楊莉莉 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434020)

趙 云 (三峽大學醫(yī)學院，湖北 宜昌 443002)

胡 兵 ，陳 亮 ，楊 劍 (三峽大學附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

經陰道彩超檢測子宮內膜及內膜下血流預測IVF-ET結局

楊莉莉 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434020)

趙 云 (三峽大學醫(yī)學院，湖北 宜昌 443002)

胡 兵 ，陳 亮 ，楊 劍 (三峽大學附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

目的: 探討經陰道彩超檢測子宮內膜及內膜下血流在預測體外受精-胚胎移植(IVF-ET)結局中的作用。方法: 67例不孕癥患者于HCG注射日經陰道彩超檢測子宮內膜厚度、形態(tài)、內膜及內膜下血流等參數，將妊娠結果分為妊娠組、未妊娠組及其它組3組，將不同組間的各項指標進行比較。根據內膜及內膜下血流分布狀況將患者分為A、B、C 3組，比較各組間妊娠結果差異。結果: 子宮內膜下血流阻力指數在妊娠組明顯低于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 01)，3組間子宮內膜厚度、形態(tài)及子宮動脈血流參數比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。A、B、C 3組妊娠結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。結論: 經陰道彩超檢測子宮內膜下血流阻力指數對IVF-ET的結局有一定預測價值。

經陰道彩超；IVF-ET；內膜下血流

IVF-ET能否成功，眾所周知，很重要的一點在于不孕癥患者的子宮內膜容受性，影響子宮內膜容受性的因素很多，如子宮內膜的厚度、形態(tài)以及血流狀態(tài)等。子宮內膜區(qū)域的超聲檢測在子宮內膜容受性方面受到了廣泛關注，但是評價子宮內膜容受性的超聲指標特別是血流參數指標仍不明確?，F(xiàn)就經陰道彩超檢測子宮內膜及內膜下血流預測IVF-ET結局的價值進行探討。

1 對象與方法

1.1對象

1.2檢查方法與分組

采用同一臺高檔彩超儀，由同一醫(yī)師用陰道超聲探頭(頻率6-8MHz)在患者HCG注射日檢測子宮內膜的厚度、形態(tài)、內膜及內膜下血流以及子宮動脈和內膜下血流的頻譜(圖1)，測量血流的阻力指數(resistance index，RI)、搏動指數(Pulsatility index，PI)及收縮期舒張期血流速度比值(PSV/EDV，S/D)。檢測子宮動脈時，取子宮頸內口水平處最大血流頻譜，分別獲得左右兩側子宮動脈血流信號。檢測子宮內膜下區(qū)域血流時，在血流信號最明顯處測值，采用相同的彩色多普勒血流參數，所有血流頻譜均測量3次取平均值。

內膜形態(tài)分組。Ⅰ型：典型三線型(表現(xiàn)為外部強回聲，內部為低回聲，宮腔中線明顯)；Ⅱ型：不明顯三線型(表現(xiàn)為內膜中部孤立強回聲，中線回聲較弱)；Ⅲ型：均質型(表現(xiàn)為整體強回聲，無中線)[1]。

內膜及內膜下血流分組。A組：內膜區(qū)、內膜下區(qū)域都可探及血流信號，55例；B組：只有內膜下區(qū)域探及血流信號，內膜區(qū)未探及血流信號，11例；C組：內膜區(qū)及內膜下區(qū)域均未探及血流信號，1例。

(a) 內膜區(qū)和內膜下區(qū)域血供 (b) 內膜下血流參數較低RI值 (c) 內膜下血流參數較高RI值

1.3結果分組

IVF-ET后14d查血HCG，若為陽性，則在移植后第35天經陰道彩超檢查。將妊娠結果分為組1：妊娠組，經陰道超聲檢查宮內可見孕囊及心管搏動者，12例；組2：未妊娠組，48例；組3：其它，包括輸卵管妊娠、胚胎停止發(fā)育、早期自然流產，7例等。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，運用卡方檢驗、Fisher確切概率法及單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

人類原始先祖?zhèn)兊膶ο笮砸庾R的產生，其意義非常重大，它意味著人類原始祖先們第一次以人的身份站在世界上去環(huán)視客觀世界、適應外部自然世界和改造對象世界，表明了人類的主體性開始獨立地產生出來，并揭開了人類原始祖先們已經開始脫離動物世界的大劇的帷幕，真正成為人類世界而鶴立于自然界之中。從此，人類將以人類自己的方式與這個自然界打交道，使得人類原始先民的意識給這個世界留下深深的印記，自然界的變化再也不是離開人類活動的純粹的自然演化過程，客觀自然界開始了“人化”的歷史，真正成為屬人的人類世界。當然，人類的思維產生和發(fā)展不是突然間就達到我們今天這樣水平的，而是經歷了一個極其緩慢而漫長的發(fā)展歷程。

2 結 果

宮內活胎12例，異位妊娠2例，自然流產3例，生化妊娠2例，未妊娠48例，臨床妊娠率25.4%。

2.1妊娠組與非妊娠組間各檢測值比較

妊娠組與其它兩組子宮內膜厚度、形態(tài)、子宮動脈血流參數值比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；妊娠組內膜下血流RI值較未妊娠組及其它組低，差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0. 01)，見表1、表2。

