楊艷瓊

（潛江市中心醫(yī)院普外科，湖北 潛江433100）

回腸造口是將回腸末端拖出腹壁做一個(gè)造口，以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的，是某些結(jié)腸、直腸疾病必需的手術(shù)［1］。腸造口是腹部外科急診的治療措施，它既是挽救患者生命的需要，也可成為患者永久生活的保證［2］。然而，往往因?yàn)樵炜谧o(hù)理不當(dāng)，而發(fā)生造口周?chē)ぱ?、造口回縮、狹窄、造口皮膚黏膜分離、脫垂、造口旁疝等種種并發(fā)癥。糞水性皮炎是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由于糞水經(jīng)常接觸而引起造口周?chē)つw的糜爛。糞水性皮炎占造口周?chē)つw并發(fā)癥的22%［3－4］。國(guó)外報(bào)道回腸造口周?chē)S水性皮炎的發(fā)生率為10%［5］。腸造口術(shù)后患者缺乏長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃及指導(dǎo)，導(dǎo)致飲食習(xí)慣的不正確，加之疾病本身、手術(shù)因素等對(duì)腸道功能的影響，使腸造口患者的營(yíng)養(yǎng)狀況存在可能的風(fēng)險(xiǎn)，而營(yíng)養(yǎng)不良又可能進(jìn)一步導(dǎo)致身體機(jī)能減弱，免疫功能降低，預(yù)后不良，病死率增加，所以對(duì)腸造口患者的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。以傷口濕性愈合環(huán)境理念為指導(dǎo)，我科合理運(yùn)用各種造口及傷口產(chǎn)品，如造口護(hù)膚粉、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、凸面底盤(pán)造口袋、防漏膏等，及時(shí)予以心理護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)成功地治愈了1例嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者回腸造口回縮伴周?chē)S水性皮炎的患者。

1 病 例

患者女，48歲。因“急性腹膜炎，回盲部穿孔”在某醫(yī)院行“末端回腸及盲腸切除，回腸造口，遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉術(shù)”，病檢不詳。術(shù)后患者切口不愈合，回腸造口回縮伴周?chē)S水性皮炎，行相關(guān)檢查提示白細(xì)胞減少，低蛋白血癥，考慮全身免疫功能低下轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療，門(mén)診以“回盲部穿孔術(shù)后，切口裂開(kāi)”收治我科。起病來(lái)，患者精神、睡眠差?；颊呓鼉蓚€(gè)月未進(jìn)食，體力體質(zhì)量顯著下降。在我科行“切口清創(chuàng)＋減張縫合術(shù)”，予以換藥、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、抗感染等對(duì)癥支持治療。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 回腸造口及周?chē)つw的評(píng)估

檢查發(fā)現(xiàn)臍與左髂前上棘連線內(nèi)1／3處，有2c m×2c m×1c m橢圓形造口，造口回縮，腸管黏膜紅潤(rùn)。排泄物為黃褐色稀水便，大便量適中。腹正中有一長(zhǎng)15c m的手術(shù)切口，與造口相距8c m。造口周?chē)?.5c m區(qū)域呈放射狀的損傷，尤以造口縫線處更嚴(yán)重。DET評(píng)分為8分，D－變色：顏色改變面積為30%伴有疼痛、硬結(jié)感、發(fā)熱、燒灼感等。E－侵蝕：侵蝕面積為25%損傷累積真皮層伴有潮濕、滲血和潰瘍。T－組織增生：由于營(yíng)養(yǎng)缺乏無(wú)組織增生。

2.2 全身評(píng)估

患者嚴(yán)重低蛋白血癥，極度消瘦，起病以來(lái)近兩個(gè)月未進(jìn)食，體質(zhì)量從55kg降至32kg。起病以來(lái)精神差，情緒低落、悲觀、自閉。因?yàn)楹ε虑锌谠俅瘟验_(kāi)臥床不起，床上活動(dòng)少。因疼痛難忍，睡眠質(zhì)量差，情緒煩躁，常感到孤獨(dú)、無(wú)奈，對(duì)治療持悲觀態(tài)度，拒絕進(jìn)食。疼痛評(píng)價(jià)根據(jù)直觀模擬量表評(píng)估，患者疼痛評(píng)分9分?；颊呔駹顟B(tài)不佳。

2.3 護(hù)理問(wèn)題分析

糞水性皮炎與回腸造口及其回縮至糞水外滲刺激皮膚、貼袋困難等有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)不良與長(zhǎng)期進(jìn)食少疾病本身有關(guān)；疼痛與糞水外溢長(zhǎng)期刺激皮膚、造口周?chē)M織糜爛有關(guān)；睡眠紊亂與疼痛有關(guān)；焦慮、自閉、悲觀與病程長(zhǎng)花錢(qián)多、疼痛、睡眠紊亂、生活不能自理有關(guān)；患者缺乏與相關(guān)疾病、造口護(hù)理、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面的知識(shí)。

