周 柯，陳毅鵬△，楊志祥

（1.重慶曼格醫(yī)療美容診所整形科 400010；2.北京軍事醫(yī)學科學院附屬第三零七醫(yī)院整形科 100039）

長期以來，鼻尖肥大低平是困擾眾多整形外科醫(yī)生的一個問題。以往多采用單純鼻翼軟骨穹隆部拉攏縫合，外側腳切除等方法，但效果始終不盡人意。自2007年以來，重慶曼格醫(yī)療美容診所采用將鼻翼軟骨內(nèi)側腳及外側腳折疊縫合，同時以鼻小柱支撐移植物及中隔延伸移植物的手術方法建立穩(wěn)固的鼻尖支架，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共76例，其中男5例，女71例，年齡18～45歲，平均年齡27.5歲。76例中有70例鼻尖高度不到鼻長度的1／2，表現(xiàn)為鼻尖圓鈍，肥大伴低平，6例鼻尖高度超過鼻長度的60%，表現(xiàn)為鼻尖肥大，過長。其中65例同時行隆鼻術，7例同時行截骨術矯正寬鼻，4例僅行單純鼻尖縮小術。

1.2 手術方法

1.2.1 手術切口 鼻小柱最窄處倒“V”形切口及鼻孔內(nèi)側緣軟骨旁切口。

1.2.2 鼻尖部分的解剖 將鼻翼軟骨內(nèi)側腳，外側腳及穹隆部顯露并部分游離，解除穹隆間韌帶及外側腳與上外側軟骨間的韌帶連接。此時可將外側腳頭側部分切除，但所剩余的外側腳寬度不得小于6～8mm，如軟骨薄弱明顯，也可不切除。鼻中隔前角處進入取出中隔軟骨［1］，制備成長25mm，寬6mm的鼻小柱支撐移植物及長25mm，寬8mm的中隔延伸移植物備用。

1.2.3 皮下組織的處理 小心切除鼻翼軟骨上附著的脂肪顆粒及皮下較大的脂肪球，不可過分將皮下修薄。

1.2.4 鼻翼軟骨的折疊 將雙側內(nèi)側腳于穹隆部下方2～4 mm在同一水平切斷，此時多有內(nèi)側腳自動重疊，重疊的部分為3～6mm不等。將重疊的部分以聚對二氧環(huán)已酮（5－0 PDS）線水平褥式縫合成一整體。如有必要，將外側腳尾側端附著于籽骨處切斷折疊縫合，重疊部分為3～4mm，本組中僅4例行外側腳折疊縫合。

1.2.5 鼻尖支架的建立 將制備的鼻小柱支撐移植物插入鼻棘上方，鼻棘上方留軟組織襯墊。中隔延伸移植物縫合于鼻中隔軟骨前角，再將支撐移植物與中隔延伸移植物縫合。將鼻翼軟骨內(nèi)側腳、穹隆部縫合于鼻小柱支撐移植物上，形成一牢固的整體。根據(jù)需要于鼻尖處縫合盾狀或帽狀移植物，所需軟骨可來自中隔軟骨或耳軟骨。

1.2.6 其他后續(xù)處理 如需隆鼻，將假體植入鼻背筋膜下間隙，假體尾側端止于鼻中隔軟骨前角。需截骨的于此后進行。

2 結 果

2.1 臨床結果 本組76例全部一期愈合，無感染及移植物外露等并發(fā)癥。其中53例獲得術后6個月以上時間隨訪，最長隨訪時間為2年，術后鼻尖已明顯縮小，鼻尖高度為鼻長度的50%～60%，鼻基底面觀為一等邊三角形。鼻尖突出度穩(wěn)定，外形滿意。6個月以上切口疤痕均不明顯。

2.2 典型病例 受術者女，23歲，因鼻尖圓鈍，低平來該院就診要求改善，術中采用本文介紹的方法，將鼻翼軟骨內(nèi)側腳切斷折疊縫合，鼻小柱支撐移植物和中隔延伸移植物重新建立鼻尖支架，術后6個月隨訪，鼻尖外形明顯縮小，輪廓清晰，受術者對形狀滿意。

3 討 論

中國人鼻尖肥大的解剖基礎是：（1）鼻尖皮膚及皮下組織肥厚。洪志堅［2］、牛勇敢等［3］均對東方人外鼻皮膚軟組織的厚度進行了測量，鼻尖點周圍皮膚的厚度均在3.8～4.19cm。皮膚軟組織的厚度在很大程度上影響了鼻的最終形態(tài)。（2）鼻翼軟骨薄弱無力：這導致無法形成對其上皮膚軟組織的有效支撐，必然形成寬扁的鼻尖外觀。田舉［4］對20例頭顱標本的測量中也指出，中國人鼻翼軟骨的長、寬、厚皮均值均低于高加索人種。所以在借鑒國外手術方法時不能盲目的照搬，必須根據(jù)國人軟骨及被覆軟組織特點設計手術方案。