表1 子宮內膜厚度和子宮動脈血流與IVF-ET結局的關系

2.2子宮內膜及內膜下血流分布狀況與妊娠結局的關系

A、B、C 3組妊娠結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 子宮內膜下血流、內膜形態(tài)與IVF-ET結局的關系

表3 子宮內膜及內膜下血供與IVF-ET結局的關系 例(%)

3 討 論

3.1子宮內膜厚度、形態(tài)與妊娠結局

很多研究表明子宮內膜厚度在5～8mm時，有著較高的妊娠率。Tur-Kaspa[2]將內膜厚度分為小于8mm，8到10mm之間和大于10mm這3組，檢測不孕患者IVF-ET 結局和內膜厚度的相關性，結果妊娠率在上述3組間沒有統(tǒng)計學差異。子宮內膜普遍歸為3類形態(tài)，即典型三線型，弱三線型及均質型，有研究顯示當內膜形態(tài)為典型的三線型時有較高的妊娠率，而本研究結果顯示，子宮內膜厚度及形態(tài)在妊娠組與其他兩組之間的差異均沒有統(tǒng)計學意義。本研究妊娠組中的子宮內膜最薄為7mm，在多數研究的5～8mm之中，可能內膜厚度與妊娠之間存在相關性，但是對于妊娠成功最薄內膜的臨界點還有待大量研究。

3.2子宮動脈血流與妊娠結局

在經陰道彩超檢測子宮動脈血流評估子宮內膜容受性的方面，有研究認為子宮動脈血流灌注直接影響妊娠成功率，隨著子宮動脈血流PI、RI的升高，妊娠率隨之降低[3]。但本研究結果顯示不同妊娠結局組的子宮動脈血流參數PI、RI及S/D均無顯著性差異。對胚胎種植來說，我們認為內膜及內膜下血流更能代表子宮內膜容受性，因為子宮動脈是供應整個子宮包括肌層的血供需求，其血流參數應該是反應子宮整體血供的狀態(tài)，而不能精準的反應內膜區(qū)的血供狀態(tài)。

3.3子宮內膜及內膜下血流與妊娠結局

胚胎種植于子宮內膜，內膜區(qū)的血供對于胚胎成功著床有更加直接的關系，Chien等[4]認為在胚胎移植日既能探及到內膜區(qū)的血流，又能探及到內膜下區(qū)域血流的不孕癥患者妊娠率相對較高，內膜容受性相對較好。本研究對5個月內行IVF-ET的67例患者，根據內膜及內膜下血流分布不同進行分組。結果顯示不同組間妊娠結果的差異無統(tǒng)計學意義，所以經陰道彩超探及到子宮內膜區(qū)的血流信號，不能說明其妊娠率就比沒有探及到內膜區(qū)血流信號的妊娠率高。 Chien進行內膜檢測是在胚胎移植日，而本研究檢測時間為HCG注射日，檢測日期的不同可能導致結果差異，也可能在IVF-ET整個周期中的一個相對的時間點上，是否能檢測到內膜血流信號也不是特別精確，因而不能很好地預測妊娠結局。

目前對內膜下區(qū)域(內膜下5 mm范圍)的研究很多，超聲上其顯示為肌層與內膜之間的一條狀低回聲帶，由密集的肌細胞和血管組成，子宮內膜容受性與內膜下這一區(qū)域緊密相關。本研究妊娠組內膜下血流RI為(0.56±0.06)，比其他兩組的RI值明顯減低，說明不孕患者子宮內膜下血流RI較低時(RI小于0.60)，妊娠率會相對增高，相反當RI逐漸增大時(大于0.65)妊娠率呈現(xiàn)減低趨勢。不孕患者移植后妊娠失敗的原因之一，很可能就是子宮內膜下血流RI過高，子宮內膜的血流灌注相應減少，導致子宮內膜血供不足，內膜營養(yǎng)不良。因此，子宮內膜下血流RI值較高者可進行相關治療，并持續(xù)觀察內膜下血流RI值的變化，當RI值減低到一定程度時再進行移植，從而提高妊娠成功的幾率。

綜上所述，在IVF-ET中，不孕患者經陰道彩超能探及到子宮內膜下血流且內膜下血流阻力較低者，顯示了較高的妊娠率。經陰道彩超對子宮內膜下血流阻力指數的檢測是一種比較好的方法，其對預測IVF-ET結局有一定價值。

[1]Taylor SN.Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovalation induction cycles:Effect of clomiphene citrate alone and with human menopausal gonadotrop in[J]. Fertil Steril, 1993, 59 (4) : 756-760.

[2]Tur-Kaspa I，Meltzer S, Segal O, et al.Endometrial volume versus endometrial thickness: Which one is a better predictor of optimal endometrial receptivity in ART[J].Fertil Steril, 2003, 80(3):13-14.

[3]孫瑩璞.經陰道彩色多普勒監(jiān)測子宮血流動力學變化評價IVF-ET中子宮內膜接受性[J].生殖與避孕,2005,25(2):99-101.

[4]Chien LW,Au HK,Chen PL.Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fertilization embryotransfer outcome[J]. Fertil Steril, 2008,78(2):245-251.

2012-10-18

楊莉莉(1987-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事婦產超聲工作；通訊作者：趙云，E-mail：zhaoyun@ctgu.edu.cn。

R711.6；R445.1

A

1673-1409(2013)06-0030-03

[編輯] 何 勇