(shù)值越大表明治療費(fèi)用越高；④對(duì)藥物年用藥金額、DDDs排序并編號(hào)，計(jì)算兩者序號(hào)比，該比值反映了用藥金額與DDDs是否同步[3]。序號(hào)比接近1時(shí)，同步性好；序號(hào)比＞1時(shí)，表明藥品使用率高且價(jià)格較低；序號(hào)比＜1時(shí)，表明藥品使用率低或價(jià)格偏高[4]。

2 結(jié)果

2.1 用藥金額分析

2010-2012年口服抗高血壓藥用藥總金額見(jiàn)表1；2010-2012年各類(lèi)口服抗高血壓藥用藥金額見(jiàn)表2。

由表1可見(jiàn)，2011年抗高血壓藥與全部藥物由于實(shí)施基本藥物的招標(biāo)而導(dǎo)致的停、換藥關(guān)系及實(shí)施零差價(jià)政策使得兩者金額都直線同比下降，2011年與2010年藥物構(gòu)成比基本持平。2012年基本藥物進(jìn)入運(yùn)行穩(wěn)定期，抗高血壓藥物金額雖較2011年稍有上升，但在藥品用藥總金額增長(zhǎng)的情況下構(gòu)成比回落（3年中最低），提示了高血壓用藥金額的穩(wěn)定性，表明了基本藥物政策實(shí)施后患者得到了切實(shí)持久的實(shí)惠。由表2可見(jiàn)，各類(lèi)抗高血壓藥物用藥金額中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)、鈣通道阻滯劑（CCB）類(lèi)3年內(nèi)占比保持約83%，說(shuō)明這兩類(lèi)藥物臨床應(yīng)用較廣?？傮w上各類(lèi)藥物使用金額都保持平穩(wěn)，其中ARB類(lèi)用藥金額雖3年內(nèi)保持第一，但在2012年首次出現(xiàn)了下滑，構(gòu)成比下滑了約6%。復(fù)方制劑3年間保持了穩(wěn)步增長(zhǎng)的勢(shì)頭，特別是2012年構(gòu)成比增加了約6%。從中可以推斷出2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心固定復(fù)方制劑的聯(lián)合治療高血壓的新趨勢(shì)開(kāi)始形成，該類(lèi)藥物日益得到患者和醫(yī)生的認(rèn)可。利尿劑由于其不良反應(yīng)較多、降壓效果和依從性的不足、更多添加于復(fù)方制劑中使用，利尿劑用藥金額逐年下降。

表1 口服抗高血壓藥用藥總金額

表2 各類(lèi)口服抗高血壓藥物用藥金額

2.2 用藥品種分析

2010-2012年用藥金額居前10位的口服抗高血壓藥見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，3年中排名在前10位的抗高血壓藥物99%是由血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)、鈣通道阻滯劑（CCB）類(lèi)藥物組成。其中，2011年復(fù)方制劑類(lèi)藥物首次進(jìn)入前10位，排名第10位，到2012年該類(lèi)藥物排名大幅增長(zhǎng)，排名第3位。這與表2結(jié)論相符，說(shuō)明該類(lèi)藥物臨床應(yīng)用逐漸得到認(rèn)可。2012年前10位排名中首次出現(xiàn)了外企生產(chǎn)品種：拜新同（硝苯地平控釋片）和絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平片）。排名分別為第8和第9。說(shuō)明了社區(qū)醫(yī)院用藥進(jìn)口品種的引進(jìn)和使用逐漸與患者意愿相符，并顯示出上?；舅幬锊少?gòu)范圍的寬廣和人性化。

表3 用藥金額居前10位的口服抗高血壓藥

2010-2012年DDDs排序居前10位的口服抗高血壓藥的年用藥金額、DDDs值排序（序號(hào)），計(jì)算兩者序號(hào)比的結(jié)果見(jiàn)表4、表5、表6。

表4 2010年前10位降壓藥金額、DDDs、DDC和金額排序/DDDs排序比值

由表4、表5、表6分析可知，序號(hào)比值均介于0.4～4，用藥金額與用藥頻度基本同步，反映用藥基本合理。3年中DDDs排序第1和第2的都是替米沙坦片（毓樂(lè)寧）和苯磺酸氨氯地平片（安內(nèi)真），說(shuō)明這兩類(lèi)藥物的使用頻率在本中心最高。而且這兩類(lèi)藥物的DDC在3年中持續(xù)下降，替米沙坦片（毓樂(lè)寧）的DDC從2010-2012年分別為2.97元、1.79元和0.71元。苯磺酸氨氯地平片（安內(nèi)真）分別為2.1元、1.62元和1.14元。從使用頻率最高兩類(lèi)藥物的降價(jià)趨勢(shì)明顯的現(xiàn)象上可見(jiàn)2011年實(shí)施基本藥物制度后藥品價(jià)格大幅下降的可喜成果。

