廖 堯

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州434020）

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（Arterial Bl ood Press，ABP）監(jiān)測(cè)是在周圍動(dòng)脈置管通過(guò)壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連，可以直接顯示收縮壓、舒張壓，能直觀的反映每個(gè)心動(dòng)周期血壓的變化，并且不受人工加壓、袖帶松緊度、反復(fù)測(cè)量的影響，減少誤差［1］。心臟術(shù)后患者心血管功能不穩(wěn)定并且血壓受藥物影響較大，從而導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能夠及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。動(dòng)脈置管方便了血?dú)獗O(jiān)測(cè)，不用反復(fù)穿刺采血，減輕病人的痛苦。但在ABP監(jiān)測(cè)過(guò)程之中，由于護(hù)理不當(dāng)，會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，并影響監(jiān)測(cè)的結(jié)果。因此正確的動(dòng)脈置管護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)將我科近2年100例心臟手術(shù)術(shù)后ABP監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)的并發(fā)癥、原因分析及護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

100例中，男73例，女27例。年齡3～71歲，平均42歲。其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)18例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)9例，二尖瓣置換術(shù)27例，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)19例，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)27例。均于局麻下行動(dòng)脈置管，其中橈動(dòng)脈96例，肱動(dòng)脈4例。置管時(shí)間48～96h，有7例發(fā)生并發(fā)癥，其中意外滑脫1例，導(dǎo)管堵塞4例，穿刺點(diǎn)出血2例，無(wú)血管栓塞、感染、肢體遠(yuǎn)端缺血等情況。

2 并發(fā)癥原因分析

2.1 導(dǎo)管堵塞

未能有效的持續(xù)使用肝素稀釋液沖洗動(dòng)脈置管，與患者躁動(dòng)、導(dǎo)管扭曲、血管壓力高導(dǎo)致血液回流以及血液凝固性高等因素有關(guān)［2］。本案例發(fā)生4例導(dǎo)管堵塞，因?qū)Ч芘で鷮?dǎo)致堵塞1例，血液回流未能及時(shí)沖洗管道導(dǎo)致堵塞3例。

2.2 導(dǎo)管滑脫

導(dǎo)管固定不牢，患者躁動(dòng)不安，約束方式不當(dāng)，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管脫出。發(fā)生導(dǎo)管滑脫1例，患者氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致不適，進(jìn)而導(dǎo)管滑脫。

2.3 局部出血

術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管導(dǎo)致凝血功能障礙，拔管后未能有效的壓迫止血。2例局部出血，1例與患者凝血功能障礙有關(guān)，1例為拔管后按壓時(shí)間不夠?qū)е戮植砍鲅?/p>

2.4 其他并發(fā)癥

①血栓：與未能及時(shí)沖洗管道以及患者凝血功能障礙有關(guān)。②感染：與置管時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。③肢體遠(yuǎn)端充血腫脹：與血栓、血管壁受損、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)有關(guān)。

3 護(hù) 理

3.1 預(yù)防導(dǎo)管滑脫

妥善固定動(dòng)脈導(dǎo)管，并預(yù)留一定活動(dòng)長(zhǎng)度。動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺處以3 M透明敷貼粘貼并每日更換，定時(shí)觀察導(dǎo)管穿刺情況、穿刺處皮膚干燥情況，同時(shí)以膠布固定粘貼。做好心理護(hù)理，告知患者動(dòng)脈導(dǎo)管的重要性，取得患者配合。定時(shí)巡視，觀察導(dǎo)管固定情況。

3.2 預(yù)防導(dǎo)管堵塞

妥善固定導(dǎo)管，避免管道扭曲打折，壓力換能器接肝素稀釋液沖洗管道，1次／h。抽取血液樣本之后用肝素鹽水沖洗管道，使管內(nèi)無(wú)殘留血跡。每次沖管之前需先回抽血液，一旦發(fā)生堵塞，不可盲目用力沖管，以免形成血栓。在病情穩(wěn)定后，再根據(jù)情況拔管，拔管后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