3 護(hù)理措施

3.1 造口及其周?chē)つw的護(hù)理

3.1.1 清洗 先將準(zhǔn)備好的柔軟的衛(wèi)生紙蘸取溫水初步清洗造口及周?chē)つw，因回腸造口排出的糞便稀薄，用棉球?qū)⒃炜谳p輕堵住。因患者疼痛難忍，故動(dòng)作一定要輕柔。再用生理鹽水擦洗造口周?chē)つw及潛行處，用無(wú)菌紗布擦干。

3.1.2 處理潛行及造口周?chē)つw保護(hù) 將裁剪好的藻酸鹽敷料填充潛行處，藻酸鹽敷料具有高吸收性、促進(jìn)自體溶解清創(chuàng)，可無(wú)創(chuàng)取出。然后將造口護(hù)膚粉均勻的噴灑在造口周?chē)つw上，2 min后在無(wú)傷口處掃去多余的護(hù)膚粉，糜爛處噴灑稍厚。造口護(hù)膚粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，呈粉末狀，它的的主要成分是羧甲基纖維素鈉（CMC）［6］，含有親水性顆粒，與水反應(yīng)形成凝膠，可阻斷腸造口排泄物對(duì)皮膚創(chuàng)面的刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)含有軟化纖維原，可促進(jìn)上皮增生，利于皮損愈合。再用裁剪好的水膠體敷料黏貼于造口周?chē)つw。臨床研究證實(shí)水膠體敷料能為傷口提供一個(gè)濕性愈合的環(huán)境，加速肉芽生長(zhǎng)，吸收滲液，外層半透膜能防水透氣預(yù)防二次污染，并具有良好的彈性及自粘性，減輕疼痛，使用方便舒適。

3.1.3 裁剪造口底盤(pán)與貼袋 選用康樂(lè)寶特舒一件式凸面開(kāi)口袋，該產(chǎn)品的底盤(pán)為螺旋型粘膠，更好的保護(hù)造口周?chē)钠つw；袋子為新型薄膜，更有效的屏蔽異味，袋子背后的無(wú)紡布襯里增加舒適度；開(kāi)口袋的封口夾為粘貼式，操作更方便。凸面底盤(pán)加壓與造口周?chē)つw，使造口乳頭部膨出，減少了造口周?chē)つw浸泡在糞水中的機(jī)會(huì)。將造口袋底盤(pán)裁剪成比造口內(nèi)徑大1～2 mm的橢圓形，裁剪后，用手指在造口底盤(pán)內(nèi)圈抹，將裁剪的棱角抹平，以免底盤(pán)內(nèi)圈接觸造口導(dǎo)致出血。將防漏膏沿著造口涂抹一圈，用濕潤(rùn)的棉簽將防漏膏抹平，確保底盤(pán)與造口周?chē)つw粘貼緊密。防漏膏為一種特制的膏狀物，內(nèi)含皮膚保護(hù)劑和粘膠等，當(dāng)與造口底盤(pán)一起使用，可有效地防止造口排泄物對(duì)造口袋的粘貼件的侵蝕，從而延長(zhǎng)產(chǎn)品的使用時(shí)間。此外，也可以填平造口周?chē)つw凹陷處，防止排泄物經(jīng)此處流出，對(duì)皮膚造成損傷。

3.1.4 造口知識(shí)宣教 指導(dǎo)患者用手將底盤(pán)按壓15～20 min，30 min內(nèi)盡量平臥，使底盤(pán)與皮膚有效的貼合在一起。指導(dǎo)家屬及患者參與自我護(hù)理，強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理的重要性。當(dāng)造口袋內(nèi)的糞便達(dá)1／3時(shí)及時(shí)傾倒或更換。指導(dǎo)家屬如何使用沖洗壺造口袋。

3.2 營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理

患者近兩個(gè)月未進(jìn)食，嚴(yán)重低蛋白血癥，極度消瘦，現(xiàn)食欲差，因疼痛不敢進(jìn)食。因腸穿孔造成攝入不足，腸道吸收功能障礙營(yíng)養(yǎng)丟失增加以及術(shù)后消耗，種種原因造成該患者營(yíng)養(yǎng)狀況低下。遵醫(yī)囑合理使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，注意觀察用藥后的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)治療師協(xié)助治療，進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)，選擇性的攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人術(shù)后促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)切口愈合加快，糾正低蛋白血癥，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間具有重要的作用。

