吳素華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010）

肝硬化門靜脈高壓所致的食管－胃底靜脈曲張（GOV）破裂出血是急性上消化道出血的常見原因，同時也是肝硬化患者主要的死因之一［1］。本院在積累大量的食管曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對于食管－胃底靜脈曲張采用U型反轉(zhuǎn)套扎術(shù)（簡稱EVL－R）。EVL－R主要適應(yīng)于胃底曲張靜脈套扎，與傳統(tǒng)的EVL術(shù)相比，手術(shù)中風(fēng)險大，其成功需要護(hù)理人員的密切配合，關(guān)鍵是術(shù)前的心理輔導(dǎo)及術(shù)后恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，現(xiàn)將該方法的護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院消化內(nèi)科2008年1月至2012年1月住院的肝硬化食管－胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL－R）患者共37例，其中，男21例，女16例，年齡38～56歲，平均42歲?；颊呱w征平穩(wěn)，排除有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、有嚴(yán)重凝血功能障礙者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用Pentax－2931型電子胃鏡（日本旭光學(xué)工業(yè)公司）、六連環(huán)結(jié)扎器（天醫(yī)醫(yī)用硅膠制品廠）進(jìn)行套扎術(shù)。手術(shù)步驟包括：（1）U型反轉(zhuǎn)胃鏡于胃底選擇曲張靜脈行密集套扎；（2）若同時合并食管靜脈曲張，則繼續(xù)自齒狀線下套扎賁門曲張靜脈；（3）于齒狀線上采用由遠(yuǎn)至近、螺旋上升選擇食管靶血管套扎（同常規(guī)EVL術(shù)）。套扎間隔1.0～1.5cm，反復(fù)多次，直至曲張靜脈完全消失或基本消失為止。

1.2.2 護(hù)理配合 術(shù)前護(hù)理配合：術(shù)前完善各項檢查；協(xié)助醫(yī)生做好患者及家屬溝通，簽署手術(shù)知情同意書；術(shù)前心理準(zhǔn)備，必要時進(jìn)行心理干預(yù)；術(shù)前禁食12h，禁飲4h；建立靜脈通道，術(shù)前30min至2h預(yù)防應(yīng)用一代頭孢，備齊有關(guān)急救藥物及器械。

術(shù)中護(hù)理配合：術(shù)中給予患者持續(xù)低流量吸氧并監(jiān)測患者生命體征；協(xié)助醫(yī)生完成套扎術(shù)。

術(shù)后護(hù)理配合：患者臥床并持續(xù)監(jiān)測生命體征24h；術(shù)后給予肌注胃復(fù)安減輕惡心、嘔吐反應(yīng)，必要時給予止痛劑；觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及大便性狀、量及顏色，觀察患者尿量及腹圍變化；禁飲禁食14d，進(jìn)行飲食管理；藥物應(yīng)用（術(shù)后1～7d：奧曲肽持續(xù)微量泵泵入＋PPI＋營養(yǎng)支持＋腸道微生態(tài)劑，術(shù)后8～14d：PPI＋營養(yǎng)支持＋腸道微生態(tài)劑）；防治潛在術(shù)后并發(fā)癥。

出院指導(dǎo)：告知患者EVL－R只是減少曲張靜脈破裂出血風(fēng)險，仍需針對病因治療（比如抗病毒、保肝等）；飲食教育：定時進(jìn)食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食高脂肪、粗糙、刺激性、過熱、過冷的食物；禁煙戒酒，保持健康的心態(tài)，注意勞逸結(jié)合；避免增加腹壓的活動，1個月后方可做輕體力勞動。隨訪方案：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查胃鏡，必要時再次行曲張靜脈套扎術(shù)。

1.2.3 觀察項目 觀察患者術(shù)前心理狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后早期出血原因及其誘因。

2 結(jié) 果

本研究中術(shù)前患者的心理狀態(tài)主要有焦慮／恐懼25例（67.6%）、急躁／易怒7例（18.9%）、悲觀／絕望3例（8.1%），另外有2例（5.4%）患者表現(xiàn)平靜。EVL－R相關(guān)并發(fā)癥包括早期再出血2例（5.4%）、腹水或腹水增加1例（2.7%）、胸骨后疼痛2例（5.4%）、吞咽不適3例（8.1%），無穿孔及肝性腦病等。術(shù)后早期再出血是EVL－R主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥。本例中術(shù)后出血誘因為飲食不當(dāng)（100%）。

