李 彥，田興德 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

近年來(lái)，對(duì)阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征 （OSAHS）患者的研究均證實(shí)它是導(dǎo)致或加重呼吸衰竭、高血壓、心腦血管意外和內(nèi)分泌紊亂的重要危險(xiǎn)因素之一。我院對(duì)2006年至2009年期間住院的鼻出血患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和隨訪，發(fā)現(xiàn)重度OSAHS也是導(dǎo)致難治性鼻出血復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一。其中25例患者在第1次鼻內(nèi)鏡下止血后1～3個(gè)月期間再發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)鼻出血，25例患者中有16例后來(lái)證實(shí)為重度OSAHS患者，現(xiàn)將上述16例合并重度OSAHS患者的鼻出血患者臨床資料進(jìn)行分析，以總結(jié)此類(lèi)患者的治療經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

本組16例患者均為男性患者，年齡36～74歲，平均55．6歲，體質(zhì)指數(shù)24～30，Mallampatis試驗(yàn)Ⅲ-Ⅳ型。左鼻出血5例，右鼻出血11例。合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲 （影響鼻內(nèi)鏡檢查）3例，合并鼻息肉2例。16例患者均在住院后完善血尿常規(guī)、心電圖、鼻CT、肝及腎功能檢查，并在局麻加心電監(jiān)護(hù)下行鼻內(nèi)鏡下止血 （合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲3例同期行鼻中隔整形術(shù)，合并鼻息肉2例同期行鼻竇開(kāi)放術(shù)）。第1次鼻內(nèi)鏡下止血后1～3個(gè)月期間再發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)鼻出血，均在局麻加心電監(jiān)護(hù)下行二次鼻內(nèi)鏡下多點(diǎn)止血術(shù)。本組16例患者均在鼻腔粘膜恢復(fù)正常后行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)證實(shí)為重度OSAHS患者（睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)不小于40次／h）。

1．2 手術(shù)方法及手術(shù)后處理

鼻內(nèi)鏡下止血方法：患者心電監(jiān)護(hù)連接后取頭高10°仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，廣角0°鼻內(nèi)鏡下一邊用浸有1‰腎上腺素＋1%丁卡因棉片充分收縮及麻醉鼻腔粘膜，一邊用吸引器清理鼻腔內(nèi)積血，查找出血部位，如果出血量大，可將棉片逐漸后推，由前向后、由上而下順序查找，重點(diǎn)檢查鼻中隔全段、嗅裂區(qū)、鼻腔上中下鼻道及鼻咽部等易出血部位。活動(dòng)性鼻出血伴有嚴(yán)重鼻中隔偏曲時(shí)應(yīng)先行矯正術(shù)，首先使用浸有1‰腎上腺素＋1%丁卡因棉片鼻腔填塞，在填塞同時(shí)迅速進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。如發(fā)現(xiàn)出血部位可能在下鼻道及中鼻道時(shí)，可將相應(yīng)的鼻甲骨折移位以明確出血點(diǎn)的具體位置。16例患者出血部位依次分布在嗅裂鼻中隔部、下鼻道頂部、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈區(qū)、下鼻道外側(cè)壁。內(nèi)鏡下若出血停止，可查找鼻粘膜呈乳頭樣、粟粒樣等不同形態(tài)的粘膜增生或凸起，用吸引頭輕觸之若出血，可確定出血部位。將微波功率調(diào)至30～40W，探頭輕貼于該部位進(jìn)行凝固數(shù)秒2～5次，至組織發(fā)白不出血為止。治療結(jié)束后，凝固創(chuàng)面涂以紅霉素眼膏或填塞明膠海綿，一般鼻腔無(wú)需填塞凡士林紗條。以復(fù)方薄荷腦滴鼻液點(diǎn)鼻，2～3次／d，連用7d。但對(duì)于凝固術(shù)后少許滲血的，為防止粘膜損傷較深，可填塞凡士林紗條1～2d。手術(shù)后靜脈給抗生素及氨甲環(huán)酸3～5d。二次鼻內(nèi)鏡止血時(shí)患者仍采用心電監(jiān)護(hù)連接后頭高10°仰臥位，鼻內(nèi)鏡下一邊用浸有1‰腎上腺素＋1%丁卡因棉片充分收縮及麻醉鼻腔粘膜，一邊用吸引器清理鼻腔內(nèi)積血，查找出血部位，除在明顯出血部位微波燒灼外，還在嗅裂鼻中隔部、下鼻道頂部、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈區(qū)、下鼻道外側(cè)壁多點(diǎn)微波燒灼術(shù)，燒灼后燒灼處凝固創(chuàng)面涂以紅霉素眼膏并放置明膠海綿，以復(fù)方薄荷腦滴鼻液點(diǎn)鼻，2～3次／d，連用7d。術(shù)后1月內(nèi)患者睡眠時(shí)采取頭高45°體位，2月后采用有加濕器的呼吸機(jī)治療。合并高血壓患者降壓藥建議睡前15min口服。

