吳曉霞，馬東星，劉惠亮，侯海軍，張璐，張鳳羽，李春伶

動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的10%~21%[1]，高原氧分壓低被認(rèn)為是PDA的患病原因之一，因此高海拔地區(qū)居民發(fā)病率更高，并可較早出現(xiàn)肺動脈高壓[2]。隨著介入技術(shù)的日臻成熟，經(jīng)皮封堵治療已成為PDA治療的首選方法[3-6]。經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)具有簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，本研究在PDA經(jīng)皮封堵術(shù)前篩查(特別是對高海拔地區(qū)患者的篩選)、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及術(shù)后隨訪中采用TTE進(jìn)行檢測，以期為臨床治療提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月－2012年8月在武警總醫(yī)院住院并接受經(jīng)皮封堵治療的PDA患者353例，根據(jù)居住地海拔高度分為高海拔組(海拔3600～5100m)115例，分別來自西藏拉薩、日喀則、江孜、那曲、崗巴、當(dāng)雄地區(qū)及青海黃原地區(qū)，低海拔組(海拔800m以下)238例，來自河北、內(nèi)蒙古、山西、北京等。高海拔組中男36例，女79例，年齡11.3±5.3(2～16)歲。低海拔組中男77例，女161例，年齡13.6±10.5(1～52)歲。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行體檢及心電圖、心臟X線平片等檢查，其中心電圖正常311例，心房顫動11例，左房增大14例，右房增大合并右室肥厚7例。

1.2 儀器及方法 應(yīng)用GE公司Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀，M3S探頭，頻率為1.7～3.4MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，行TTE常規(guī)系列切面掃查，用彩色血流顯像觀察大動脈水平的異常分流。封堵術(shù)前分別在大動脈短軸切面、胸骨上窩主動脈弓長軸切面觀察PDA形態(tài)并測量其直徑、長度，同時篩查其他合并畸形。封堵術(shù)中觀察封堵器到位后是否存在殘余分流，殘余分流束的寬度及速度，如封堵器較大，超過降主動脈直徑50%者，需測量降主動脈內(nèi)血流速度。封堵術(shù)后3~5d及3、6、12個月復(fù)查TTE，對封堵術(shù)的療效進(jìn)行評價，觀察左室內(nèi)徑及收縮功能變化、封堵器的位置及形態(tài)、有無殘余分流或再通、有無左肺動脈和降主動脈梗阻現(xiàn)象等。

1.3 經(jīng)皮PDA封堵術(shù) 采用國產(chǎn)蘑菇樣型封堵器(上海形狀記憶合金材料有限公司)。術(shù)前對嬰幼兒采用氯胺酮靜脈麻醉，其他患者選用局部麻醉，穿刺右股動脈置入豬尾導(dǎo)管行主動脈弓降部造影，穿刺股靜脈行右心導(dǎo)管檢查，經(jīng)動脈導(dǎo)管至降主動脈置入輸送鞘管及封堵器，釋放封堵器前部并回拉至動脈導(dǎo)管主動脈側(cè)，再放出封堵器中后部進(jìn)行封堵，15min后行降主動脈造影觀察封堵器位置。如封堵器較大，超過降主動脈直徑50%者，用豬尾導(dǎo)管測量主動脈根部壓和腹主動脈壓。對于重度肺動脈高壓患者，封堵器放置后觀察30~60min，若肺動脈壓力下降，主動脈壓力不變或上升，釋放封堵器。撤除所有鞘管和導(dǎo)管，壓迫止血，加壓包扎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，不同海拔組間比較及封堵術(shù)前后自身對照數(shù)據(jù)，正態(tài)分布方差齊者采用配對t檢驗，方差不齊的兩個獨立樣本間采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前TTE檢查結(jié)果 353例患者中合并畸形發(fā)生率為8.5%(30/353)，低海拔組包括手術(shù)結(jié)扎后再通2例(表1)。353例患者PDA形態(tài)：282例為漏斗型，69例為管型，2例為窗型。根據(jù)三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓：高海拔組中對74例進(jìn)行估測，肺動脈收縮壓30~50mmHg者31例，50~70mmHg者29例，70mmHg以上者14例(雙向分流3例)。低海拔組中對118例進(jìn)行估測，30~50mmHg者59例，50~70mmHg者37例，70mmHg以上者22例(雙向分流7例)。

