丁利霞 (陜西省府谷縣人民醫(yī)院B超室，陜西 府谷 719400)

闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥疾病，外科醫(yī)生依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，能夠做出基本判斷，但手術(shù)的決策方面，對(duì)癥狀和體征不典型的可疑闌尾炎的診斷需要有效的影像學(xué)幫助，應(yīng)用高頻超聲和低頻超聲相互配合，可以提高診斷符合率［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年12月，我院急診外科和普通外科疑為闌尾炎患者113例，其中男68例，女45例，年齡19～70歲，中位38.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均有腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，部分伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱等，病程1～3 d，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):疑似闌尾炎未經(jīng)手術(shù)證實(shí)，無(wú)腸梗阻、泌尿系結(jié)石等其他類型相關(guān)外科急腹癥伴發(fā)，女性患者排除子宮、附件疾病。

1.2 方法:手術(shù)前分別應(yīng)用低頻及高頻探頭進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，儀器為 TOSHIBA Namio－30，凸陣探頭頻率3.5 MHz，線陣探頭頻率8.0 MHz?；颊哐雠P位，膀胱適度充盈，腸氣干擾時(shí)局部加壓，于右下腹顯示回盲部與升結(jié)腸，探頭移行～盲腸末端，采用縱切、橫切、斜切、旋轉(zhuǎn)、延伸的手法顯示與盲腸相延續(xù)的闌尾。觀察闌尾外徑、闌尾管腔內(nèi)容物情況、闌尾壁厚度及連續(xù)性，闌尾周圍情況及有無(wú)局限性積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行非參數(shù)法估計(jì)曲線下面積。

表1 闌尾炎超聲圖像觀測(cè)項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 聲像圖特征:急性闌尾炎超聲圖像主要表現(xiàn)為闌尾增粗、腫脹，外徑＞5 mm，闌尾管腔擴(kuò)張，闌尾區(qū)囊實(shí)性包塊并周圍積液，具體如下:急性單純性闌尾炎51例，闌尾壁略增厚，闌尾體積腫大，外徑＞5 mm，管壁外呈強(qiáng)回聲，管壁及腔內(nèi)呈弱回聲，管壁層次欠清晰，探頭加壓時(shí)盲端處有壓痛。

急性化膿性闌尾炎22例，闌尾壁增厚，闌尾明顯增粗，外徑＞8 mm，管壁周圍可見(jiàn)少許無(wú)回聲區(qū)包繞，闌尾層次不清晰，厚薄不一，漿膜回聲稍強(qiáng)，管腔內(nèi)不均勻的低回聲或強(qiáng)回聲，探頭加壓時(shí)壓痛、反跳痛較明顯。

壞疽性闌尾炎16例，闌尾壁明顯增厚，闌尾增粗，外徑＞10 mm，闌尾腔內(nèi)膜面的高回聲連續(xù)性呈節(jié)段性中斷，闌尾周圍可見(jiàn)不規(guī)則性的無(wú)回聲區(qū)，患者腹肌緊張，探頭壓痛明顯。

闌尾膿腫14例，闌尾發(fā)生壞疽或者穿孔后，大網(wǎng)膜包裹，形成局限性包塊，表現(xiàn)為邊界限欠清晰的中低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，包塊因不全液化而呈散在分布的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，伴有少許點(diǎn)片狀高回聲斑塊及條索狀回聲。

圖1 化膿性闌尾炎

圖2 壞疽性闌尾炎并網(wǎng)膜包裹

2.2 闌尾炎超聲觀測(cè)項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果:10例正常闌尾中，0分8個(gè)，1分2個(gè);51例單純性闌尾炎中，1分6個(gè)，2分41個(gè)，3分3個(gè)，4分1個(gè);22例化膿性闌尾炎中，2分1個(gè)，3分18個(gè)，4分3個(gè);16例壞疽性闌尾炎中，3分2個(gè)，4分14個(gè); 14例闌尾周圍膿腫中，5分14個(gè)。

表2 不同類型闌尾炎依據(jù)評(píng)分病例數(shù)(例)

以上述數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，選擇未光滑的ROC曲線左上方點(diǎn)，即評(píng)分3分作為臨界點(diǎn)，評(píng)分≤3分判斷為單純性或化膿性闌尾炎，＞4分判斷為壞疽性闌尾炎或闌尾周圍膿腫，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.3%、95.2%、94.7%。