既往手術方法的缺點：（1）穹隆部直接拉攏縫合［5－6］：由于鼻翼軟骨尤其是內(nèi)側腳的薄弱無力，往往剛縫合穹隆部就可以見到內(nèi)側腳的彎曲變形，不能增加鼻尖突出度，反而造成新的畸形。（2）外側腳頭部的過度切除：外側腳對于外鼻閥的支持有著關鍵的作用，過度切除外側腳，必然引起外鼻閥塌陷，造成鼻尖“夾捏樣”外觀，影響通氣。術中外側腳切除的主要目的是打斷外側腳頭部與上外側軟骨之間的韌帶連接，便于術中塑形。外側腳剩余的量至少需要6mm寬，由于鼻翼軟骨薄弱，往往需要保留的量更多。（3）使用假體支撐鼻尖：使用硅膠、膨體、Medpor等假體用于鼻尖塑形，由于鼻尖皮膚血供較差，均有假體外露、感染、排異的可能，使用自體軟骨顯然更安全。（4）過度修薄鼻尖皮瓣，導致鼻尖皮膚壞死或瘢痕形成［7］。

鼻尖皮膚的處理：術中僅去除附著于軟骨膜上的脂肪及皮下可見的較大脂肪顆粒，如為二次鼻整形的修復，將影響外觀較大的瘢痕小心去除。切不可貿(mào)然對皮下組織修薄，否則有外覆皮膚瘢痕形成，甚至壞死的可能。

軟骨支架的處理：由于中國人普遍軟骨發(fā)育較差，難以支撐良好的鼻尖形態(tài)，給予軟骨一個堅強的支架顯得格外重要。根據(jù)J.R.Andeson的“三角架”理論［8］：鼻部下方三分之一形如一個三腳架樣的支撐結構，它由內(nèi)側腳和兩個外側腳組成，兩側內(nèi)側腳一起構成了三角架的一條腿，外側腳則構成了另外兩條腿。中間腳（穹隆部）是外側和內(nèi)側腳之間不同平面的過渡，中間腳也參與正常鼻解剖的雙轉折和鼻尖下小葉的形成。本文三個腳上都予以折疊，鼻翼軟骨的整體長度必然減少，體積縮小。同時將鼻翼軟骨的內(nèi)側腳，穹隆部與鼻小柱支撐移植物和中隔延伸移植物一起形成牢固支撐，從根本上解決了軟骨支撐薄弱，鼻尖塌陷的可能。

鼻尖的進一步修飾：通過貫穿穹隆縫合，穹隆間水平褥式縫合可使鼻尖突出度增加。如有不足，可使用帽狀移植物進一步增加鼻尖突出度，盾形移植物延長鼻尖，移植物通常使用耳軟骨，因其有自然的卷曲更適合鼻尖的形狀，可為一層及多層，邊緣注意修薄以免術后暴露軟骨邊緣。

綜上所述：本方法對中國人鼻尖肥大的皮膚和軟骨因素均做了針對性的處理，效果良好。但此方法手術時間較長，操作復雜，初學者不易掌握。

［1］鄭東學.現(xiàn)代韓國鼻整形術［M］.尹衛(wèi)民譯.沈陽：遼寧科學技術出版社，2005：72－83.

［2］洪志堅，邱大學，曹文建，等.外鼻軟組織厚度的測量及其臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2001，19（3）：219－220.

［3］牛永敢，皇甫幼田，王劍，等.活體外鼻軟組織厚度測量及其外科學意義［J］.中國醫(yī)學工程，2004，12（5）：50－51，54.

［4］田舉.鼻尖支持結構及鼻背部軟組織層次的臨床解剖學研究［D］.廣州：中山大學，2007：1－43.

［5］胡曉根，馬海歡，曾高，等.3種常見鼻頭肥大畸形的整形［J］.中日友好醫(yī)院學報，2009，23（3）：146－148.

［6］李蕓，楊吉吉，田霞.鼻尖及鼻翼肥大矯治術體會［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2008，14（4）：272－273.

［7］譚曉燕，漆淳，史頌民，等.鼻尖圓鈍肥大的美容整形［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2001，7（1）：27－29.

［8］Gunter JP.達拉斯鼻整形術－大師的杰作［M］.李戰(zhàn)強，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：507.