邢洪瑜，王小路，王雪峰，李健，單希征

翼腭窩外形呈倒錐體狀，是內(nèi)鏡進入前、側(cè) 顱底的門戶[1]，空間狹小，而且周圍解剖關(guān)系復(fù)雜。此外，因翼腭窩與中顱窩、眼眶、口腔、顳下窩等結(jié)構(gòu)相溝通，上述鄰近部位的病變均易侵及翼腭窩。翼腭窩內(nèi)上頜動脈走行無規(guī)律，常見分支變異[2]。為了充分了解翼腭窩的解剖特點，進行尸頭翼腭窩血管成像并結(jié)合內(nèi)鏡下臨床解剖學(xué)研究很有必要。通過血管內(nèi)成像，可以直觀立體地了解翼腭窩解剖特點及其變異，為解剖過程中重要結(jié)構(gòu)的保護提供大量線索，為臨床個體化手術(shù)提供可靠依據(jù)[2]。

1 材料與方法

1.1 材料 3具新鮮連頸人尸頭標本(來自北京航天總醫(yī)院航天解剖教學(xué)基地)，碘伏醇注射液，0.9%氯化鈉注射液，白色乳膠，廣告色(紅色、藍色)，美國GE公司LightSpeed 64排螺旋CT(Volume CT)，Olympus高清數(shù)字鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)器械。

1.2 方法

1.2.1 頭顱造影前準備 解凍及清洗：冷凍尸頭標本在20～30℃條件下用小流量流水沖洗8h以上。待標本完全解凍后將頭發(fā)剃光，清洗標本口腔及鼻腔污物。插管及沖洗：尸頭標本頸部向上固定在自制頭架上，使用鈍性與銳性分離相結(jié)合的方法暴露雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)靜脈3~4cm[3-5]。選用直徑10mm自制塑料管分別固定于頸總動脈、頸內(nèi)靜脈內(nèi)，在每個塑料管末端連接約4cm長軟膠皮管。將0.9%氯化鈉溶液用輸液器導(dǎo)入軟膠皮管，流速先慢后快，分別沖洗頸總動脈、頸內(nèi)靜脈，看到另一側(cè)有液體流出即停止，用絲線結(jié)扎漏液的血管。

1.2.2 造影劑配制 取0.9%氯化鈉注射液1000ml，分別配制成10%、5%碘伏醇注射液。

1.2.3 頭顱影像掃描 沖洗干凈的標本用美國GE公司螺旋CT血管掃描，掃描參數(shù)：320mA，120kV，掃描層厚1mm，1mm圖像重建。將配制好的5%碘伏醇注射液注入頸內(nèi)靜脈，10%碘伏醇注射液注入頸總動脈，對頭顱進行平掃，然后再灌注10%碘伏醇注射液入頸總動脈以確保血管內(nèi)充盈度，觀察到對側(cè)頸總動脈有液體流出時進行掃描，記錄血管動脈相。同樣方法記錄血管靜脈相。

1.2.4 影像處理 在工作站進行影像后處理，包括冠狀位、矢狀位、水平位、任意角度切面以及3D重建、容積顯示，觀察翼腭窩血管與骨結(jié)構(gòu)及軟組織間的關(guān)系，了解顱底結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及變異。

1.2.5 尸頭標本血管乳膠灌注 配制紅、藍兩色乳膠，分別灌注動、靜脈。將準備好的標本頸部朝上放入托盤中，用一次性無菌50ml注射器將配制好的紅色乳膠溶液以適當壓力灌入頸總動脈。若頸部有紅色染料溢出時，可用止血鉗夾閉，如不能夾閉，可用紗布壓迫。當對側(cè)頸總動脈有染料流出時，先放出少許再行夾閉。同法灌注頸內(nèi)靜脈及椎動脈，灌注成功后，放置在通風(fēng)較好的環(huán)境下。24h后可補灌動靜脈使血管更充盈[4]。