圖3 半定量觀測(cè)闌尾炎病變聲像圖特征的ROC曲線

3 討論

由于腹腔腸氣干擾，闌尾位置相對(duì)偏厚，正常情況下超聲檢查顯示較為困難。當(dāng)闌尾管腔發(fā)生病原微生物的感染，進(jìn)而形成闌尾壁充血、滲出、水腫以及闌尾腔內(nèi)積膿等炎性病變時(shí)，局部的透聲條件發(fā)生變化，使得超聲能夠顯示闌尾的聲像圖改變［2］。急性闌尾炎隨著病程的發(fā)展，在各個(gè)病變的不同階段會(huì)出現(xiàn)逐漸加重的聲像圖特征。單純性闌尾炎時(shí)，炎性反應(yīng)處于早期狀況，一般局限于黏膜和黏膜下層，闌尾管腔輕度腫脹，闌尾腔內(nèi)少量炎性滲出液，聲像圖表現(xiàn)有時(shí)不典型。當(dāng)病情進(jìn)展到化膿性闌尾炎時(shí)，管壁明顯充血水腫，管腔內(nèi)可以出現(xiàn)膿液及血性積液，管腔周圍甚至右下腹有不同程度的無(wú)回聲積液區(qū)，超聲圖像能夠較為清晰的顯示這些特征。病情嚴(yán)重到闌尾壞疽穿孔以及被網(wǎng)膜和腸袢包裹，相互粘連形成闌尾周圍膿腫時(shí)，在腸氣干擾不甚嚴(yán)重時(shí)，幾乎可以全部顯示，但表現(xiàn)為中低回聲不規(guī)則包塊，不能精確判斷闌尾的穿孔情況［3］。

在本組病例中，筆者根據(jù)闌尾外徑大小，闌尾壁水腫增厚的程度，闌尾腔內(nèi)膜面連續(xù)性有無(wú)中斷，闌尾周圍炎性滲出所造成的局部積液和有無(wú)網(wǎng)膜包裹形成包塊這幾個(gè)觀測(cè)指標(biāo)進(jìn)行半定量的評(píng)估，以期為臨床選擇手術(shù)時(shí)機(jī)提供相對(duì)客觀的依據(jù)。在以上指標(biāo)中，發(fā)現(xiàn)單純闌尾炎和化膿性闌尾炎的主要特征集中在闌尾輕度增粗和闌尾壁明顯水腫增厚，總計(jì)83例患者中，79例符合上述觀測(cè)指標(biāo)，個(gè)別較重患者的闌尾層次不清晰，厚薄不一，探頭加壓時(shí)壓痛、反跳痛較明顯。而壞疽性闌尾炎以至闌尾周圍膿腫形成網(wǎng)膜包裹時(shí)，闌尾腔內(nèi)膜面明顯不光滑，形成局限性的包塊，表現(xiàn)為邊界限欠清、內(nèi)部回聲不均勻伴有少許點(diǎn)片狀高回聲斑塊及條索狀回聲。如果此時(shí)不立即進(jìn)行外科手術(shù)，有可能進(jìn)展為敗血癥等更為嚴(yán)重的外科狀況。

以統(tǒng)計(jì)結(jié)果繪制ROC曲線，顯示ROC曲線左上方點(diǎn)，即評(píng)分3分作為臨界點(diǎn)，評(píng)分≤3分判斷為單純性或化膿性闌尾炎，＞4分判斷為壞疽性闌尾炎或闌尾周圍膿腫，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.3%、95.2%、94.7%。說(shuō)明這些指標(biāo)能夠相對(duì)準(zhǔn)確地判斷闌尾炎病情進(jìn)展的程度，外科醫(yī)生能夠結(jié)合其他癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)做出及時(shí)處理，一方面可以果斷采取手術(shù)切除，另一方面避免不需要的手術(shù)治療。

本組病例中存在漏誤和誤診的個(gè)別病例，由于闌尾所處位置較深、管腔較細(xì)，有些肥胖患者和腸道氣體干擾嚴(yán)重時(shí)，闌尾顯示欠清晰，還有部分患者自身對(duì)病變部位和疼痛演變定位欠缺，表達(dá)不夠準(zhǔn)確，影響臨床醫(yī)生和超聲工作者的判斷。此外，闌尾穿孔后，炎性積液造成右側(cè)盆腔的不適，需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，與右側(cè)異位妊娠或黃體破裂等婦科急腹癥相鑒別［4］。

本組病例提示，高頻超聲能夠?qū)毙躁@尾炎進(jìn)行較為清晰的成像，可以直觀顯示闌尾炎的嚴(yán)重程度，成為外科醫(yī)生決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要輔助依據(jù)，當(dāng)聲像圖提示闌尾炎病變尚屬初期時(shí)，可以進(jìn)行保守抗炎治療并密切觀察，一旦病情發(fā)展至化膿性或出現(xiàn)壞疽指標(biāo)時(shí)，應(yīng)該及時(shí)外科手術(shù)切除。低頻超聲和高頻超聲相互配合，提高了對(duì)闌尾炎診斷的特異性、準(zhǔn)確性及敏感性。當(dāng)出現(xiàn)與闌尾炎相混淆的外科急腹癥時(shí)，超聲還能對(duì)右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及宮外孕破裂等做出較為正確的鑒別診斷，減少誤診的可能，為臨床的診療提供必要的幫助［5］。

［1］ 謝亞羽，陳彩萍，曹亞芳，等.低、高頻探頭超聲聯(lián)合應(yīng)用在診斷急性闌尾炎中的臨床價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(11):1744.

［2］ 靳忠民，蘇 虹，李 楠.應(yīng)用高頻超聲顯像診斷急性闌尾炎的臨床價(jià)值再探討［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24 (611):69.

［3］ 梁雪薇，黃一帆，王東雁，等.彩色多普勒超聲診斷闌尾炎68例臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，8 (3):632.

［4］ 楊 靜，黃世林，許川一.急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(6):467.

［5］ 秦勝亞，張如蘭.超聲顯像對(duì)急性闌尾炎的診斷及誤漏診分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(9):1462.