陳俊君, 段小鋒, 吳 鵬, 鄭漢江 (荊州市第二人民醫(yī)院骨外科，湖北 荊州 434000)

簡(jiǎn)單開(kāi)放手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折

陳俊君, 段小鋒, 吳 鵬, 鄭漢江 (荊州市第二人民醫(yī)院骨外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方法和療效。方法：對(duì)27例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)采用取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路(23例)或者后S形入路(4例)。大而完整的骨塊復(fù)位后用可吸收螺釘固定(12 例)，可吸收鏍釘無(wú)法固定的中、小或破碎的骨片則使用帶線骨錨固定。結(jié)果：隨訪6～24個(gè)月，平均15 個(gè)月，術(shù)后骨折復(fù)位均良好。有1例患者(采用可吸收鏍釘固定)術(shù)后發(fā)生骨折塊移位再次手術(shù)。1例腘窩后緣正中壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)在正常范圍，無(wú)感染等情況。結(jié)論：后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折行開(kāi)放手術(shù)下可吸收鏍釘及帶線骨錨固定，能獲得良好效果，是簡(jiǎn)單實(shí)用的方法。

后交叉韌帶損傷； 手術(shù)； 錨釘； 可吸收鏍釘

后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是后交叉韌帶損傷的一種常見(jiàn)類型，在臨床上時(shí)有發(fā)生，其公認(rèn)的手術(shù)指征主要包括有癥狀的Ⅲ度PCL損傷或合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶結(jié)構(gòu)損傷的PCL損傷。目前手術(shù)固定的方法較多，2007年3月至2012年10月間，我們采用可吸收鏍釘及帶線錨釘固定骨折塊治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折27例，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本組病例27例，男19例，女8例。年齡18～54歲，平均31歲。左側(cè)15例，右側(cè)12例。致傷原因均為外傷，其中車(chē)禍傷18例，運(yùn)動(dòng)傷2例，墜落傷5例，摔傷2例。

1.2術(shù)前情況

所有患者后抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其中Ⅱ度11例，Ⅲ度16例。膝關(guān)節(jié)X線均顯示脛骨平臺(tái)后緣撕脫性骨折并明顯移位。MRI檢查顯示脛骨平臺(tái)后緣后交叉韌帶附著部撕脫性骨折，后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部無(wú)斷裂。本組病例均為單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)損傷，不伴有其他韌帶合并傷。

1.3治療方法

所有病例受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10d，平均4.2d。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，無(wú)手術(shù)禁忌癥，向患者及家屬交待治療方案，同意手術(shù)后安排手術(shù)。術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位?；颊吒┡P位，抬高患肢驅(qū)血后充氣帶止血，取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路(23例)或者后S形入路(4例)，顯露后交叉韌帶及撕脫的骨片，根據(jù)骨折塊大小、粉碎情況選擇內(nèi)固定方法。

大而完整的骨塊復(fù)位后用可吸收螺釘固定(12 例)，可吸收鏍釘無(wú)法固定的中、小或破碎的骨片則復(fù)位后指骨針臨時(shí)固定，從骨片中央擰入帶線骨錨，帶線編織縫合韌帶固定。固定完成后直視下行后抽屜試驗(yàn)均為陰性，屈曲，伸直膝關(guān)節(jié)骨塊無(wú)明顯移位。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及對(duì)癥處理。

2 結(jié) 果

本組患者27例，平均手術(shù)時(shí)間65min，無(wú)感染，血管、神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)液漏等并發(fā)癥。術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均15 個(gè)月。術(shù)后3月復(fù)查所有病例均顯示骨性愈合，無(wú)骨折塊移位。后抽屈試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后6個(gè)月按Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分,其中優(yōu)18例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.6 %。本組有1例患者(采用可吸收鏍釘固定)術(shù)后2周自行拆除石膏并進(jìn)行煅練，結(jié)果發(fā)生骨折塊移位致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動(dòng)疼痛的情況之后再次入院行錨釘固定，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛較明顯，功能評(píng)分為差。有1例腘窩后緣正中壓痛，無(wú)感染等情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有不適感，但活動(dòng)范圍正常。

3 討 論

3.1治療方式的選擇

后交叉韌帶的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)脛骨過(guò)度后移，其損傷較常見(jiàn)的是后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折。O′Comer等[1]將后交叉韌帶損傷機(jī)制歸納為前后位損傷及過(guò)伸位損傷。目前對(duì)于PCL損傷的治療仍有爭(zhēng)議，趙金忠等[2]將后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折損傷分3期，急性期可試行保守治療，亞急性期(傷后3～4周)根據(jù)骨折移位程度而定，如果骨折移位超過(guò)10 mm，建議進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，小于10 mm可以采用保守治療。我院在臨床工作中對(duì)患者行后抽屈試驗(yàn)，若脛骨后移大于10mm,則行手術(shù)治療，后移小于5mm保守治療，后移介于5～10mm的患者向其交待病情，告知可以選擇手術(shù)或是保守治療，若患者同意行手術(shù)治療，則給予手術(shù)，本組患者中有5例屬于此種情況。

對(duì)于手術(shù)治療的方式可選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定。盡管從微創(chuàng)的角度出發(fā)，關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是很好的新?lián)?，但是關(guān)節(jié)鏡下操作，需熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，而且鏡下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)骨折復(fù)位及固定的效果不如切開(kāi)復(fù)位。還存在腘窩血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于易發(fā)生沖洗液體外滲的傷者也不合適采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。選擇切開(kāi)復(fù)位，可以根據(jù)術(shù)中具體的情況選擇合適的內(nèi)固定材料及方法固定，固定效果確切，操作較簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控，手術(shù)效果較好。本組所有病例，均作切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中骨折塊均獲得滿意復(fù)位，未發(fā)生繼發(fā)性損傷。

