文 婷

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院ICU，湖北 荊州434020）

1982年Wenstein首次將妊娠高血壓疾病并發(fā)溶血（hemol ysis），肝酶升高（Elevated serum level of liver enzy mes），血小板減少（low platelets）定義為 Hellp綜合征［1］。Hellp綜合征是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，因臨床發(fā)病率低，起病急，缺乏特異性病狀和體征，易被誤診，嚴(yán)重威脅母嬰安全。我院于2006年至今共收治妊娠高血壓合并Hellp綜合征患者13例，通過采取有效的治療方法和護(hù)理措施取得了較好的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院從2006年1月至2011年7月共收治Hellp綜合征患者13例，年齡22～34歲，平均27.7歲。初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。均為單胎，孕月30～42周，平均孕周37周。5例從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，4例不定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，4例定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。13例患者經(jīng)采取剖宮產(chǎn)術(shù)，其中4名患兒早產(chǎn)，3例產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC，4例出現(xiàn)急性腎衰，8例出現(xiàn)黃疸，2例子宮卒中行子宮全切術(shù)，2例出現(xiàn)休克。

1.2 臨床表現(xiàn)

Hell p綜合征患者大多發(fā)生在產(chǎn)前，本組13例患者中，有12例發(fā)生在產(chǎn)前，其中6名患者主訴為胸部、肩胛部或右腋部疼痛；有4名患者主訴為頭痛、頭暈、惡心嘔吐、乏力不適；有2名患者主訴為短暫抽搐、輕微黃疸。多數(shù)患者有輕微水腫，出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、便血，以消化道出血為主。除了2名患者測(cè)得血壓收縮壓在120～110 mmHg之間，舒張壓在60～70 mmHg之間，其余患者收縮壓均在200～160 mm Hg，舒張壓在100～140 mm Hg之間。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 溶血檢查 其中10例患者出現(xiàn)了溶血性出血。紅血蛋白檢查，其中7例血紅蛋白下降至39～61g／L，3例下降至63～90g／L。3例病例中外周血涂片未發(fā)現(xiàn)異形紅細(xì)胞，9例患者網(wǎng)狀紅細(xì)胞增多。10例患者直接膽紅素增至34.8～138.7μmol／L，間接膽紅素增至19.5～95.1μmol／L，總膽紅素增至54.3～233.8μmol／L，其中以總膽紅素升高最明顯。

1.3.2 肝酶檢查 本組13例患者中均有不同程度的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶的升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶達(dá)82.7～349.4 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶99.1～785.7 U／L，堿性磷酸酶126.6～259.7 U／L，產(chǎn)后逐漸下降，其中以谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)程度最快。

1.3.3 血小板檢查 本組13例患者中有9例血小板不同程度的降低，達(dá)（28～79）×109／L，于產(chǎn)后第2天逐漸恢復(fù)，3～4d基本恢復(fù)正常。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠高血壓疾病的診斷以樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)［2］。Hell p綜合征根據(jù)美國(guó)Tensessee大學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①溶血。外周血涂片異常，總膽紅素升高；②肝酶升高，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和乳酸脫氫酶（LDH）升高；③血小板減少，＜100×109／L。Tensessee將Hellp綜合征分為：①完全性。血小板減少，＜100×109／L，LDH≥600 U／L，ASF≥70／L。②不完全性。上述1項(xiàng)或2項(xiàng)異常。本組資料中7例為完全性Hell p綜合征，為重度妊高癥患者；其余6例為不完全性Hell p綜合征，為輕度妊高癥患者。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

①持續(xù)心率監(jiān)測(cè)，密切觀察病人血壓、心率、呼吸及尿液的性質(zhì)和量，并作好護(hù)理記錄。②認(rèn)真聽取并注意患者的主觀感受，當(dāng)患者主訴頭痛頭暈時(shí)可能提示血壓過高；主訴右上腹疼痛、頸肩部呈放射性疼痛、胸悶、惡心嘔吐，可能提示因血小板減少引起的肝破裂或肝包膜下出血，應(yīng)引起足夠的重視。③胎兒監(jiān)測(cè)：胎兒電子監(jiān)護(hù)，教會(huì)并督促孕婦數(shù)胎動(dòng)，進(jìn)行NST及生理物理評(píng)分，聽診胎心率，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。④評(píng)估病人的皮膚粘膜情況及水腫程度，并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