表5 2011年前10位降壓藥金額、DDDs、DDC和金額排序/DDDs排序比值

表6 2012年前10位降壓藥金額、DDDs、DDC和金額排序/DDDs排序比值

由表4、表5、表6的匯總情況來(lái)看，ARB的用藥頻度在前10位中占6個(gè)，其次是CCB類(lèi)藥物占3個(gè)，β受體拮抗劑和復(fù)方制劑占1個(gè)。這說(shuō)明CCB和ARB已成為本中心抗高血壓治療的首選藥物。2010-2012年本中心的抗高血壓藥用藥金額前10位中序號(hào)比值≥1的藥物占50%左右，說(shuō)明本中心抗高血壓藥物的總體價(jià)格較為合理。這幾類(lèi)藥物同步性高，使用率高且價(jià)格較低。序號(hào)比值＜1的藥物主要包括上海本地產(chǎn)的苯磺酸氨氯地平片（蘭迪）、進(jìn)口品種硝苯地平控釋片（拜新同）和苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜），以及厄貝沙坦片、坎地沙坦片等ARB類(lèi)藥物，經(jīng)分析這些藥物均屬于DDC在2～5元的價(jià)格偏高藥物，建議考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況酌情使用。

2.3 2012年用藥分析

由表6可見(jiàn)，3年中DDDs居前10位的藥物，2012年DDC明顯下降（2012年新引進(jìn)的兩個(gè)進(jìn)口品種除外）。前2年DDDs保持穩(wěn)定的替米沙坦片和苯磺酸氨氯地平片的地位正逐漸在2012年被纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦鉀這些ARB藥品中的“后起之秀”和復(fù)方制劑所取代，這說(shuō)明了基本藥物政策實(shí)施后，藥品價(jià)格的降低、居民健康意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)生合理用藥水平的提高使患者和醫(yī)生對(duì)新型藥物的承受力和合理使用性逐漸提高。

3 討論

本中心2010年與2011年藥物構(gòu)成比基本持平，2012年在藥物用藥總金額增長(zhǎng)的情況下構(gòu)成比回落（3年中最低），提示了高血壓用藥金額的穩(wěn)定性，表明了基本藥物政策實(shí)施后患者得到了切實(shí)持久的實(shí)惠。

ARB類(lèi)和CCB類(lèi)藥物是本中心最常用的一線抗高血壓藥，3年內(nèi)使用金額占比保持在約83%。ARB類(lèi)藥物因其作用機(jī)制獨(dú)特，以高親和力和特異性與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ的壓力反應(yīng)和功能反應(yīng)，但不影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，不會(huì)導(dǎo)致緩激肽的蓄積，對(duì)靶器官有保護(hù)作用，該類(lèi)藥物療效穩(wěn)定，具有較好的耐受性和依從性，無(wú)ACEI類(lèi)藥物的干咳和CCB類(lèi)的踝部水腫等不良反應(yīng)，適用于絕大多數(shù)各種年齡和不同血壓水平的高血壓患者。CCB類(lèi)藥物在用藥金額上逐年遞增且DDDs也穩(wěn)定保持在前3位，DDC逐年下降，該藥物通過(guò)阻滯鈣通道，松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，亦能逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚，其降壓療效突出，對(duì)血脂代謝影響小，較少引起直立性低血壓，具有不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，尤其是第三代CCB藥物半衰期長(zhǎng)，作用持久，療效可靠，患者依從性高，是WHO推薦治療老年人高血壓的一線藥物[5]。

值得重視的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片在本中心的用藥金額和DDDs的增長(zhǎng)非常明顯，原因是該藥服用方便，療效明顯，不良反應(yīng)小?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2010）》指出，ARB與小劑量噻嗪類(lèi)藥物合用時(shí)，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)ARB劑量翻倍的效果。噻嗪類(lèi)利尿劑能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成不利于降壓的負(fù)面作用，而與ARB合用可抵消此不利因素。此外，ARB可使血鉀水平略有上升，從而防止長(zhǎng)期應(yīng)用噻嗪類(lèi)藥物所致的低血鉀等不良反應(yīng)[6]。

《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》指出，治療高血壓應(yīng)盡量使用長(zhǎng)效制劑，從2010年起本中心基本使用藥物全部是長(zhǎng)效制劑，使用方法為每天1次，提高了患者的用藥依從性，并能防止靶器官受損。同時(shí)，也說(shuō)明了該類(lèi)藥物應(yīng)用前景的廣闊和市場(chǎng)需求的普遍，政府應(yīng)大力扶植國(guó)內(nèi)企業(yè)加大該類(lèi)藥物優(yōu)質(zhì)品種的研發(fā)、生產(chǎn)和推廣。

[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2010）[J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(8): 701-743.

[2]陳新謙, 金有豫, 湯 光. 新編藥物學(xué)[M]. 17版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 318-411.

[3]陳龍保. 江蘇省老年醫(yī)院2008-2010年抗高血壓藥用藥分析[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2011, 11(5): 356-358.

[4]李旭琴. 上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010-2012年門(mén)診抗高血壓藥應(yīng)用分析[J]. 上海醫(yī)藥, 2013, 34(12): 27-30.

[5]呂琳, 陶紅慧, 林燕. 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院2009-2011年口服高血壓藥物用藥分析[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2013,13(3): 224-226.

[6]萬(wàn)建偉, 許秀娟, 陳建芳. 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院2007-2010年門(mén)診藥房抗高血壓藥應(yīng)用情況分析[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2012, 12(6): 447-450.