3.3 疼痛的護(hù)理

造口周?chē)S水性皮炎導(dǎo)致患者劇烈疼痛，造口邊緣與黏膜交界的皮膚很難完全避免與腸液的接觸，因消化液的化學(xué)刺激亦可產(chǎn)生疼痛。為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，將患者安置在小病房不靠近門(mén)口的床位，減少各種不良刺激因素，減少探視，集中治療及護(hù)理。多與患者進(jìn)行交流，造口傷口專(zhuān)科護(hù)士每日換藥和更換造口袋時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)患者疼痛的感受，及時(shí)作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。轉(zhuǎn)移患者的注意力，鼓勵(lì)患者早日康復(fù)，盡早回歸家庭和社會(huì)。如果疼痛十分劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑予以止痛劑。因?yàn)榛颊唧w質(zhì)虛弱，尤其要注意觀察用藥后的反應(yīng)，以免出現(xiàn)虛脫等不良反應(yīng)。

3.4 睡眠紊亂的護(hù)理

告知患者及家屬，讓患者白天多活動(dòng)，多與其聊天，轉(zhuǎn)移患者注意力，白天盡量不睡。如果夜間因疼痛難忍無(wú)法入睡，可遵醫(yī)囑合理使用藥物止痛及催眠。夜間多巡視病房，觀察用藥后的反應(yīng)。

3.5 健康指導(dǎo)及心理護(hù)理

造口患者的心理康復(fù)有利于加快其生理康復(fù)，故做好該患者的心理護(hù)理非常重要。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)接近患者，深入了解其心理狀態(tài)。由于該疾病拖累患者兩個(gè)多月，使患者錯(cuò)認(rèn)為自己得了不治之癥，散失了信心，感到悲觀焦慮，仔細(xì)給患者及家屬講解該疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及愈后情況，介紹造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)及造口護(hù)理產(chǎn)品獲取的途徑及其作用。激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣，為患者講解配合治療及護(hù)理的重要性，消除其焦慮恐懼心理，讓患者相信自己一定會(huì)康復(fù)出院。

4 效 果

經(jīng)治療、護(hù)理1周后疼痛消失，每晚睡眠可達(dá)5h以上；2周后造口周?chē)つw接近正常，潛行縮小；3周后皮膚恢復(fù)正常，潛行愈合。精神、體力較好，可在病區(qū)內(nèi)自由活動(dòng)，不需要他人攙扶?；颊咝那闈u開(kāi)朗?；菊莆樟嗽炜诘那逑础⒂^察、底盤(pán)的裁剪及貼袋等操作。合理膳食，食欲增加，體質(zhì)量從32kg增加到40kg。

5 討 論

回腸造口周?chē)S水性皮炎的發(fā)生機(jī)理：小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液等可繼續(xù)在小腸內(nèi)起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的堿性腸液，如腸蛋白酶、麥芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶、脂肪酶等。小腸液、胰液、膽液和胃液可腐蝕腸外的組織。即小腸液具有很強(qiáng)的腐蝕性，會(huì)侵蝕造口周?chē)つw?；啬c造口排泄物系小腸液，一旦滲漏到造口周?chē)つw，長(zhǎng)時(shí)間接觸后，局部的皮膚被腸液侵蝕造成糜爛，致劇烈疼痛、紅腫、破潰。人體的水分吸收主要在大腸，回腸造口的排泄物未經(jīng)水分吸收，故排泄量多，有的甚至可以達(dá)到高排泄量，每天排泄量大于5000 ml。稀水性排泄物更容易刺激皮膚。

1962年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在動(dòng)物（豬）試驗(yàn)中證實(shí)傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上，表明濕性環(huán)境有利于傷口愈合［7］。濕性環(huán)境常是在閉合敷料下形成，使傷口局部的微環(huán)境形成低氧張力，有研究表現(xiàn)，在相對(duì)低氧的環(huán)境下，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快，并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子，使血管形成加速?gòu)亩铀偃庋拷M織生長(zhǎng)；并能保持細(xì)胞和酶的活性，有利于細(xì)胞增殖分化和移行，促進(jìn)傷口愈合。我們通過(guò)對(duì)該患者進(jìn)行有目的、有計(jì)劃、有步驟的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在或潛在的并發(fā)癥危險(xiǎn)，進(jìn)行原因分析，科學(xué)地應(yīng)用傷口濕性愈合理論及現(xiàn)代新型敷料及造口產(chǎn)品，有效地治療了該患者的糞水性皮炎，提高了患者生活質(zhì)量。

近年研究表明，住院病人中有9%～50%存在營(yíng)養(yǎng)不良［8］。Jie等［9］報(bào)道，在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)病人中，獲得營(yíng)養(yǎng)支持者并發(fā)癥的發(fā)生率均有明顯地改善。還有學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)縮短住院時(shí)間［10］。營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)有計(jì)劃的對(duì)該患者進(jìn)行科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)，合理的調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)其進(jìn)行足量、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，包括飲食輔導(dǎo)，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以確保患者攝取充足的維生素、礦物質(zhì)、微量元素和電解質(zhì)，維持能量與蛋白質(zhì)代謝平衡，改善身體狀況，提高患者生活質(zhì)量。

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