1.2.6 鼻內(nèi)鏡下翼腭窩區(qū)域解剖 鼻內(nèi)鏡下，于梨狀孔對應(yīng)鼻腔外側(cè)壁處切口。切除部分梨狀孔周圍及上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，進入上頜竇，切除翼腭窩內(nèi)側(cè)壁、前壁骨質(zhì)，顯示翼腭窩[6]。進一步擴大切除上頜竇后外側(cè)壁，剔除翼腭窩內(nèi)脂肪等疏松結(jié)締組織，輪廓化翼腭窩內(nèi)神經(jīng)、血管。在鼻內(nèi)鏡下觀察翼腭窩諸解剖特征及關(guān)系，并與翼腭窩的三維影像資料進行對照。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 冠狀位圖像上頜動脈及部分分支清晰可見，通過CT容積顯示，參照Morton和Khan的分區(qū)，上頜動脈行程及各區(qū)分支顯示較清晰。Ⅰ區(qū)，發(fā)出上牙槽后動脈、眶下動脈；Ⅱ區(qū)，發(fā)出腭降動脈和翼管動脈；Ⅲ區(qū)，發(fā)出蝶腭動脈。2.2 鼻內(nèi)鏡下解剖學(xué)結(jié)果 上頜動脈翼腭段于上頜神經(jīng)外下方蜿蜒橫穿，并發(fā)出多條分支：眶下動脈、腭降動脈及蝶腭動脈，這些分支伴隨并位于同名神經(jīng)外側(cè)走行，分布于相應(yīng)區(qū)域。對比翼腭窩區(qū)域鼻內(nèi)鏡解剖與影像學(xué)，可以看出影像學(xué)得到的圖像資料和鼻內(nèi)鏡下翼腭窩的解剖學(xué)數(shù)據(jù)一致(圖1)。

2.3 上頜動脈翼腭窩分型 Morton和Khan等根據(jù)上頜動脈翼腭段的形態(tài)將其分為三型：腭降動脈位于翼腭窩中央為M型，腭降動脈位于翼腭窩的遠側(cè)為Y型，介于M型和Y型之間的為中間型。根據(jù)圖像后處理觀察上頜動脈翼腭段分支的形態(tài)，共6側(cè)，其中Y型(180°模式)、M型(0°模式)和中間型(90°模式)分別占33.3%、16.7%和50.0%(圖2)。

圖1 同側(cè)上頜動脈翼腭段血管內(nèi)成像與鼻內(nèi)鏡下解剖比較Fig.1 Comparison of angiography and endoscopic anatomy of the branches of the MA in the same sideA. Through volume rendering technique (VRT), According to Morton and Khan morphologic classification, it is type Y; B.Endoscopic photograph showing the branches of the MA after removing the posterior wall of the maxillary sinus and the fat tissue

3 討 論

翼腭窩是位于顱底交界處眶尖后下方的不規(guī)則骨性腔隙，蝶腭神經(jīng)節(jié)、頜內(nèi)動脈末段分支走形其間，為內(nèi)鏡顱底外科必然涉及的部位。鼻內(nèi)鏡翼腭窩區(qū)域的手術(shù)有視野清、創(chuàng)傷小、更容易接近翼腭窩區(qū)域病變位置等優(yōu)點，隨著內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于復(fù)雜顱內(nèi)外病變的處理[7]，預(yù)防、減少并成功處理此部位的手術(shù)并發(fā)癥，對外科醫(yī)生來說是一項持續(xù)的挑戰(zhàn)[8-11]。翼腭窩結(jié)構(gòu)不規(guī)則，相近顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為提高手術(shù)安全性，很多學(xué)者正嘗試通過內(nèi)鏡下解剖來了解翼腭窩的結(jié)構(gòu)[12]，然而，鼻內(nèi)鏡視野下辨認解剖標志缺乏立體感與整體觀，因此亟須將鼻內(nèi)鏡技術(shù)和其他醫(yī)療新技術(shù)結(jié)合，才能進一步提高翼腭窩區(qū)域病變的手術(shù)治療水平[13]。CT作為顱底骨性結(jié)構(gòu)較敏感的檢測手段之一，可以任意角度旋轉(zhuǎn)觀察翼腭窩各解剖結(jié)構(gòu)及標志點的空間關(guān)系及組織間的毗鄰關(guān)系，還可測量各結(jié)構(gòu)間距離，對術(shù)前治療方案及手術(shù)入路的選擇極為有利。據(jù)我們所知，國內(nèi)外尚未有進行新鮮尸頭血管內(nèi)成像研究的報道。通過新鮮尸頭CT血管成像(CTA)，最大限度地保持了血管的原始狀態(tài)，翼腭窩終末段也顯像良好，為手術(shù)處理翼腭窩病變提供了客觀準確的形態(tài)學(xué)信息。術(shù)前影像獲得的相關(guān)解剖標志距離數(shù)據(jù)可以作為術(shù)中解剖標志距離的參考[14]，大大提高了手術(shù)安全性。

