胡小苗，肖寶來 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 荊州434000）

腹股溝疝是外科常見疾病，根據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查，腹股溝疝占整個(gè)疝發(fā)病數(shù)的90%。腹股溝疝的發(fā)病率在3‰～5‰，而在60歲以上人群中的患病率可高達(dá)1%～5%。在中國(guó)疝病患者人數(shù)每年可達(dá)300～500萬。隨著手術(shù)技術(shù)及材料學(xué)的進(jìn)步，無張力疝修補(bǔ)術(shù)成為目前治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式。相比較傳統(tǒng)的手術(shù)方式，無張力疝術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低，低于1%［1］，而相比較術(shù)后較低的復(fù)發(fā)率，高達(dá)5%～35%［2］的術(shù)后疼痛發(fā)生率逐漸成為需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。我院自2010年2月至2012年1月共進(jìn)行Lichstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)200例，發(fā)生疼痛10例，現(xiàn)就其診治經(jīng)過結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

本組患者200例，男性196例，女性4例。年齡28～76歲，平均54歲。腹股溝斜疝165例，腹股溝直疝28例，復(fù)合疝7例。其中雙側(cè)腹股溝疝12例，術(shù)后復(fù)發(fā)疝5例。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 均采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超普疝補(bǔ)片行Lichstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1．2．2 手術(shù)步驟 麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。沿腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長(zhǎng)約6cm，逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。游離并用吊帶提起精索，尋找到疝囊后，游離至疝囊頸部，切開疝囊，回納疝內(nèi)容物，高位結(jié)扎，切除疝囊 （直疝不做疝囊切開）。在腹股溝管后壁放置補(bǔ)片，補(bǔ)片上緣剪開一 “V”形切口，將精索置于裂孔中。以3-0可吸收線將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。手術(shù)野徹底止血，放回精索，間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，能容納小指尖通過，間斷縫合皮下組織及皮膚。

1．2．3 術(shù)后疼痛分級(jí) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后疼痛分為4級(jí)。0度：無痛，病人咳嗽時(shí)，傷口無痛；1度：輕痛，輕度可忍受疼痛，能正常生活，睡眠基本不受影響?？人詴r(shí)感傷口輕度痛，但可保持有效的咳嗽；2度：中痛，中度持續(xù)的疼痛，睡眠受到干擾，需用鎮(zhèn)痛藥。病人怕咳嗽，怕輕微震動(dòng)；3度：重痛，強(qiáng)烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠、咳嗽以及呼吸可受嚴(yán)重干擾，需用鎮(zhèn)痛藥治療［3］。

1．2．4 術(shù)后疼痛的治療 首先采用口服非甾體類止痛藥物治療，對(duì)于有明顯感覺神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛采用神經(jīng)阻滯治療，對(duì)非手術(shù)治療無效的采用手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

本組患者均得到術(shù)后隨訪，共10例 （5%，10／200）有不同程度的疼痛。其中1度疼痛為6例，2度疼痛為3例，3度疼痛為1例。經(jīng)口服非甾體類止痛藥物治療5例疼痛緩解，2例經(jīng)超聲檢查證實(shí)腹股溝管積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液加靜滴抗生素治療，疼痛得到緩解。2例出現(xiàn)向陰囊及大腿內(nèi)側(cè)放射性疼痛，經(jīng)局部神經(jīng)阻滯治療后緩解。1例術(shù)后頑固性疼痛，經(jīng)口服非甾體類止痛藥物及局部神經(jīng)阻滯治療無效，于術(shù)后1年行手術(shù)治療，取出疝補(bǔ)片后疼痛得到緩解。

3 討 論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后疼痛是指發(fā)生在疝修補(bǔ)術(shù)后，持續(xù)時(shí)間超過半年，疼痛范圍超過手術(shù)區(qū)域的疼痛，發(fā)生率可高達(dá)5%～35%［2］。無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生的原因包括：①神經(jīng)受累。包括髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)術(shù)中意外縫扎，補(bǔ)片及疤痕攣縮壓迫等。②恥骨結(jié)節(jié)骨膜的損傷。術(shù)中縫合固定補(bǔ)片時(shí)進(jìn)針過深。③充填物過大。補(bǔ)片未做修剪，過大的補(bǔ)片壓迫神經(jīng)及周圍組織。④切口內(nèi)血腫形成。術(shù)中止血不徹底，術(shù)后遲發(fā)性出血致血腫形成，創(chuàng)面壓力增高致疼痛。⑤精索受壓。內(nèi)環(huán)口縫合過緊導(dǎo)致局部缺血，嚴(yán)重可致精索壞死。⑥與異物接觸。如神經(jīng)被粘入網(wǎng)片間隙中，網(wǎng)片收縮引起神經(jīng)受壓［4］。