3 討 論

3.1 術(shù)前常見的心理狀態(tài)及心理干預(yù)策略 手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生以“焦慮”為代表的心理應(yīng)激反應(yīng)，可伴隨一系列的不良生理反應(yīng)，重則影響手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行和／或術(shù)后康復(fù)［2］。相關(guān)研究表明術(shù)前有效的心理干預(yù)可幫助患者獲得良好的心理支持，緩沖術(shù)前壓力，使患者在術(shù)中處于最佳的身心狀態(tài)［3］；可增加術(shù)中痛閾，減少術(shù)中用藥及風(fēng)險，減輕全身麻醉蘇醒期躁動、惡心、嘔吐等常見并發(fā)癥［4］；同時可增加患者術(shù)后康復(fù)信心，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。

本研究中，EVL－R患者術(shù)前主要的心理狀態(tài)可分為4大類，其中焦慮／恐懼（67.6%）和急躁／易怒（18.9%）的心理應(yīng)激反應(yīng)占主導(dǎo)地位，這是護(hù)理工作的重點，需給予相應(yīng)的心理干預(yù)措施。根據(jù)近5年的臨床護(hù)理經(jīng)驗，總結(jié)出幾點有效的心理應(yīng)激的干預(yù)策略：（1）著重心理應(yīng)激高危人群的發(fā)現(xiàn)。在一項臨床調(diào)查中顯示心理應(yīng)激主要與人格和應(yīng)對方式有關(guān)，另外還與性別、年齡、有無麻醉手術(shù)史、手術(shù)類型、經(jīng)濟(jì)狀況及教育程度有密切關(guān)系，而與疾病的嚴(yán)重程度關(guān)系不大［3］。據(jù)觀察，在EVL－R術(shù)前，中老年、女性、沒有手術(shù)史或有負(fù)性麻醉手術(shù)史、文化程度低和經(jīng)濟(jì)狀況差等患者負(fù)性情緒較重。在臨床護(hù)理中，主要通過病史詢問及觀察來發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素，必要時可應(yīng)用簡化心理應(yīng)激測量來進(jìn)行識別。對于高?；颊?，應(yīng)盡早給予有效的心理干預(yù)而獲得最佳療效。（2）健康教育及術(shù)前訪視。根據(jù)臨床觀察，術(shù)前1d患者的焦慮情緒顯著增高，術(shù)前2 h左右焦慮情緒可再次達(dá)到高峰。在負(fù)性情緒高峰期，可常規(guī)組織專門護(hù)理人員對其進(jìn)行訪視，講解手術(shù)相關(guān)的健康知識；作為患者傾聽者，讓患者盡多的談出心中的疑惑，并給予相應(yīng)的心理安慰；并協(xié)助患者及家屬完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備；對于應(yīng)激狀態(tài)高者，可以組織心態(tài)積極的已行手術(shù)患者對其講述手術(shù)親身經(jīng)歷，以患者－患者的角度對其進(jìn)行積極心理暗示。（3）呼吸放松療法。在患者不能控制其不良情緒時，在爭取患者配合的情況下，由主管護(hù)士指導(dǎo)完成呼吸放松訓(xùn)練，即囑患者平臥位，閉雙眼，進(jìn)行深慢呼吸，持續(xù)5min；在此期間，通過護(hù)士語言集中患者注意力，告知其從頭到足，從左到右進(jìn)行主動的肌肉收縮松弛。該法主要適用于年輕、文化程度較高的患者。（4）藥物干預(yù)。對于術(shù)前一晚因不良情緒而嚴(yán)重影響睡眠者可給予抗焦慮助睡眠藥物，臨床應(yīng)用較多的是地西泮類。（5）調(diào)動患者的各種社會支持系統(tǒng)。可采取家屬陪護(hù)、留其最信任的人日夜守護(hù)并安撫患者，讓患者感受到親情的溫暖，以減少壓力反應(yīng)，促進(jìn)身心康復(fù)。

另外，以“悲觀、絕望”為主情緒的患者多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或?qū)膊∵^度擔(dān)憂，在圍術(shù)期護(hù)理中，除了做好以上幾點，他們更需要家人及護(hù)士的關(guān)愛，還要注意防范患者自傷行為并密切監(jiān)測其生命體征及病情改變。

3.2 術(shù)后常見并發(fā)癥及其護(hù)理策略

3.2.1 早期再出血及飲食管理策略 EVL－R術(shù)后最主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥是早期再出血，其直接影響手術(shù)的成功并危及患者的生命［5］。EVL－R與常規(guī)EVL術(shù)相比，術(shù)后早期再出血風(fēng)險大大增高，主要因為EVL－R針對胃底曲張靜脈，術(shù)后胃液對傷口的侵蝕、套扎術(shù)后血流動力學(xué)改變是主要原因，而術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)效PPI抑酸、生長抑素或其類似物降低門脈壓力可以降低再出血發(fā)生率，但仍需配合恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理才能達(dá)到最佳效果。

