田 豐 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州434000）

肱骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于青壯年，約占成人骨折的2%［1］，多為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，不僅關(guān)節(jié)面遭到破壞，且關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織損傷也較嚴(yán)重，如處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘內(nèi)外翻、關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生，這些因素又能引起肘管綜合征致尺神經(jīng)麻痹［2-3］。筆者從2009年5月至2011年4月對(duì)我科收治的肱骨遠(yuǎn)端骨折53例患者，采用經(jīng)肱三頭肌縱形劈開(kāi)、肱三頭肌舌型瓣及尺骨鷹嘴截骨3種入路進(jìn)行骨折復(fù)位及鋼板內(nèi)固定，治療效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

我科2009年5月至2011年4月收治的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者53例，其中男性33例，女性20例。年齡22～67歲，平均 （37．1±3．4）歲。按AO分型，A型3例，B型12例，C型38例。左側(cè)27例，右側(cè)26例?；颊呔鶠殚]合性骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷。

1．2 方法

入院后予以石膏外固定、消腫1周后手術(shù)治療，經(jīng)肱三頭肌縱形劈開(kāi)入路11例，肱三頭肌舌型瓣入路19例，尺骨鷹嘴截骨入路23例?；颊卟捎帽蹍猜樽砘蛉?，仰臥位，患肢置于胸前，術(shù)中使用消毒止血帶。術(shù)中充分暴露后復(fù)位骨折行鋼板螺釘內(nèi)固定。

1．2．1 肱三頭肌縱形劈開(kāi)入路 采用肘后側(cè)正中縱形切口，依次切開(kāi)皮膚，皮下等暴露肱三頭肌及肌腱。解剖出內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)后，牽開(kāi)予以保護(hù)。從肱三頭肌正中切開(kāi)肌腱順肌纖維走形方向鈍性分離肌肉，并用尖刀銳性剝離尺骨鷹嘴上腱性部分，向兩側(cè)牽開(kāi)后暴露骨折斷端。復(fù)位骨折后行鋼板螺釘內(nèi)固定，并按原切口縫合肌肉肌腱，關(guān)閉切口。

1．2．2 肱三頭肌舌型瓣入路 肘后正中縱形切口，切開(kāi)皮膚皮下暴露肱三頭肌及肌腱，找到并保護(hù)尺神經(jīng)，肘關(guān)節(jié)上5～8cm處舌型切取肱三頭肌肌腱并附帶部分肌肉向遠(yuǎn)端掀開(kāi)剝離，屈肘關(guān)節(jié)暴露骨折部位及關(guān)節(jié)。復(fù)位并固定骨折后沿舌型切口修復(fù)肱三頭肌，關(guān)閉切口。

1．2．3 尺骨鷹嘴截骨入路 肘后正中縱形切口，暴露肱三頭肌及肌腱。保護(hù)尺神經(jīng)，用擺鋸在尺骨鷹嘴頂端下方約5cm處避開(kāi)關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端斜形截骨，術(shù)中要注意的是必須避免損傷尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，截骨平面最好距離關(guān)節(jié)面5mm以上。截?cái)喑吖呛髮㈦湃^肌擴(kuò)張部連同尺骨鷹嘴一同向近端翻轉(zhuǎn)?？v向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊就可充分顯露肱骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)。復(fù)位固定骨折后，將截?cái)嗟某吖曲椬煸唤馄蕪?fù)位，以克氏針及鋼絲行張力帶固定，關(guān)閉切口。

1．2．4 術(shù)后處理 術(shù)中均放置引流管，24～48h后拔除，常規(guī)使用抗生素5～7d，經(jīng)肱三頭肌縱形劈開(kāi)入路及肱三頭肌舌型瓣入路患者予以石膏托屈肘90°固定，14d拆線后拆除石膏，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，1周后即行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尺骨鷹嘴截骨入路患者在拔除引流管后即開(kāi)始行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后獲隨訪9～16月，平均 （13．2±1．4）月，骨折全部愈合。根據(jù)肘關(guān)節(jié)改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能。其中肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例，良11例，可8例，差2例，優(yōu)良率達(dá)81．1%。