疼痛發(fā)病機(jī)制［5］：①神經(jīng)損傷。髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)術(shù)中意外結(jié)扎。②組織缺血。有張力縫合修補(bǔ)導(dǎo)致組織缺血，腹股溝內(nèi)環(huán)口或外環(huán)口關(guān)閉過緊，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致精索、睪丸壞死。③慢性炎癥。局部慢性炎癥可引起術(shù)后疼痛，由于炎癥釋放出一些炎性因子，如前列腺素等，使得感覺神經(jīng)閾值下降，興奮性增高，促進(jìn)了慢性疼痛的發(fā)生。④心理因素。有抑郁、神經(jīng)質(zhì)、焦慮癥病史可導(dǎo)致疝術(shù)后慢性疼痛。

Lichstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛的治療：①觀察等待。部分患者疼痛可以自然緩解。②針灸治療?？陕?lián)系康復(fù)科行針灸治療。③神經(jīng)阻滯。包括局部麻醉藥物聯(lián)合激素行周圍神經(jīng)阻滯。④藥物治療。聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥物及阿片類止痛藥物，如阿米替林和曲馬多聯(lián)合應(yīng)用。⑤手術(shù)治療。包括神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)切除術(shù)［6］。

腹股溝疝術(shù)后疼痛的預(yù)防：①由疝外科?？漆t(yī)師施行手術(shù)，Lichstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)為解剖精細(xì)的手術(shù)，由?？漆t(yī)師實(shí)施手術(shù)可最大程度避免神經(jīng)損傷。②手術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支，避免過度牽拉、損傷或縫扎。放置補(bǔ)片時(shí)應(yīng)避免壓迫神經(jīng)。③固定補(bǔ)片不要縫合到恥骨骨膜。④修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口時(shí)應(yīng)避免縫合過緊形成對(duì)精索的壓迫，造成術(shù)后疼痛，甚至睪丸萎縮、壞死。放置補(bǔ)片時(shí)同樣應(yīng)注意精索穿出補(bǔ)片處應(yīng)大小合適，容一小指尖大小。⑤縫合腹外斜肌腱膜時(shí)應(yīng)注意不要誤扎其深部的神經(jīng)，重塑外環(huán)口時(shí)也應(yīng)松緊合適，避免壓迫精索。

對(duì)于Lichstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛的治療，我們認(rèn)為治療上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用個(gè)體化治療方案。首先應(yīng)該明確疼痛發(fā)生的原因，是慢性炎性反應(yīng)所致的疼痛，還是與神經(jīng)損傷相關(guān)。對(duì)于癥狀較輕的可采用口服非甾體類止痛藥物治療及局部理療，對(duì)于與神經(jīng)損傷相關(guān)的疼痛可采用局部神經(jīng)阻滯治療，藥物選擇局麻藥物加激素，注射部位選擇為髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及生殖股神經(jīng)周圍，有明顯疼痛觸發(fā)點(diǎn)的患者選擇在觸發(fā)點(diǎn)部位注射即可。對(duì)于采用以上治療措施疼痛仍不能緩解者選擇手術(shù)治療，取出疝補(bǔ)片。

［1］Bringman S，Ramel S，Heikkinen TJ，et al．Tension-free inguinal hernia repair：TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein：aprospective rabdomized controlled trial［J］．Ann Surg，2003，237 （1）：142-147．

［2］周建平，舒國(guó)順 ．腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛 ［J］．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2009，3（4）：371-375．

［3］吳階平，裘法祖 ．黃家駟外科學(xué) ［M］．6版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：367-368．

［4］Zib M，Gani J．Inguinal hernia repair-where to next［J］．ANZ J Surg，2002，72 （8）：573．

［5］馬宏光 ．再談腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛 ［J］．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2011，5（4）：384-388．

［6］李英儒，江志鵬，陳雙 ．腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的評(píng)估和處理 ［J］．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2011，5（1）：93-96．