表1 不同海拔組PDA患者合并畸形情況Tab.1 Coincidence with other diseases in patients with PDA living in regions of different altitude

2.2 封堵療效 346例經(jīng)皮封堵治療成功，其中高海拔組113例，低海拔組233例，總成功率98.0%，包括5例合并室間隔缺損(VSD)及8例房間隔缺損(ASD)者，合并主動脈縮窄患者行大動脈覆膜支架植入，合并主動脈竇瘤破裂者行PDA及竇瘤破裂封堵。高海拔組1例因?qū)Ч苤鲃用}側(cè)>26mm，30-32號封堵器拉出改行外科手術(shù)。2例超聲診斷為窗型PDA者，1例經(jīng)造影證實為漏斗型，行封堵治療，另1例改行外科手術(shù)。1例合并VSD者因VSD>10mm改行外科手術(shù)。超聲估測肺動脈收縮壓>70mmHg的36例患者中，32例成功封堵，其中14例高海拔組患者均封堵成功，低海拔組中3例行試封堵后肺動脈壓無下降(其中1例術(shù)中咯血)，放棄治療，1例合并ASD者超聲估測肺動脈收縮壓>140mmHg，PDA分流以右向左為主并出現(xiàn)右心擴(kuò)大及右室肥厚，血氧飽和度為81%，放棄治療。

2.3 術(shù)后TTE檢查及隨訪結(jié)果

2.3.1 左室內(nèi)徑及收縮功能 346例患者術(shù)后3~5d左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)較術(shù)前縮小，由48.3±9.9mm降至43.0±7.9mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)由術(shù)前64.6%±4.2%降至57.7%±6.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。LVEF術(shù)前與術(shù)后的差值在低海拔組為2.0%±4.5%，高海拔組為6.8%±6.7%(P<0.05)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，高海拔組降低更為明顯。LVEF降至50%以下者19例，低海拔組5例(占2.1%)，均無自覺癥狀，3例術(shù)后3個月時恢復(fù)正常，1例6個月時恢復(fù)正常，1例失訪，高海拔組14例(占12.2%)，其中2例訴活動量加大后疲乏，未予藥物治療。隨后篩查時隨訪了7例西藏那曲地區(qū)患者，術(shù)后1~3個月6例LVEF恢復(fù)正常，1例仍低于50%。

表2 PDA患者封堵術(shù)前后左室內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)比較Tab.2 Comparison of LVED and LVEF of patients with PDA pre- and postoperation

2.3.2 肺動脈收縮壓 術(shù)后患者肺動脈收縮壓明顯下降，高海拔組從術(shù)前60.1±16.8mmHg降至術(shù)后38.7±5.5mmHg，低海拔組從術(shù)前56.2±17.3mmHg降至術(shù)后34.0±11.8mmHg，術(shù)前肺動脈收縮壓>70mmHg且完成封堵的32例患者術(shù)后肺動脈收縮壓下降均>30mmHg。

2.3.3 殘余分流 346例患者術(shù)后復(fù)查見封堵器位置、形態(tài)良好，未見移位。出現(xiàn)殘余分流者13例，高海拔組8例(7.1%)，其中2例分流速度大于2.5m/s，低海拔組5例(2.1%)，分流速度均小于2.5m/s。13例均未見血紅蛋白尿等溶血反應(yīng)發(fā)生，但8例高海拔組中6例發(fā)生單純血小板減少癥(血小板降至50×109/L)，其中5例經(jīng)輸注血小板好轉(zhuǎn)，1例殘余分流速度大于2.5m/s的患者合并上消化道大出血，多次輸注血小板后不能控制出血，行外科手術(shù)取傘并結(jié)扎動脈導(dǎo)管后血小板升至正常范圍(圖1)。13例存在殘余分流者3個月后復(fù)查時7例殘余分流消失，3例仍可見殘余分流，另有3例失訪。