圖2 上頜動脈翼腭窩影像及形態(tài)學(xué)分型Fig.2 The imaging view and branching typeset of the maxillary artery in the pterygopalatine fossaA. Type intermediate：Through VRT, in the pterygopalatine fossa region, the MA branches into 4 arteries. the PSAA and the IOA branch off first, and the DPA and SPA originate in the pterygopalatine fossa region. B. Type M: In the coronary imaging, the MA and part of its branches is clearly visible. (MA =maxillary artery;PSAA= posterosuperior alveolar artery; IOA =infraorbital artery;DPA=descending palatine artery; SPA= sphenopalatine artery. V2=maxillary nerve)

Morton和Khan等根據(jù)上頜動脈翼腭段的形態(tài)將其分為Y型、M型和中間型。李健等[2]在前人分型的基礎(chǔ)上，通過CT影像學(xué)觀察，將其分為M型、中間型、Y型、F型、T型和其他型六型。由于此次實驗標本例數(shù)較少，一些分型并未出現(xiàn)。分支變異較大的上頜動脈翼腭段可以被歸類簡化并分型，使翼腭窩血管解剖更容易被認知[15]。但是，形態(tài)學(xué)上的分型并不能完全反映血管的真實走形，利用血管內(nèi)灌注成像，使翼腭窩血管顯像清晰，能在術(shù)前預(yù)先了解翼腭窩血管的走形及變異，可為上頜動脈翼腭段的個體化處理提供依據(jù)[2]，為翼腭窩區(qū)域良惡性腫瘤[16-18]、鼻出血[19]的處理、上頜神經(jīng)的阻滯[20-21]及顱底入路的設(shè)計[22]等提供支持，為進一步翼腭窩骨性、血管等三維可視模型的構(gòu)建[23]提供影像學(xué)資料。因此，本研究為新鮮尸頭標本的更好應(yīng)用提供了新思路。

新鮮尸頭的解剖手感與臨床相似，而甲醛固定后的尸頭組織較硬，故新鮮尸頭更能模擬臨床的真實性。目前我國新鮮尸頭標本極難獲得，所以解剖前進行影像學(xué)研究很有必要。翼腭窩內(nèi)上頜動脈分支較細小，我們先期進行的4例甲醛固定尸頭的CTA造影效果不理想，其中四側(cè)未顯影，原因可能為血管閉塞，變形，彈性差。經(jīng)過多次實驗，我們觀察到影響血管內(nèi)灌注成像效果的因素包括：①造影前應(yīng)確定血管內(nèi)完全解凍，否則會影響造影效果；②血管宜用生理鹽水沖洗，通過一側(cè)頸內(nèi)動、靜脈血管灌注，看到另一側(cè)相對應(yīng)血管有液體流出即可，過度沖洗可能導(dǎo)致新鮮尸頭皮下血管腫脹變形及軟組織腫脹，影響造影效果；③造影前應(yīng)使血管內(nèi)氣體排空；④掃描時體位應(yīng)與臨床造影位置相符，以盡可能減少操作時間，便于觀察。

鼻內(nèi)鏡仰角接近零度角度，內(nèi)鏡下形態(tài)變形小，因此與血管成像的形態(tài)更接近。依據(jù)翼腭窩區(qū)域血管內(nèi)成像完成鼻內(nèi)鏡下翼腭窩區(qū)域解剖，比較鼻內(nèi)鏡翼腭窩形態(tài)與影像資料，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)得到的解剖學(xué)資料可以代表經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼腭窩手術(shù)獲得的解剖學(xué)形態(tài)特征。

正確認識翼腭窩的正常解剖及變異，為研究其病變打下了堅實的基礎(chǔ)[24]。因此，進行翼腭窩區(qū)域血管成像的研究，對影像指導(dǎo)臨床手術(shù)、個體化手術(shù)方案的制訂均有重要意義。

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