李鄧松，劉金炎，莊 丹 (廣東省潮州市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東 潮州 521000)

隨著吻合器技術(shù)的日益進(jìn)步、全直腸系膜切除技術(shù)(total mesorectal excision，TME)的應(yīng)用，結(jié)腸-遠(yuǎn)端直腸吻合已成為下段直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。該術(shù)式避免了永久性結(jié)腸腹壁造口，患者生活質(zhì)量得到改善。TME的應(yīng)用保證了環(huán)腫瘤周緣的根治性切除，但應(yīng)用雙吻合器技術(shù)在完成極低位吻合過程中對腫瘤下緣正常腸管切除長度判斷只能通過腹部途徑觸摸方法，往往不能保證2 cm正常腸壁的切除范圍，尤其對腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的低位直腸癌更是如此，或是為了保證安全切緣，術(shù)中盡量上提直腸下段后夾閉切割閉合器，可能造成肛管括約肌環(huán)的損害，影響術(shù)后的控便功能，如何尋找一種安全、有效、可控的術(shù)式來完成超低位直腸癌的切除成為新的問題，筆者通過回顧性分析2008～2012年我院收治的78例成功完成保肛手術(shù)的腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的超低位直腸癌患者臨床資料，對比兩種不同的保肛手術(shù)的根治性和控便功能，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:A組病例采用內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)，共36例，男16例，女20例，年齡42～68歲，平均59.2歲，術(shù)前病例根據(jù)董新舒等入選標(biāo)準(zhǔn)［1］:①腫瘤下緣距肛緣＜5 cm(腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜2 cm);②術(shù)前MRI及直腸指檢評估確定局部浸潤限于直腸壁內(nèi)或內(nèi)括約肌內(nèi);③病理類型為高、中分化腺癌，低分化和黏液腺癌排除在外。B組病例通過雙吻合器行直腸癌超低位前切除，共42例，男22例，女20例，年齡38～76歲，平均61.4歲。所有病例腫瘤下緣距肛緣＜5 cm，無外括約肌浸潤。

1.2 手術(shù)方法:A組患者置于截石位，充分暴露肛門，擴(kuò)張肛管達(dá)三橫指，用絲線逐漸牽引法暴露肛管至見到腫瘤下緣，在腫瘤下緣2 cm處切開腸黏膜、內(nèi)括約肌達(dá)內(nèi)外括約肌間平面，為減輕出血，可在預(yù)定切線皮下注入稀釋去甲腎上腺素(1:2 000 0000)，冰凍切片檢查斷端確定有無腫瘤侵犯，遠(yuǎn)端腸管離斷平面依據(jù)腫瘤位置高低而不同，緊靠齒狀線或位于齒狀線下2 cm，方可保證2 cm正常腸管切除距離，沿內(nèi)外括約肌間隙向上分離達(dá)外括約肌環(huán)上緣。切斷端用絲線間斷縫合關(guān)閉，以免腫瘤細(xì)胞播散至創(chuàng)面。經(jīng)腹腔遵循TME技術(shù)分離直腸至肛提肌平面，與會陰分離平面會合，切除標(biāo)本。結(jié)腸經(jīng)肛管括約肌環(huán)拉出至肛外，用3～0薇喬線做結(jié)腸肛管間斷縫合，共12～16針。吻合口距肛緣的距離在1～3 cm范圍。盆腔置引流管1根，不做預(yù)防性轉(zhuǎn)流手術(shù)。B組患者在確保全直腸系膜切除的前提下，手術(shù)進(jìn)行至充分解剖游離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸，擴(kuò)肛4指后用大量NaCl溶液灌洗直腸。灌洗完畢后在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)適當(dāng)?shù)牟课婚]合切斷直腸。近側(cè)大腸在切除腫瘤腸段后用荷包鉗行荷包縫合。做好荷包，清潔消毒近側(cè)結(jié)腸腔，植入合適的底釘座，收緊荷包線，緊貼釘座打結(jié)。盆腔沖洗及創(chuàng)面處理同傳統(tǒng)手術(shù)。完成創(chuàng)面沖洗和止血后，自肛門緩慢插入彎形吻合器，至直腸閉合端輕輕頂起，緩慢向逆時針方向旋轉(zhuǎn)吻合器尾端的螺旋鈕，從直腸閉合端中心頂出引鉆釘。將近端結(jié)腸底釘座之套桿套入引鉆釘，向右旋轉(zhuǎn)螺旋鈕，使近端結(jié)腸向直腸靠攏對合，注意檢查，使結(jié)、直腸無扭轉(zhuǎn)，無結(jié)腸系膜及其他組織嵌入吻合口。確認(rèn)旋緊后，打開保險桿，擊發(fā)切割吻合。再向左旋轉(zhuǎn)螺旋鈕一圈松開吻合器后，從肛門緩慢退出吻合器，檢查近遠(yuǎn)端的切割圈是否完整，以決定是否修補(bǔ)吻合口等;還可以經(jīng)肛門從直腸腔內(nèi)用手指觸摸吻合口是否光滑完整，如果發(fā)現(xiàn)缺損滲漏應(yīng)在局部進(jìn)行全層修補(bǔ)，位置較低可以經(jīng)肛門修補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)評估:手術(shù)切除標(biāo)本在新鮮狀態(tài)下測量腫瘤大小及切緣距腫瘤的距離，A組腫瘤縱軸平均3.2 cm，腫瘤下緣距遠(yuǎn)端腸管切緣3.0 cm，T1N0M08例，T2N0M019例，T2N1M05例，T2N2M04例，B組腫瘤縱軸平均3.5 cm，腫瘤下緣距遠(yuǎn)端腸管切緣1.8 cm，T1N0M07例，T2N0M017例，T2N1M07例，T2N2M08例。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥:A組1例術(shù)后因心力衰竭10 d死亡，吻合口漏3例經(jīng)處理后治愈;B組1例術(shù)后因并發(fā)MOSF 5 d死亡，吻合口漏6例經(jīng)處理后治愈。