3.3 預(yù)防感染

觀察穿刺點(diǎn)處皮膚情況，有無(wú)紅腫等。穿刺部位皮膚每日用0.5%碘伏消毒，保持置管周圍皮膚的清潔干燥，穿刺處每日更換3 M透明敷貼，一旦發(fā)現(xiàn)污染應(yīng)立即更換。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，查體溫1次／4h，如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等情況，要立即尋找發(fā)熱原因，如果是因?yàn)楦腥荆匾獣r(shí)做血培養(yǎng)鑒定，根據(jù)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑認(rèn)真執(zhí)行給藥治療措施。

3.4 預(yù)防遠(yuǎn)端肢體缺血

導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血的主要原因是血栓形成以及肢體遠(yuǎn)端供血不足，血管痙攣以及局部長(zhǎng)時(shí)間過(guò)緊的加壓包扎也可以導(dǎo)致，因此在動(dòng)脈導(dǎo)管的護(hù)理之中應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防［3］。①動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)，Allen陰性者嚴(yán)禁做動(dòng)脈導(dǎo)管置入［4］。②由于過(guò)粗過(guò)硬的導(dǎo)管容易損傷血管壁，進(jìn)而導(dǎo)致血栓的形成，因此在穿刺前應(yīng)該根據(jù)患者血管情況，選擇合適的穿刺針，并且穿刺輕柔，避免反復(fù)穿刺以免因?yàn)榇┐虛p傷血管壁。③在護(hù)理之中應(yīng)該加強(qiáng)觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管。④固定置管肢體時(shí)，切勿包扎過(guò)緊，護(hù)理之中要密切觀察患者末梢循環(huán)，避免因?yàn)榘^(guò)緊導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血。

3.5 預(yù)防局部出血血腫［5］

穿刺失敗或者拔管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮下出血血腫，需要有效的加壓壓迫止血。按壓力度、時(shí)間、范圍不夠，均會(huì)導(dǎo)致出血發(fā)生。拔管后三橫指壓迫穿刺點(diǎn)以及周圍皮膚5～10 min，如患者口服或注射抗凝藥物，時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。30 min后觀察穿刺點(diǎn)是否仍有出血，必要情況下用無(wú)菌紗布覆蓋后加壓繃帶包扎，并觀察末梢循環(huán)以及穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。如半小時(shí)后無(wú)出血血腫可以解除包扎。

4 討 論

ABP監(jiān)測(cè)為心臟手術(shù)后的重要監(jiān)測(cè)手段。ABP監(jiān)測(cè)為持續(xù)動(dòng)態(tài)的血壓監(jiān)測(cè)，并且不受袖帶寬度、松緊度以及反復(fù)測(cè)量的影響，準(zhǔn)確直觀。對(duì)于心臟手術(shù)后，病人血容量不足、末梢循環(huán)差，以及低血壓導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)不出的患者，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更能準(zhǔn)確的反映患者的血壓狀態(tài)。心臟手術(shù)后病人心功能不穩(wěn)定，并且使用大劑量的血管活性藥物和血管收縮藥物，血壓變化大，ABP監(jiān)測(cè)更能及時(shí)反映血壓的瞬間變化。由于患者對(duì)藥物的敏感性不同，個(gè)別患者在調(diào)整劑量時(shí)，血壓會(huì)急劇變化，這就更加能體現(xiàn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的重要性。但在臨床工作之中，動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞，管道扭曲打折，均會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)，進(jìn)一步導(dǎo)致病情誤判的情況。因此不僅需要嚴(yán)格護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而且還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能夠及時(shí)處理這些問(wèn)題。

［1］李英英，倪玉霞 .手術(shù)麻醉期間病人有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（6）：872－873.

［2］耿榮梅 .外科危重患者動(dòng)脈留置針的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20（1）：2924－2925.

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［5］黃麗榮，楊起 .有創(chuàng)血壓建立的觀察及護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)文選，2005，10（24）：5－6.