2.2 妊高癥的護(hù)理

①將病人安置于單人病房，保持房間內(nèi)溫度、濕度適宜，空氣流通，光線暗淡。②床單保持整潔干凈，保證病人感覺舒適。③減少病人家屬探視，以減少對(duì)病人的刺激。④床旁應(yīng)放有床擋，防止因抽搐而導(dǎo)致的損傷，發(fā)生抽搐時(shí)立即給患者去枕平臥位，頭偏至一側(cè)，以保持呼吸道的通暢，防止窒息，必要時(shí)使用開口器，預(yù)防舌唇咬傷，同時(shí)觀察并記錄患者的抽搐程度、持續(xù)時(shí)間及生命體征的變化。按醫(yī)囑給予硫酸鎂解痙時(shí)，硫酸鎂滴速應(yīng)控制在15～30滴／min，每小時(shí)不超過2g，持續(xù)靜滴期間，應(yīng)檢查中毒反射存在。R＞16次／min，尿量＞35 ml／h，同時(shí)備有解毒作用的鈣劑，如有中毒癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥，并給予10%葡萄糖酸鈣靜脈注射解毒。⑤水腫患者要限制鹽的攝入，保持皮膚清潔干燥，衣服要寬大柔軟；使用氣墊床，定時(shí)更換體位，防止壓瘡的發(fā)生；加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日用5%碘液消毒會(huì)陰2次，保持會(huì)陰清潔。使用蛋白利尿劑后應(yīng)注意尿量的變化，應(yīng)用20%的甘露醇降壓時(shí)，滴數(shù)要快，盡量在30 min內(nèi)滴完。

2.3 血小板減少的護(hù)理

①患者應(yīng)盡可能臥床休息，減少活動(dòng)，以防止自發(fā)性出血。協(xié)助病人剪短指甲，囑咐病人避免搔抓。保持皮膚清潔，忌用酒精、熱水及使用刺激性肥皂擦浴，每日用溫水洗浴。②當(dāng)出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)用棉簽按壓出血點(diǎn)，必要時(shí)應(yīng)用棉球蘸冰鹽水加1∶1000腎上腺素按壓?？捎帽}水漱口，使用軟牙刷，減少對(duì)牙齦的刺激。③給患者用藥時(shí)盡可能避免作肌肉注射，用靜脈給藥。本組患者因多數(shù)四肢水腫，為避免穿刺不成功，確保靜脈通道通暢，均使用靜脈留置針。部分病人作了深靜脈置管，以保證實(shí)施各項(xiàng)治療和搶救的順利實(shí)施。抽血時(shí)要盡可能提高穿刺成功率，避免不必要的血管穿刺和在同一血管反復(fù)穿刺。拔針后局部按壓至少5 min，力度適宜，以免引起皮下出血或血腫。④術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的傷口和陰道出血情況，陰道出血量多時(shí)，應(yīng)注意是子宮收縮引起的大出血還是患者自身的凝血機(jī)制引起的出血。⑤輸入血制品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，密切觀察有無輸血反應(yīng)，因血小板靜置時(shí)間超過1h會(huì)發(fā)生板球凝集，故而輸入血小板時(shí)在病人能耐受的前提下速度宜快。

2.4 溶血及肝酶升高的護(hù)理

①臥床休息，減少機(jī)體耗氧，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，增加肝血流量回流，促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)。②注意觀察病人的呼吸，若氣促、呼吸費(fèi)力時(shí)給予吸氧。若不能緩解，必要時(shí)可由呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸。③給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，若患者惡心嘔吐、食欲不振，應(yīng)鼓勵(lì)病人少食多餐，必要時(shí)給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.5 心理護(hù)理

Hell p綜合征發(fā)病急、病情重，家屬由于對(duì)疾病不了解或心理準(zhǔn)備不足，常常表現(xiàn)得無助，緊張不安。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)向其講解疾病的相關(guān)知識(shí)、患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療進(jìn)展、疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，將病情及時(shí)反饋給患者家屬，講明積極治療的重要性，使他們消除顧慮，積極配合治療。護(hù)士在護(hù)理的過程中要做到有條不紊、技術(shù)嫻熟，關(guān)心體貼患者，消除患者的緊張情緒和思想顧慮，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小 結(jié)

Hell p綜合征因發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，常常被延誤診治。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷更新知識(shí)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，從而做到早期明確診斷，早期治療，以確保母嬰安全。要積極開展對(duì)本病的早期健康教育，使孕婦及家屬了解妊娠期高血壓疾病對(duì)母嬰的影響，從而促使產(chǎn)婦做好圍產(chǎn)期檢查。對(duì)于有高血壓疾病的高危孕產(chǎn)婦，更應(yīng)做到定期監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白、凝血功能，以便能盡早發(fā)現(xiàn)異常，做到早期干預(yù)。一旦確診為妊娠高血壓疾病合并Hell p綜合征，應(yīng)積極治療，嚴(yán)密觀察病情，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸有著重要意義。

［1］Weinstein L.Syndr o me of he molysis，elevated liver enzy mes and low platelet count a severe consequence of hypertention in preg－nancy［J］.Am J Obstet Gynecol，1982，142（2）：159－167.

［2］樂杰 .婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：97.

［3］Eger man RS，Sibai BM.Hell p syndro me［J］.Clin Obstet Gy－neco，1999，42：381－389.