游海燕，李瀟瀟，黃朝暉，高鈺琪

急性高原病(acute mountain sickness，AMS)發(fā)病率高、危害大，是影響快速進入高海拔地區(qū)官兵健康和生命安全的主要疾病[1-2]。但目前AMS的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，仍然不能對AMS易感性進行預測。探索能預測AMS易感的生物學指標，做到“以防為主”，減少其發(fā)生是高原醫(yī)學研究的熱點課題，其中關注的比較多的生物學指標是動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)。國內(nèi)外研究表明，SaO2是人類適應低氧的重要生物學指標，會隨海拔高度升高而降低，其變化幅度存在明顯個體差異[3-8]。Koehle等[9]提出在高于4380m的高海拔區(qū)域SaO2值>86%的人發(fā)生AMS的可能性低。事實上，有很多SaO2<86%的人不出現(xiàn)AMS，而部分SaO2>86%的人卻發(fā)生了AMS。此外，有研究認為AMS的發(fā)生與SaO2水平具有相關性[10-12]，但也有研究認為不存在相關性[13-14]。為了能夠提供更為可靠的結論，作者收集過去10年間已發(fā)表的關于不同海拔高度AMS易感危險因素SaO2的流行病學文獻，采用Meta分析的方法，對易感危險因素SaO2與AMS發(fā)病的關系進行研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 分別以acute high altitude illness、acute mountain sickness (AMS)或acute high altitude disease(AHAD)、intermittent hypoxia、aterial oxygen saturation、high altitude、hypoxic ventilatory response(HVR)等為檢索詞，采用計算機檢索Medline、PubMed、Springer、Elsevier、LWW等文獻數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索、文獻追溯等方法收集國外2000年1月－2010年12月公開發(fā)表的關于人群AMS與易感因子SaO2關系的研究文獻，檢索文種為英文。

1.2 文獻篩選 納入標準：①2000年1月－2010年12月間國外發(fā)表的關于人群AMS發(fā)病易感危險因素SaO2分析的隊列研究；②各文獻提供的人群基本情況清楚且獲取SaO2值的方法相似；③有研究開展或發(fā)表的年限；④對樣本大小有明確規(guī)定；⑤提供樣本數(shù)據(jù)及95%可信區(qū)間或通過數(shù)據(jù)可以計算獲得；⑥高海拔暴露的定義基本相似；⑦AMS病例診斷標準相同，即都選擇Lake Louise Score(LLS)評分系統(tǒng)；⑧研究對象為人群；⑨SaO2都是在3000m以上海拔獲得。

排除標準：本研究參考Lichtenstien等[15]提供的標準對納入研究的文獻進行質(zhì)量評價，依據(jù)質(zhì)量評判結果對納入文獻進行排除。該標準包括20條評價項目，每個評價項目分陳述、沒有陳述、不清楚、不合適4個評判信息。質(zhì)量評價分別由兩位研究者按照20條評價項目4個評判信息對照原文獨立進行并交叉核對，如遇分歧通過討論協(xié)商解決。匯總兩位研究者判斷結果，如果某篇文獻上述20個判斷條目有85%(含)以上陳述了，被定為A，70%~85%被定為B，低于70%的文獻被認為質(zhì)量評價低，予以排除。

1.3 統(tǒng)計學處理 由兩名評價者獨立完成文獻閱讀，按Meta分析要求篩選所有符合納入標準的相關研究，整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)表并核對數(shù)據(jù)。采用RevMan 5.0軟件對不同海拔高度SaO2與AMS的關系進行分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，P>0.1認為研究文獻無統(tǒng)計學異質(zhì)性。結果不存在異質(zhì)性者，采用固定效應模型；存在異質(zhì)性者，采用隨機效應模型。研究對象屬于計量資料，選取加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。最后進行敏感性分析，比較全部入選文獻與排除大小樣本研究資料后剩余文獻的Meta分析結果。

2 結 果

2.1 文獻檢索及結果 分別在PubMed、Springer、Elsevier、LWW等數(shù)據(jù)庫中檢索標題含有acute high altitude illness、acute mountain sickness (AMS)、acute high altitude Disease(AHAD)、intermittent hypoxia、high altitude、hypoxic ventilatory response (HVR)且摘要中含有arterial oxygen saturation關鍵詞，或標題中含有arterial oxygen saturation、high altitude關鍵詞，或摘要中含有arterial oxygen saturation、high altitude關鍵詞的文獻，最初共檢索到相關文獻45篇。排除重復文獻2篇后，通過閱讀文題和摘要排除與本研究納入標準明顯不符的文獻27篇。進一步閱讀初篩后的16篇文獻全文，依據(jù)文獻排除標準排除不符文獻7篇，最終納入研究文獻9篇(表1)，均為計量資料，發(fā)表時間為2004－2010年，研究地點海拔高度分布在3000m以上。