2.3.4 左肺動脈和降主動脈梗阻現(xiàn)象 低海拔組1例患者左肺動脈血流速度達(dá)到2.6m/s。封堵傘較大且超過降主動脈內(nèi)徑50%者高海拔組9例(8.0%)，低海拔組3例(1.3%)，11例經(jīng)導(dǎo)管測量降主動脈跨狹窄處壓差小于10mmHg，超聲測量降主動脈血流速度在2m/s以內(nèi)；1例高海拔組壓差為15mmHg，降主動脈血流速度增快(2.8m/s)，術(shù)后6個月隨訪時無明顯變化(圖2)。

圖1 PDA封堵術(shù)后殘余分流，分流速度大于2.5m/sFig.1 The velocity of residual shunt is more than 2.5m/s of patient with PDA after operation

圖2 PDA封堵傘(超過降主動脈內(nèi)徑50%)Fig.2 The occluder of PDA (large and more than 50% of the diameter of descending aorta)A. X-ray image; B. Echocardiographic image

3 討 論

PDA是常見的先天性心臟病之一，每2500~5000名存活新生兒中即可發(fā)生1例。PDA的病因尚未完全知曉，目前認(rèn)為有3種，即早產(chǎn)及缺氧、感染及遺傳、高原低氧分壓。高原移居者后代PDA發(fā)病率較高，海拔至4500m以上時PDA發(fā)病率較沿海居民高30倍[7]。隨著患兒年齡的增長，PDA可導(dǎo)致左心室容量負(fù)荷增加，若血流動力學(xué)長期未得到改善，可逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓，當(dāng)出現(xiàn)阻力性肺動脈高壓時常危及生命，并喪失手術(shù)治療機(jī)會。高海拔地區(qū)居民肺動脈壓本身就高于低海拔地區(qū)，即使動脈導(dǎo)管不大，也可以早期出現(xiàn)肺動脈高壓。因此對高海拔地區(qū)患者的治療尤為重要。根據(jù)PDA介入治療中國專家共識，PDA一經(jīng)診斷就必須進(jìn)行治療，而且大多能夠通過介入方法治愈[1]。在PDA介入治療術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪中超聲心動圖均可發(fā)揮無可替代的作用。

介入治療術(shù)前，TTE可以提供翔實的信息，為手術(shù)的成功提供保障。①觀察PDA形態(tài)：對TTE診斷為窗型PDA應(yīng)進(jìn)行多角度、多切面觀察，特別是胸骨上窩切面，其對PDA形態(tài)的判斷與造影的結(jié)果十分接近，同時可結(jié)合血流動力學(xué)情況進(jìn)行分析，為術(shù)者提供更為準(zhǔn)確的信息；②測量PDA直徑及長度：對于管型、漏斗型PDA應(yīng)分別測量其肺動脈側(cè)、主動脈側(cè)直徑，如PDA形態(tài)短小、粗大，主動脈側(cè)直徑過大(>26mm)，則不宜進(jìn)行介入治療；③篩查合并畸形：本組病例合并畸形發(fā)生率為8.5%，術(shù)前TTE篩選避免了二次手術(shù)，特別是可為合并主動脈瓣病變、主動脈縮窄患者手術(shù)方案的選擇提供參考。④評估肺動脈壓：根據(jù)三尖瓣反流可估測肺動脈收縮壓或根據(jù)肺動脈瓣反流估測肺動脈平均壓，對于重度肺動脈高壓患者應(yīng)結(jié)合PDA分流速度、左右心室比例及血氣分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，必要時行右心導(dǎo)管檢查及試封堵治療。本研究高海拔組中肺動脈收縮壓>70mmHg的14例均成功行封堵治療，其中3例重度肺動脈高壓并出現(xiàn)雙向分流者亦成功封堵，術(shù)后肺動脈壓明顯下降，提示高海拔地區(qū)居民肺動脈壓本身就高于低海拔地區(qū)居民，肺動脈高壓出現(xiàn)較早，因此對高海拔地區(qū)患者是否處于動力型肺動脈高壓階段的評價尤為重要，可以為治療提供可靠信息，同時提示高海拔地區(qū)PDA患者應(yīng)盡早治療。