EVL－R早期再出血誘因主要包括飲食不當(dāng)、腹壓增大（咳嗽／便秘）等，而飲食不當(dāng)是最易被忽視也是最嚴(yán)重的誘因。有學(xué)者指出［6－7］：EVL術(shù)后再出血，均發(fā)生在術(shù)后3～14d，以術(shù)后3～7d為高，一般術(shù)后2周左右，才基本愈合。所以醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)對術(shù)后2周內(nèi)的飲食重點防范。根據(jù)以上理論基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實際及查閱文獻(xiàn)［8－11］，制定出適合EVL－R患者的飲食管理方案。（1）禁食，術(shù)后2周內(nèi)是套扎部位潰瘍形成和結(jié)痂脫落時期，是術(shù)后早期再出血的高危期，在此期患者需禁食，以減少食物的不良理化刺激，同時配合強(qiáng)效PPI及生長抑素或其類似物，可以有效減少出血風(fēng)險。在本研究中有2例術(shù)后出血（術(shù)后5、7d），均發(fā)生在自行進(jìn)食后。故加強(qiáng)術(shù)后禁食管理是護(hù)理的關(guān)鍵。（2）流質(zhì)飲食／半流質(zhì)飲食，在經(jīng)過半月的禁食后，出血的風(fēng)險降低。需要緩慢的恢復(fù)消化道功能，故該期前1～2d以流質(zhì)飲食為主，例如米湯、豆?jié){、藕粉等，若患者無特殊不適，則可囑其增加半流質(zhì)飲食。（3）軟食，術(shù)后4～6周，進(jìn)入上皮化生中后期，出血風(fēng)險進(jìn)一步降低。（4）普食，術(shù)后7周后，創(chuàng)面完全瘢痕化，達(dá)到完全愈合，飲食可恢復(fù)普食，但由于肝硬化患者術(shù)后有靜脈曲張復(fù)發(fā)危險，仍需禁食粗糙、刺激及生硬食物，并且戒煙戒酒。

3.2.2 腹水或腹水增加及其護(hù)理策略 本研究中有1例術(shù)前有少量腹水患者，在術(shù)后第3天出現(xiàn)腹脹、少尿癥狀，移動性濁音陽性。腹水是門靜脈壓力增高的結(jié)果，在EVL－R術(shù)后，由于阻斷了奇靜脈回流，患者全身血流重新分布，門靜脈血流增多，導(dǎo)致了門靜脈壓力一過性增高；若患者肝功能代償差，則可能形成腹水，故在術(shù)后7d內(nèi)應(yīng)注意患者是否有腹水或腹水增加。在護(hù)理方面，可以從以下幾個方面來防治腹水的發(fā)生。（1）術(shù)后應(yīng)常規(guī)觀察患者腹脹、納差等癥狀，記錄尿量、腹圍，必要時檢查移動性濁音；（2）低鹽飲食并減少生理鹽水的靜脈輸入：適用于肝硬化伴腹水者。鈉鹽攝入量應(yīng)低于2g／d，低鹽飲食有利于減輕腹水和保護(hù)肝臟，同時給予利尿劑，輸入血漿或人血白蛋白等，以提高血漿膠體滲透壓，減少腹水生成。（3）警惕自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。若患者持續(xù)腹脹，尿量遞減，并且出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛，則需警惕自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生，應(yīng)盡快行腹水檢查以明確并行抗感染治療。

3.2.3 胸骨后疼痛及吞咽困難及其護(hù)理策略 胸骨后疼痛早期與套扎后的血管球影響賁門功能，致胃酸返流有關(guān)，后期與潰瘍形成有關(guān)，可自行消失［12］。但疼痛可繼發(fā)引起劇烈的惡心、嘔吐，是術(shù)后再出血的危險因素，故需積極處理，可選擇止痛劑加或不加胃復(fù)安，本研究中2例患者出現(xiàn)輕度的胸骨后疼痛，給予對癥處理后癥狀緩解。

吞咽不適主要是與套扎形成的血管球引起的機(jī)械性阻塞有關(guān)，而EVL－R在賁門處進(jìn)行套扎，梗阻感增加。在術(shù)中應(yīng)行螺旋形套扎，避免在食管同一水平進(jìn)行多個結(jié)扎，減少阻塞。隨著結(jié)扎血管球的壞死，阻塞癥狀將在3～4d后逐漸消失，可給予患者解釋并暫于觀察。

綜上所述，在EVL－R圍術(shù)期，應(yīng)注意觀察患者的心理變化，通過各種護(hù)理措施及人文關(guān)懷緩解患者以“焦慮”為主的心理應(yīng)激，為手術(shù)順利進(jìn)行做好心理準(zhǔn)備；術(shù)后護(hù)理以防治并發(fā)癥為重心，主要注意術(shù)后早期再出血，通過嚴(yán)格的飲食控制可以達(dá)到有效預(yù)防。對于護(hù)理人員來說，術(shù)前予以恰當(dāng)心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，是套扎成功和患者康復(fù)的重要保證。

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