2.2 Meta分析結果 對納入研究的9篇文章進行異質(zhì)性分析，結果顯示異質(zhì)性檢驗Q=12.98，df=10，P=0.22，表明9篇文章的研究屬于同一性質(zhì)，可以近似認為各個研究的效應是齊性的，可采用固定效應模型進行合并。合并后累計AMS癥狀組246例，非AMS癥狀組557例，加權均數(shù)差WMD=4.04，95%CI 3.36~4.71，對WMD的檢驗結果為Z=11.75(P<0.00001)，提示AMS組SaO2值低于非AMS組，差異有統(tǒng)計學意義。Meta分析森林圖顯示在選取的研究樣本中，有4個樣本95%CI橫線與無效豎線(橫坐標刻度為0)相交，表明這4個研究樣本AMS組和非AMS組SaO2值差異無統(tǒng)計學意義，其余樣本AMS組和非AMS組SaO2值差異有統(tǒng)計學意義(圖1)，與文獻報道一致，合并后Meta分析總體結果顯示AMS組和非AMS組SaO2值差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 敏感性分析 剔除樣本量最大的一組數(shù)據(jù)后再進行Meta分析，結果顯示W(wǎng)MD=4.24，95%CI 4.75~5.05，提示AMS組SaO2值與非AMS組差異有統(tǒng)計學意義，(P<0.00001)；剔除樣本量最小的一組數(shù)據(jù)后再進行Meta分析，分析結果顯示W(wǎng)MD=3.73，95%CI 3.02~4.43，提示AMS組SaO2值與非AMS組差異仍然有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)。合并WMD值及其95%CI與上述結果基本一致。因此，敏感性分析結果表明不存在由樣本量大小所致的偏倚。

2.4 發(fā)表偏倚分析 以每個研究的WMD為橫坐標、SE為縱坐標繪制漏斗圖，觀察納入Meta分析的各危險因素的漏斗圖發(fā)現(xiàn)，各危險因素的漏斗圖基本對稱，發(fā)表偏倚較小。

表1 納入研究的文獻基本情況Tab.1 Basic information in selected literatures

圖1 Meta分析森林圖Fig.1 Forest plot of meta-analysis

3 討 論

Meta分析用于對同一科學問題所取得的研究成果進行綜合評價和定量統(tǒng)計的合并，廣泛地應用于醫(yī)學各領域，強調(diào)對研究結果效應量的合并，得到一個定量的合并結果[23]。在實際研究工作中，許多研究雖然目的相同，但觀察指標采用不同的檢測方法，使得結果無法進行直接比較或得出不一致的結論，因此需對這些效應指標標準化后再進行分析。分析指標是連續(xù)變量(也稱數(shù)值變量或計量資料)時，可通過選擇加權均數(shù)差(WMD)合并統(tǒng)計量，消除多個研究間絕對值大小的影響，真實地反映試驗效應。

許多文獻都報道了AMS組與非AMS組SaO2值的變化或AMS的LLS評分與SaO2值的關系[7-14]，但是由于研究人群、高海拔暴露時間、攀升的方式(速度)以及指標測量方式不一致，容易得出不同的結論。如在高于3000m海拔地區(qū)，在不同海拔高度測得的AMS組與非AMS組SaO2均值不一樣，在近似海拔高度不同研究人群AMS組與非AMS組SaO2均值也不一樣，甚至有可能在>3000m處測得的AMS組與非AMS組SaO2均值比>4000m處高，而部分研究人群AMS組與非AMS組SaO2差異無統(tǒng)計學意義。因此，為了消除上述各種因素對結果的影響，本研究采用Meta分析方法對過去10年間AMS與SaO2關系的研究進行了綜合評價，結果表明SaO2值是AMS的危險因子，且AMS組SaO2值顯著低于非AMS組。

研究認為，平原健康人員急進高原，隨著海拔高度的升高，大氣氧分壓逐漸下降，SaO2隨之降低，機體缺氧更加嚴重[24]。SaO2明顯下降的主要原因在于在低氧應激條件下機體出現(xiàn)氧合功能障礙，氧彌散的驅(qū)動力(即肺泡與肺毛細血管之間的氧分壓差)明顯小于平原，以致在短時間內(nèi)氧不能完全彌散到毛細血管中，造成SaO2下降。因此，作為反映機體缺氧程度的重要指標，檢測受試者在高海拔地區(qū)SaO2的變化，尤其是連續(xù)檢測可以了解人體低氧應激和調(diào)整適應的變化過程。在3000m以上高原采用無創(chuàng)方法測定SaO2，可作為監(jiān)測進入更高海拔地區(qū)人員可能發(fā)生AMS的簡便而特異的指標。但SaO2低是否導致AMS發(fā)生還可能受神經(jīng)體液因素對肺血管的調(diào)節(jié)及其他多種因素的影響，具體機制尚有待進一步探討。

總之，健康人員快速進入高海拔地區(qū)時，SaO2與AMS的發(fā)生有著密切關系。衛(wèi)勤保障人員通過觀察急進高原人群SaO2值的變化，估測AMS的發(fā)生情況，有利于適時做出判斷并及時采取相應的保障措施。

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