介入治療術(shù)中TTE可以觀察封堵器到位后是否有殘余分流，分流束寬度及速度，從而避免多次造影，減少患者(特別是年齡較小的患兒)的輻照量，減輕腎功能損害。本組中1例殘余分流速度大于2.5m/s者最終行外科取傘治療，提示應(yīng)重視對術(shù)中殘余分流速度的測量，必要時建議術(shù)者更換較大型號封堵器，同時可延長封堵器釋放前的等待時間以進(jìn)一步觀察。高海拔組患者出現(xiàn)術(shù)后殘余分流者均未見溶血發(fā)生，但出現(xiàn)血小板減少癥，低海拔組未見血小板減少癥，此種現(xiàn)象是否與民族、地域或封堵器材相關(guān)尚不明確，有待進(jìn)一步研究。對于封堵器較大者，可通過胸骨上窩切面觀察封堵器是否超過降主動脈直徑的50%，并測量降主動脈內(nèi)血流速度，對于血流速度明顯增快者可進(jìn)一步行導(dǎo)管測壓。受海拔高度的影響，高海拔地區(qū)患者未閉的導(dǎo)管直徑常較大，加之患者年齡小、動脈彈性較大，選擇封堵傘直徑也常偏大，封堵器超過降主動脈直徑50%及發(fā)生殘余分流的比例明顯高于低海拔地區(qū)患者，因此對高海拔地區(qū)患者應(yīng)加強(qiáng)封堵術(shù)中的超聲監(jiān)測。

本組患者術(shù)后左室內(nèi)徑明顯縮小，考慮為左心室容量負(fù)荷明顯減低所致；術(shù)后低海拔組與高海拔組患者LVEF均降低，且高海拔組LVEF降低更為明顯，其中有19例LVEF低于50%。代政學(xué)等[8]曾對68例成人PDA封堵術(shù)前后左室容積和LVEF進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期(5d)患者LVEF略有下降但仍在正常范圍內(nèi)，并指出這種變化與PDA分流量、肺動脈壓力及年齡等諸多因素有關(guān)。滿榮海[9]研究發(fā)現(xiàn)65例PDA封堵術(shù)后早期(2d)LVEF較術(shù)前均有不同程度下降，其中4例(3例為成人)LVEF低于50%，且出現(xiàn)心功能不全癥狀，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑等藥物治療后緩解。高含等[10]應(yīng)用斑點追蹤成像技術(shù)評價PDA患者右室收縮功能，發(fā)現(xiàn)單純PDA患者右室收縮功能減低，合并肺動脈高壓者右室收縮功能明顯減低。本研究高海拔組PDA封堵術(shù)后LVEF<50%的發(fā)生率明顯高于低海拔組，這種現(xiàn)象是否與高海拔地區(qū)患者肺動脈壓偏高、PDA較為粗大及患者右室功能減低等因素有關(guān)尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

本研究在PDA介入治療術(shù)后及隨訪中應(yīng)用TTE觀察了封堵器的位置及形態(tài)、有無殘余分流或再通、有無左肺動脈和降主動脈梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，為臨床治療提供了大量有價值的信息，在術(shù)后并發(fā)癥的檢出中發(fā)揮了重要作用。特別值得注意的是，在術(shù)后隨訪中對于殘余分流或降主動脈梗阻的患者應(yīng)加強(qiáng)TTE跟蹤，密切觀察患者有無癥狀及生長發(fā)育狀況。

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