崔桂云 陳晨 葉新春 王小鵬 董麗果 祖潔 張偉

（1.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐州 221000; 2.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221000)

腦動靜脈畸形破裂所致腦出血（arteriovenous malformation-associated intracerebral hemorrhage，AVMICH）約占腦出血患者總數(shù)的2%～3%，其發(fā)病率及死亡率均較高[1]。該病多發(fā)于年輕人，且多發(fā)于腦葉系統(tǒng)，與自發(fā)性腦出血相比，死亡風險較低，可能具有一個特有的病理生理學及臨床過程。

原始腦出血評分量表（original intracerebral hemorrhage score，oICH）作為目前被學術界廣泛認可的預后評估量表，包括臨床和影像學評價因素，常用來評估地域、社會經(jīng)濟結構不同腦出血人群的預后[2]。盡管如此，將它用于AVM-ICH時能否保留其準確性及可靠性尚不得而知。

本研究嘗試評估并提高oICH在預測AVM-ICH患者中的準確性。我們假設對其年齡和腦出血量的分界值進行簡單調整能夠更好地反映出AVM-ICH的臨床特點，以此擴大oICH的應用范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2005-2012年間徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的急性非外傷性腦出血患者，共76例。其中男50例，女26例，最小年齡5歲，最大年齡80歲。排除有出血病史、數(shù)據(jù)丟失及隨訪失敗的患者。在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)通過病史、CT及磁共振對疾病進行診斷。腦動靜脈畸形出血的患者根據(jù)影像學，如顱腦CTA、全腦DSA或磁共振血管成像檢查明確。

1.2 方法

oICH量表所有變量均取自入院時的評估數(shù)據(jù)。當缺少格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）時，其相關信息可從臨床文件的神經(jīng)病學查體中獲得。腦出血量的計算方法為ABC/2。Spetzler-Martin分級系統(tǒng)評估3個月死亡率，使用改良的Rankin Scale （modified Rankin Scale, mRS）法對隨訪3個月的患者進行功能評價。

受者作用特征分析（Receiver operating characteristic analysis, ROC）評價oICH及AVM-oICH評分的預測效果。由ROC分析得出每一分界值有關結果的敏感性及特異性數(shù)據(jù)。計算最大約登指數(shù)（Youden indice）以確定二分oICH連續(xù)變量的分界值（如年齡、腦出血量），結果不良的最佳分界點為mRS≥3。最大約登指數(shù)（∣靈敏度+特異性-1∣）為最大靈敏度和特異性的分界點。分界值使結果不良的患者人數(shù)最大化。新的分界值應用到oICH產(chǎn)生AVM-oICH評分量表（arteriovenous malformation-associated original intracerebral hemorrhage score, AVM-oICH）。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用Stata 11.2軟件進行統(tǒng)計分析，計算靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數(shù)等指標，并依據(jù)Youden指數(shù)最大的原則來選擇診斷數(shù)據(jù)最優(yōu)的分界點[3]。繪制ROC曲線，并比較曲線下面積（area under the curve, AUC）。

2 結果

2.1 人口學特征及臨床特點

患者平均年齡(31±18)歲，男:女=46:30，最少出血量6 ml，最多達52 ml，中位出血量為23 ml，有幕下血腫18例，合并腦室出血25例，既往有高血壓病史10例。其中，oICH評分：0分17例，1分25例，3分11例，4分2例，5分1例，6分0例；AVM-oICH評分：0分11例，1分22例，2分19例，3分14例，4分7例，5分2例，6例1分；mRS評分：小于3分62例，不小于3分14例。在3個月期隨訪時，2例（2.5%）患者死亡，14例（18%）結果惡化（mRS≥3分）。2例死亡患者中，1例oICH得分為3分，1例oICH得分為5分。大部分患者血管畸形體積小于3 cm，且SMGS分級多于II～III之間。畸形血管體積直徑＜3 cm53例，3 cm＜直徑＜6 cm 23例，沒有血管畸形病灶直徑＞6 cm，有深靜脈引流40例，累及語言區(qū)35例。SMGS分級 I級18例，II級23例，III級27例，IV級8例，V級0例。

2.2 新的年齡及腦出血量分界值與預后

約登指數(shù)表明，以腦出血量在35 ml、年齡在37歲時作為分界值預測不良結果更為準確（表1）。

表1 新舊分界值在隨訪3個月時對不良臨床結果預測準確性的比較（%）

2.3 oICH、AVM-oICH及SMGS在臨床結果預測中的作用

AVM-oICH和oICH評分在ROC曲線下面積為0.922和0.885，均具有較好的預測效果，兩者相比無統(tǒng)計學差異（P=0.153），結果見表2、圖1。兩者具有相接近的靈敏度（P=1.00），但前者特異性較高（P＜0.05），結果見表3。