2.3 手術(shù)后隨訪及評估:手術(shù)后第1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，1年后每6個月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括:肛門指檢、肛門鏡檢查、血CEA、CA19－9檢測、盆腔螺旋CT掃描、肝臟B超、胸片等，術(shù)后3個月及1年行肛管測壓、控便功能評估，A組1年內(nèi)得到隨訪33例，2例術(shù)后分別6個月和10個月肝轉(zhuǎn)移死亡，B組1年內(nèi)得到隨訪39例3例術(shù)后分別6個月、8個月、10個月因肺轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、腦血管意外死亡，統(tǒng)計(jì)資料如下，計(jì)數(shù)資料采用四格表的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。兩組術(shù)后1年控便功能每天排便次數(shù)比較見表1，兩組術(shù)后1年肛管測壓比較見表2。

表1 術(shù)后1年控便功能每天排便次數(shù)比較

表2 術(shù)后1年肛管測壓比較(±s)

表2 術(shù)后1年肛管測壓比較(±s)

注:1 cm H2O=0.098 kPa

組別 靜息壓力(cm H2 O)括約肌收縮壓力(cm H2 O) 肛管長度(cm) A組(n=33)49±8.0 174±12 2.5±0.3 B組(n=39) 51±7.5 169±11 1.8±0.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

肛管括約肌由兩部分管狀肌結(jié)構(gòu)組成，彼此重疊。內(nèi)部肌是直腸平滑肌的延伸，在直腸末端增厚形成環(huán)肌，謂之內(nèi)括約肌，終止于齒狀線下1.5 cm，位于外部肌頭側(cè)。外部肌由盆底諸橫紋肌構(gòu)成，包括外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌。兩部分之間存在一解剖間隙［2］，ISR的解剖學(xué)基礎(chǔ)即在于此，ISR除確切保證腫瘤下緣2 cm正常腸管切除距離，也能很好保護(hù)肛管括約肌環(huán)功能，當(dāng)使用雙吻合器進(jìn)行超低位吻合時，為了保證安全切緣，必須將直腸下段、肛管盡量上提后夾閉切割閉合器，這可能會切割部分肛管括約肌環(huán)，損害其功能。ISR技術(shù)首先在直視下將內(nèi)括約肌、腫瘤與外括約肌分離，避免括約肌環(huán)受損，保證滿意的控便功能，肛管靜息壓主要是由內(nèi)括約肌(55%)、肛墊(15%)、外括約肌(30%)產(chǎn)生。若切除部分內(nèi)括約肌，肛管靜息壓由105 cm H2O降至75 cm H2O，切除全部內(nèi)括約肌則降至40 cm H2O，由于靜息壓的改變及儲便功能的喪失，30%～60%患者術(shù)后會出現(xiàn)前切除后綜合征(anterior resction syndrome)，表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感、排便不規(guī)律，一般在術(shù)后一年癥狀可基本消失［3］，從整體上來說，ISR術(shù)后約75%的患者控便功能良好［4］，兩組病例術(shù)后1年控便功能沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，沒有大便失禁發(fā)生，測壓結(jié)果亦顯示，吻合于肛管的結(jié)腸內(nèi)重要壓力參數(shù)接近于正常直腸，術(shù)后一年復(fù)發(fā)率有明顯差異，A組(2/33)與B組(7/39)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與A組有充分的切緣長度保證有關(guān)，或與A組病例選擇有關(guān)，需要以后大宗病例進(jìn)一步觀察，其復(fù)發(fā)率較文獻(xiàn)報道的13%低［5］。

以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肛管黏膜及內(nèi)、外括約肌、肛提肌是維持正常排便功能所必需，對于距肛緣＜5 cm的直腸癌患者，當(dāng)根治需要切除上述結(jié)構(gòu)時則須行Miles手術(shù)。目前研究認(rèn)為，排便控制機(jī)制復(fù)雜，有些結(jié)構(gòu)不是必需的，切除后通過代償機(jī)制能維持近似正常的排便功能。比如，以往認(rèn)為區(qū)別排便與排氣的感受器位于肛管黏膜內(nèi)，但現(xiàn)認(rèn)為位于肛提肌內(nèi)［6］，筆者認(rèn)為，內(nèi)括約肌和部分肛管黏膜切除后，絕大部分患者能維持正常的排便功能。經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間徑路行內(nèi)括約肌切除術(shù)完成超低位直腸癌切除是一種可選擇的保肛術(shù)式，具有安全性高、根治效果好的特點(diǎn)，值得推廣。

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