3 討 論

肱三頭肌縱形劈開(kāi)入路術(shù)中，縱形順肌纖維走形方向劈開(kāi)肱三頭肌及肌腱，對(duì)肱三頭肌及肌腱損傷最小，術(shù)中修復(fù)簡(jiǎn)單。只要內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)術(shù)后肘關(guān)節(jié)可以早期進(jìn)行功能鍛煉。但該入路手術(shù)暴露關(guān)節(jié)困難，有研究表明［4］，該入路僅可顯露關(guān)節(jié)面的35%，明顯低于舌型瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路。對(duì)于不波及關(guān)節(jié)面的A型及部分B型肱骨遠(yuǎn)端骨折可以選擇該手術(shù)入路。

肱三頭肌舌型瓣入路術(shù)對(duì)肱三頭肌及肌腱部分損傷，能充分暴露肱骨內(nèi)外髁，在不截骨時(shí)較縱形劈開(kāi)肱三頭肌入路能更好暴露關(guān)節(jié)。但由于該入路切斷了部分肱三頭肌及肌腱，會(huì)造成損傷部位的滲血、腫脹及與周?chē)M織粘連。另外肌肉及肌腱組織需要2～3周才能充分愈合，不利于肘關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉［5］。對(duì)于累及關(guān)節(jié)的B型肱骨遠(yuǎn)端骨折可以選用該手術(shù)入路。

尺骨鷹嘴截骨入路能充分暴露骨折及關(guān)節(jié)，使骨折的復(fù)位及固定更加簡(jiǎn)便，并允許關(guān)節(jié)進(jìn)行早期的功能鍛煉。但該手術(shù)入路存在患者不易接受，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中加重關(guān)節(jié)損傷，修復(fù)復(fù)雜，截骨骨折愈合后固定克氏針尾退出引起疼痛等缺點(diǎn)。術(shù)后有尺骨鷹嘴截骨處骨不連、延遲愈合及畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。但據(jù)Coles［6］對(duì)67例行鷹嘴截骨的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者均滿意愈合。吳英華等［7］報(bào)道26例，隨訪21例，平均愈合時(shí)間6．2周，未發(fā)現(xiàn)截骨塊移位及畸形愈合。術(shù)中只要暴露充分，復(fù)位和固定骨折的時(shí)間會(huì)大大減少，手術(shù)時(shí)間大多不會(huì)明顯延長(zhǎng)。術(shù)中尺骨鷹嘴截骨斷端平整，復(fù)位容易，張力帶固定簡(jiǎn)單可靠。對(duì)于所有C型肱骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)該選擇該手術(shù)入路。

肱骨遠(yuǎn)端骨折較為常見(jiàn)，骨折多粉碎嚴(yán)重并波及關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)組成復(fù)雜，術(shù)中充分的暴露對(duì)于骨折的復(fù)位及固定意義重大。對(duì)于不波及關(guān)節(jié)的肱骨遠(yuǎn)端骨折可以選用損傷最小的肱三頭肌縱形劈開(kāi)入路，對(duì)于簡(jiǎn)單經(jīng)關(guān)節(jié)骨折可以選用肱三頭肌舌型瓣入路，對(duì)于復(fù)雜的經(jīng)關(guān)節(jié)骨折需采用尺骨鷹嘴截骨入路。肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中充分暴露是解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)，這樣才能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，以期達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的療效。

［1］Mejia-Silva D，Morales-de-los-Santos R，Cienega-Ramos MA，et al．Functional results of two different surgical approaches in patients with distal humans fractures type C （AO）［J］．Acta Ortop Mex，2008，22 （1）：26-30．

［2］余英劍，穆天旺，陳偉全，等 ．尺神經(jīng)肌下前置在C型肱骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用 ［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（11）：1982-1983．

［3］Wong AS，Baratz ME．Elbow fractures：distal humerus［J］．J Hand Surg（Am），2009，1：176-190．

［4］Wilkinson JM，Standley D．Posterior surgical approaches to the elbow：a comparative anatomic study ［J］．J Shoulder Elbow Surg，2001，10：380-382．

［5］蘭玉平，鐘風(fēng)林，徐兵，等 ．經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間骨折 ［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（24）：1868-1870．

［6］Coles CP，Barei DP，Nork SE．The olecranon osteotomy：a six year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus［J］．J Orthop Trauma，2006，20 （3）：164-171．

［7］吳英華，張鐵良，金碩，等 ．經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨治療肱骨髁間骨折 ［J］．中華骨科雜志，2005，25（8）：472-475．