表2 oICH和AVM-oICH評分在ROC分析中曲線下面積的比較

圖1 oICH、AVM-oICH及SMGS的ROC分析

表3 oICH、AVM-oICH在臨床結果預測中的比較

3 討論

Hemphil等最初設計oICH評分時，主要用于初次和再發(fā)腦出血。由于AVM-ICH發(fā)生率低，很多的外部驗證研究剔除了具有血管畸形基礎病變的患者[4]，因此它在AVM-ICH中的有效性仍不確定。

在本研究中，oICH評分在對AVM-ICH患者的不良結果危險分層中的作用是肯定的、有效的。結果表明，oICH評分可對抗AVM-ICH與原發(fā)性腦出血在病因學、預后及治療方面的差異，因而能夠可靠地應用于AVMICH。最初oICH評分是對患者的死亡風險進行分層，但我們的研究中總體死亡率較低，因此在這一方面不能得到有效肯定。與原發(fā)性腦出血相比，AVM-ICH預后較好，尤其是在死亡率方面。因此，如果要評價該評分在AVM-ICH死亡危險分層中的能力，則需要進行更大樣本量、更大規(guī)模的研究。

AVM-oICH評分通過調整年齡和腦出血量的分界值提高了oICH評分總體的預測準確性，這與它較高的特異性有關。高特異性對AVM-ICH患者是十分重要的，因為對于有可能獲得更多受益的患者，錯誤的高估風險會導致治療上的延誤或消極的治療策略。盡管分界值有所不同，但AVM-oICH和oICH評分在結局預測方面有相似的優(yōu)點，可能是因為兩者都囊括了GCS評分這一內(nèi)核。Hemphil等[2]認為GCS評分是預測結果的強大因素，在本研究中，可以看出原來的分界值對風險分層同樣是有效的。

AVM-ICH的臨床和影像學特征至今仍沒有很好地進行定義。盡管如此，這還是十分重要的一個方面，因為患者往往需要進一步的影像學診斷和治療，以減少重復出血的危險性。在我們的研究中，AVM-ICH患者多為年輕人，男性相對多見。有研究報告指出，女性、年輕人、不吸煙、低血壓、低膽固醇和白細胞降低等都可以作為腦動靜脈畸形腦出血和原發(fā)性腦出血的區(qū)分因素，Van Beijnum等[5]的研究印證了這一點。

與原發(fā)性腦出血不同，AVM-ICH更易發(fā)生在腦葉，但它和原發(fā)性腦出血在影響幕下組織和向腦室系統(tǒng)破入等方面有相似之處[6]。與其他類型的顱內(nèi)血管病變相比，AVM-ICH出血量波動大[7]。它與原發(fā)性腦出血在影像學上某些方面的一致性，或許可以解釋本研究中新的腦出血量分界值接近于oICH評分。

本研究所存在的問題是，沒有分析說明AVM-ICH治療的情況、初步處理、腦出血到得到治療之間的時間以及再出血的發(fā)生率等問題。此外，治療策略及水平的不同對AVM-ICH結果的影響十分重要，這一點需要在將來的研究中得到關注。

[1]Brown RD Jr, Wiebers DO, Torner JC,et al. Incidence and prevalence of intracranial vascular malformations in Olmsted County, Minnesota, 1965 to 1992[J]. Neurology, 1996, 46(4):949-952.

[2]Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L,et al. The ICH Score:a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2001,32(4): 891-897.

[3]Appelboom G, Hwang BY, Bruce SS,et al. Predicting outcome after arteriovenous malformation-associated intracerebral hemorrhage with the original ICH score[J].World Neurosurgery, 2012, 78(6): 646-650.

[4]Stein M, Luecke M, Preuss M,et al. The prediction of 30-day mortality and functional outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage with secondary ventricular hemorrhage: a score comparison[J]. Acta Neurochir Suppl, 2011,112(5): 9-11.

[5]van Beijnum J, Lovelock CE, Cordonnier C,et al. Outcome after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage: population-based studies[J]. Brain,2009, 132(Pt 2): 537-543.

[6]Geibprasert S, Pongpech S, Jiarakongmun P,et al. Radiologic Assessment of Brain Arteriovenous Malformations: What Clinicians Need to Know[J]. Radiographics, 2010, 30(2): 483-501.

[7]冀勇, 丁璇, 王志剛, 等. 腦動靜脈畸形出血相關因素分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(35): 2488-2490.