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        連續(xù)腎臟替代治療在難治性心力衰竭患者中應(yīng)用價(jià)值探討

        2013-04-02 10:16:10蘇景強(qiáng)林桂儀廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科廣東廣州511400
        吉林醫(yī)學(xué) 2013年18期
        關(guān)鍵詞:心功能

        蘇景強(qiáng),林桂儀(廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 廣州 511400)

        難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭,是指心功能Ⅲ~Ⅳ的充血性心力衰竭患者,在嚴(yán)格臥床休息的基礎(chǔ)上,經(jīng)適當(dāng)而完善的洋地黃、利尿劑、神經(jīng)激素拮抗劑、血管擴(kuò)張劑治療及消除合并癥和誘因,但心力衰竭癥狀沒(méi)有得到改善甚至進(jìn)行性惡化,稱為難治性心力衰竭。出現(xiàn)難治性心力衰竭時(shí)常易并發(fā)急性腎功能不全,兩者形成惡性循環(huán),使治療更復(fù)雜、棘手。自開(kāi)展CRRT治療難治性心力衰竭后,取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:選擇2009年11月~2012年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科住院32例難治性心力衰竭并急性腎功能不全患者。男21例,女11例,平均年齡(68.3±12.2)歲。32例患者中擴(kuò)張型心肌病3例,風(fēng)濕性心臟病6例,老年性退行性心臟瓣膜病11例,冠心?。惻f性心肌梗死)12例。32例患者中有10例合并休克。納入標(biāo)準(zhǔn):按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定為Ⅳ級(jí),且經(jīng)常規(guī)藥物治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病所致的低氧血癥的患者;嚴(yán)重感染、重度肝功能不全、慢性腎功能衰竭、腫瘤等嚴(yán)重影響近期預(yù)后的患者。

        1.2 方法:患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,病情無(wú)緩解或惡化時(shí)進(jìn)行CRRT治療。采用金寶公司的連續(xù)性腎臟替代治療床邊機(jī),Prisma M 100濾過(guò)器,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)。前稀釋方式輸入,血流量100~150 m l/m in,置換量3 000 m l/h,超濾液量根據(jù)水腫程度及出入量調(diào)節(jié)。無(wú)出血傾向者用低分子肝素抗凝,有出血傾向者無(wú)肝素濾過(guò)。持續(xù)時(shí)間24 h。

        1.3 觀察指標(biāo):觀察治療前后心率(HR)、呼吸(RR)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、中心靜脈血氧飽和度(SvO2)、氧合指數(shù)(OI)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS 16.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t和χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 治療前、后癥狀比較:32例患者中無(wú)死亡病例。治療前32例患者心慌、氣促、不能平臥,CRRT治療24 h后均能平臥入睡,自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。26例患者雙肺干濕啰音明顯減少,22例雙下肢水腫均消退。

        2.2 治療前、后臨床指標(biāo)變化:經(jīng)CRRT治療后,患者的心率、呼吸、氧合情況、LVEF都得到明顯改善,與治療前對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)詳見(jiàn)表1。經(jīng)CRRT治療后,患者血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善,休克患者停用多巴胺,不伴休克患者停用硝普鈉,與治療前對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

        表1 CRRT治療前后各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)情況()

        表1 CRRT治療前后各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)情況()

        注:與治療前比較,①P<0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

        時(shí)間 HR(次/min) RR(次/min) PaO2(mm Hg) SvO2(%) OI LVEF(%)治療前 114.10±16.26 30.15±4.51 62.38±7.98 52.2±4.54 155.94±19.96 33.53±4.03 12 h 94.88±15.54① 21.59±4.63① 78.78±8.12① 57.32±4.40① 25.04±23.19① 36.3±3.89①24 h 96.89±14.35① 17.94±3.79① 95.98±7.46① 63.18±4.51① 375.0±32.46① 40.4±3.87①

        表2 CRRT治療前后血管活性藥物的使用情況[,μg/(kg·m in)]

        表2 CRRT治療前后血管活性藥物的使用情況[,μg/(kg·m in)]

        注:與治療前對(duì)比,①P<0.05

        血管活性藥物 例數(shù) 治療前 12 h 24 h多巴胺(休克) 10 13.60±3.24 8.40±1.65① 0①硝普鈉(不伴休克) 22 5.18±2.04 3.59±2.34① 0①

        3 討論

        心力衰竭經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心力衰竭處理后,常能迅速改善癥狀。若心力衰竭在常規(guī)藥物治療下仍無(wú)變化或呈進(jìn)行性加重時(shí),稱為難治性心力衰竭。大多數(shù)難治性心力衰竭是慢性心力衰竭不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)。在難治性心力衰竭階段,心輸出量明顯減少,常伴有血管收縮神經(jīng)體液因子活性的代償性增強(qiáng),造成心臟的前后負(fù)荷增加,加重心力衰竭形成惡性循環(huán)。難治性心力衰竭常易并發(fā)急性腎功能不全,并出現(xiàn)利尿劑抵抗,亦導(dǎo)致惡性循環(huán)。研究資料發(fā)現(xiàn)難治性心力衰竭患者經(jīng)過(guò)CRRT治療后,神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)均得到改善,炎性介質(zhì)水平也隨著心功能的改善而降低了,患者的免疫激活狀態(tài)得到了改善[1-2]。另外,CRRT可以根據(jù)患者液體負(fù)荷情況靈活調(diào)節(jié)出量。所以,CRRT治療是終止此惡性循環(huán)的有效方法。在本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)CRRT治療后,患者心功能得到改善,腎臟灌注增加,利尿劑抵抗明顯好轉(zhuǎn)。

        難治性心力衰竭合并低血壓時(shí),血管擴(kuò)張劑禁忌使用,患者無(wú)法耐受普通透析治療,心力衰竭的治療更為棘手。CRRT與普通透析比較,是一個(gè)緩慢和連續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)和過(guò)多水分的過(guò)程,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,適用于伴有低血壓的心力衰竭患者[3-4]。在本研究中,有10例休克患者,在CRRT治療前,均使用大劑量多巴胺升壓。但經(jīng)CRRT治療后,患者血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。多巴胺使用量與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        CRRT能連續(xù)、緩慢地清除患者體內(nèi)的溶質(zhì)和水分,其優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、能糾正酸堿平衡紊亂、提供營(yíng)養(yǎng)支持、清除炎性遞質(zhì)等[5-6]。因此,CRRT是難治性心力衰竭的重要治療措施,且安全有效。但難治性心力衰竭的治療是綜合的,包括休息、洋地黃、利尿劑、神經(jīng)激素拮抗劑、血管擴(kuò)張劑治療及消除合并癥和誘因,必要時(shí)甚至需要行心室再同步治療及心臟移植。

        [1] 方衛(wèi)華,陳友東,嚴(yán) 星,等.CRRT治療老年頑固性心力衰竭的療效觀察[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2006,20(4):242.

        [2] 陳 峣,張京嵐.心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心力衰竭連續(xù)腎替代治療的應(yīng)用觀察[J].心肺血管病雜志,2012,31(4):430.

        [3] Tolwani AJ,W ille KM.Anticoagulation for continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial,2009,22(1):141.

        [4] 張 勝,林榮海,李丹萍.連續(xù)性血液凈化救治伴有低鈉血癥的難治性心力衰竭患者的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(17):2873.

        [5] 楊春波,于湘友.連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)在重癥急性胰腺炎治療中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(8):2662.

        [6] 周健淞,杜浩昌,杜 淵.連續(xù)靜脈原靜脈血液濾過(guò)救治血透導(dǎo)管相關(guān)性感染1例[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(3):901.

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