2 結(jié) 果

隨訪16例患者1年均未再?gòu)?fù)發(fā)鼻出血。

3 討 論

鼻出血是耳鼻喉科的常見(jiàn)急診，治療措施很多，關(guān)鍵在于盡快明確出血部位并有效止血減少患者的痛苦，鼻內(nèi)鏡檢查鼻出血患者視線較好，對(duì)后段鼻出血優(yōu)勢(shì)較明顯，故我科已將鼻內(nèi)鏡下檢查止血治療作為難治性鼻出血患者首選的治療措施。但是臨床上往往出現(xiàn)止血失敗病例，以往文獻(xiàn)報(bào)道止血失敗原因多是出血點(diǎn)比較隱蔽，鼻粘膜廣泛糜爛無(wú)法正確判斷出血位置等［1］。我院對(duì)2006年至2009年期間住院的鼻出血患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和隨訪，發(fā)現(xiàn)重度OSAHS也是導(dǎo)致難治性鼻出血復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一。

重度OSAHS導(dǎo)致難治性鼻出血復(fù)發(fā)原因與患者夜間高血壓、顯著的胸內(nèi)壓有關(guān)，OSAHS患者長(zhǎng)期夜間低氧血癥和高碳酸血癥等因素刺激中樞和外周化學(xué)感受器，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)引起心率增快，心肌收縮力增加，全身血管阻力增加導(dǎo)致夜間睡眠及晨起血壓升高。OSAHS合并高血壓特點(diǎn)：①清晨睡眠時(shí)血壓較高，白天及夜間睡前血壓較低。②單純的抗高血壓藥物治療較差很難維持在正常范圍內(nèi)，血壓波動(dòng)性較大。③伴隨著呼吸暫停的血壓周期性升高導(dǎo)致夜間反復(fù)發(fā)作一過(guò)性高血壓［2］。根據(jù)上述特點(diǎn)，我科對(duì)重度OSAHS導(dǎo)致難治性鼻出血復(fù)發(fā)患者術(shù)后采取1月內(nèi)睡眠時(shí)頭高45°體位，2月后采用有加濕器的呼吸機(jī)治療，合并高血壓患者降壓藥建議睡前15min口服。這樣明顯降低了患者夜間血壓，尤其是頭部血壓，減輕舌后墜造成的呼吸道狹窄，增加呼吸道濕潤(rùn)，改善夜間低氧血癥和高碳酸血癥。另外，我們觀察重度OSAHS導(dǎo)致難治性鼻出血復(fù)發(fā)的部位多不在第1次出血部位，而是嗅裂鼻中隔部、下鼻道頂部、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈區(qū)、下鼻道外側(cè)壁這些常見(jiàn)出血部位的另外1～2處，所以二次鼻內(nèi)鏡止血時(shí)我們除在明顯出血部位微波燒灼外，還采用嗅裂鼻中隔部、下鼻道頂部、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈區(qū)、下鼻道外側(cè)壁多點(diǎn)微波燒灼以減少出血的復(fù)發(fā)。

微波加熱屬于介質(zhì)加熱，直接作用于生物體的局部組織，其特點(diǎn)是組織內(nèi)外同時(shí)迅速升溫 （65～100℃）而無(wú)傳熱過(guò)程［3］，表面同時(shí)凝固而損傷部位邊界清晰。臨床上觀察發(fā)現(xiàn)雖然它可以小范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)高熱，使組織血液凝固，達(dá)到止血的目的，在復(fù)查時(shí)還發(fā)現(xiàn)部分患者會(huì)有局部滲血［4］及高度粘膜腫脹，燒灼后燒灼處放置明膠海綿，可以起到局部無(wú)痛苦的壓迫，促進(jìn)局部血小板聚集及凝血過(guò)程，防止粘連，很好地避免高血壓性鼻出血患者微波治療后由于血壓或血管因素而致的滲血、粘連及再次出血。

綜上所述，重度OSAHS也是導(dǎo)致難治性鼻出血復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一，我科在處理合并重度OSAHS的復(fù)發(fā)性鼻出血患者時(shí)，采用二次鼻內(nèi)鏡止血時(shí)除在明顯出血部位微波燒灼外，增加嗅裂鼻中隔部、下鼻道頂部、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈區(qū)、下鼻道外側(cè)壁多點(diǎn)微波燒灼，燒灼后燒灼處放置明膠海綿；術(shù)后1月內(nèi)患者睡眠時(shí)采取頭高45°體位；2月后采用有加濕器的呼吸機(jī)治療；合并高血壓患者降壓藥建議睡前15min口服等措施，取得了較好的效果。

［1］駱云珍，錢(qián)林榮 ．鼻出血首次鼻內(nèi)鏡止血失敗原因分析 ［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（3）：334-336．

［2］韓德民，葉京英 ．睡眠呼吸障礙外科學(xué) ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：88-89．

［3］黃選兆，汪吉寶 ．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué) ［J］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1314．

［4］武晉虎 ．微波治療后放置立止血紗條對(duì)高血壓性鼻出血的療效觀察 ［J］．山西醫(yī)藥雜志，2009，38（4）：368．