3.2手術(shù)中的注意事項(xiàng)及技巧

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常用的手術(shù)切口有經(jīng)典的中線S 形入路和后內(nèi)側(cè)倒L 形入路。S 形入路解剖更加精細(xì)復(fù)雜，但術(shù)野廣泛。采用后內(nèi)側(cè)入路從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌之間分離進(jìn)入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同胭窩血管神經(jīng)束向外側(cè)牽開(kāi)，較傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后方入路，避免了術(shù)中解剖分離腘窩部血管神經(jīng)，減少了血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率[3]。其解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，但術(shù)野稍小，對(duì)中線之外側(cè)的顯露受到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的限制。本組病例有23例行后內(nèi)側(cè)倒L 形入路，4例行后正中S形入路，均為骨折塊偏中外側(cè)，并且肌肉非常發(fā)達(dá)者。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)入路顯露后交叉韌帶脛骨附著部，基本上都能滿足手術(shù)要求，且操作較為簡(jiǎn)單，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。但是對(duì)于腓腸肌非常發(fā)達(dá)的患者牽開(kāi)較為困難仍應(yīng)考慮行后S形入路。一般在開(kāi)放手術(shù)中骨折塊的復(fù)位較為簡(jiǎn)單，都能達(dá)到滿意的復(fù)位，但是固定的方法目前在臨床中較多，歸納起來(lái)主要有松質(zhì)骨鏍釘、帶墊片松質(zhì)骨鏍釘、可吸收鏍釘、帶線錨釘、鋼線固定、縫線固定等。我院主要采用可吸收鏍釘及帶線錨釘固定，其中大而完整的骨塊復(fù)位后用可吸收螺釘固定(12 例)，可吸收鏍釘無(wú)法固定的中、小或破碎的骨片則采用帶線骨錨，帶線編織縫合韌帶固定。

可吸收螺釘優(yōu)點(diǎn)在于能降解可吸收，免去二次手術(shù)的煩惱，是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最理想的內(nèi)固定物之一[4]。但是后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，其骨折片一般較薄，不能使用埋頭器，釘尾不能埋入骨片內(nèi)，有可能造成磨擦產(chǎn)生疼痛不適的感覺(jué)。而且在反復(fù)復(fù)位、鉆孔及擰緊鏍釘?shù)倪^(guò)程中容易造成骨片破碎的情況，因此在手術(shù)中應(yīng)復(fù)位后力求一次成功固定，手法要輕，不能用力鉗夾骨塊。在擰入鏍釘加壓的時(shí)候適可而止，小心擰斷尾帽，壓碎骨塊。本組病例中有2例在術(shù)中出現(xiàn)骨塊破碎的情況而改用錨釘固定。

對(duì)于不能采用可吸收螺釘固定的情況下帶線錨釘是很好的選擇，在切開(kāi)復(fù)位時(shí)術(shù)野一般較小，采用鋼絲或縫線固定時(shí)須另外打孔，操作較為復(fù)雜，我們一般采用強(qiáng)生Fastin RC錨釘治療，其系鈦合金成分材料，具有T-Hex孔眼設(shè)計(jì)、雙重縫線、自鉆孔等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中首先將骨折塊復(fù)位之后鉆入2～3枚0.5mm指骨釘固定骨塊四周，之后在骨塊中心擰入錨釘，之后用釘尾的高強(qiáng)度滌綸線，編織捆綁韌帶，恢復(fù)和增加韌帶的強(qiáng)度，早期就能替代韌帶承受張力的作用。 在固定完成后應(yīng)該在直視下行后抽屜試驗(yàn)，確定均為陰性，而且在屈曲、伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)骨塊無(wú)明顯移位。在做試驗(yàn)時(shí)用力適當(dāng)、緩慢，看到交叉韌帶繃緊時(shí)骨塊無(wú)移位即可，不應(yīng)太大或太小。

3.3術(shù)后處理相當(dāng)重要

術(shù)后應(yīng)制定嚴(yán)格的康復(fù)計(jì)劃并督促患者執(zhí)行。我院采用的方法是：術(shù)后1～3周膝關(guān)節(jié)伸直位長(zhǎng)腿石膏固定，扶雙拐行走，患膝不負(fù)重，行股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后4～7周使用可活動(dòng)支具固定，逐漸增加活動(dòng)范圍，患膝不能負(fù)重；術(shù)后8周患膝開(kāi)始逐漸少量負(fù)重，直到術(shù)后10周患肢全身負(fù)重；3個(gè)月后根據(jù)恢復(fù)情況開(kāi)始從事運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)。本組患者有1例未能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑康復(fù)結(jié)果恢復(fù)較差，其余在術(shù)后半年均恢復(fù)正常的工作及生活，治療效果較好。

膝后內(nèi)側(cè)小切口入路簡(jiǎn)單、安全，可滿足大部分手術(shù)要求?？晌真犪?，帶線錨釘固定操作簡(jiǎn)便，固定牢靠，是治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的一種較好的選擇，尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

[1]O’Comer.關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：267-273.

[2]趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：137-142.

[3]Jazayeri SM,Esmaili Jah AA,Karami M.A safe postero-medial approach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17:244-247.

[4]楊永興，張衛(wèi)平，劉長(zhǎng)安，等.影響可吸收螺釘治療后交叉韌帶撕脫骨折療效的原因分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005,13(10)：791-792.

2013-05-03

陳俊君(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱及創(chuàng)傷外科工作。

R686

A

1673-1409(2013)24-0003-03

[編輯] 何 勇