胡家杰，薛菊蘭，陳 玲 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000）

消毒供應(yīng)中心 （central sterile supply department，CSSD）是指醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門[1]。2009年中華人民共和國衛(wèi)生部將醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS310.1-2009）進行了發(fā)布。各省為推進標(biāo)準(zhǔn)的實施以不同形式開展了評審和驗收工作，因此引起了各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和特別關(guān)注，并掀起了以評促改、以評促建、以評促發(fā)展的景象。由于基層醫(yī)院發(fā)展條件有限，對標(biāo)準(zhǔn)的理解認識存在差異，導(dǎo)致部分醫(yī)院落實標(biāo)準(zhǔn)上依然存在一些問題，有待進一步的規(guī)范、改進和提升，以保證無菌物品的安全和有效供應(yīng)，嚴格防止醫(yī)院感染事件的暴發(fā)與流行。

1 常見的感染管理問題

1.1 建筑布局與流程欠合理

功能區(qū)面積不夠，與醫(yī)院開放床位不相匹配，更不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，而緩沖間和走道面積過大，有的醫(yī)院緩沖間占用了一間房，而必要的輔助用房缺乏，如無專用潔污車輛清洗間，無潔具存放間；消毒供應(yīng)中心選址與手術(shù)室、產(chǎn)房相距較遠，無無菌物品傳遞專用通道；人流與物流通道交叉，有的醫(yī)院將包裝間作為緩沖間，有的醫(yī)院將緩沖間同時用作物品傳遞通道；無菌物品傳遞窗不能互鎖；室內(nèi)通風(fēng)不足。

1.2 設(shè)備與耗材管理欠規(guī)范

未建立完善的設(shè)備操作規(guī)程和耗材使用管理制度，或者是設(shè)備操作規(guī)程與設(shè)備分離，不便于查看，對操作員指導(dǎo)性不強；未定期對壓力容器的壓力表、溫度表等進行校驗和記錄；清洗、滅菌器設(shè)備不足，與醫(yī)院規(guī)范不匹配；無菌物品存放間無空調(diào)，溫度、濕度無儀器顯示；特殊污染診療器材處理無專用容器 （或池）、無專用清洗工具、布類包布材料有細小的破洞、新棉包布使用前未清洗除漿、使用中的布類包布有血漬、污漬，未做到一用一洗、布類包布包中間有縫合線和補丁。未配置軟化水、純水或蒸餾水制備系統(tǒng)，未配備低溫滅菌設(shè)備和快速生物監(jiān)測設(shè)備等。

1.3 器械清洗、滅菌管理欠嚴格

有的醫(yī)院外來醫(yī)療器直接由商家送入使用科室使用，未進入消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、包裝、滅菌。臨床科室使用的醫(yī)療器械未進行初步處理和密封存放，臨床科室備用的無菌物品無專柜存放。臨床科室仍然自行處理復(fù)用診療用品、手術(shù)器械未實行集中管理、口腔科部分高危器械和內(nèi)鏡配置數(shù)量與診療人次不匹配，難以保證清洗消毒的質(zhì)量；無菌器械包超大、超重。

1.4 監(jiān)測管理有缺陷

生物監(jiān)測周期不規(guī)范，缺陽性對照，結(jié)果判斷沒有檢驗科院感檢測檢驗人員審核或科室質(zhì)量控制員的審核，監(jiān)測記錄不全面，追溯性不強，甚至少數(shù)低溫滅菌器缺失生物監(jiān)測。

1.5 記錄管理欠完整

滅菌器運行時手工記錄與滅菌設(shè)備打印的物理參數(shù)不相符；滅菌器信息打印紙較窄，未能顯示滅菌器運行時所有參數(shù)，有的記錄中溫度與壓力不相吻合；滅菌物品記錄時內(nèi)容不具體不詳實，如未注明?？祁?、手術(shù)類、普通類、敷料類等；滅菌記錄資料無操作員簽名；滅菌包外標(biāo)識內(nèi)容不全，如紙塑包裝物品無品名、檢查者、包裝者，手術(shù)包外無鍋號和批次號；未建立無菌物品發(fā)放單；手術(shù)包外標(biāo)識未留存或記錄于手術(shù)護理記錄單上，不便于追溯。

1.6 人員配置有缺編

消毒供應(yīng)中心人員配置不足，存在跨區(qū)域工作的現(xiàn)象；人員結(jié)構(gòu)欠合理，依然存在老、弱、病、殘現(xiàn)象；護士缺少?？萍寄芘嘤?xùn)，高壓容器使用人員無職業(yè)資質(zhì)，職業(yè)防護意識和安全意思不強，未進行定期健康體檢。

2 管理對策

2.1 增加設(shè)備，完善布局和流程

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的建筑設(shè)計與流程改造原則是既要符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，又要滿足醫(yī)院未來業(yè)務(wù)發(fā)展和功能擴展的需要，即應(yīng)具有前瞻性和科學(xué)性。布局總體上講應(yīng)設(shè)置兩主區(qū)即工作區(qū)和生活區(qū)，工作區(qū)再按功能又要分3區(qū)即污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。為保證人員由潔向污流動、物品由污向潔流動，各有其道，應(yīng)設(shè)置四通道即工作人員通道、污物回收通道、無菌物品發(fā)放通道、醫(yī)療廢物運出通道、四個外窗、4個內(nèi)窗、3個緩沖間即出入無菌間、檢查包裝間、污物回收處置間的通道、3個潔具間，2個車輛存放間即清潔車輛存放間和污物回收車輛存放間，1個敷料打包間、1個水處理間。為滿足無菌物品的存放要求和增強工作人員的舒適感在工作區(qū)內(nèi)增加通風(fēng)系統(tǒng)和空調(diào)系統(tǒng)，增設(shè)溫、濕度監(jiān)測設(shè)備和調(diào)節(jié)設(shè)備是非常必要的人文關(guān)懷措施和科學(xué)管理措施。

2.2 建立供應(yīng)室設(shè)備物品安全管理和質(zhì)量管理體系

設(shè)備與耗材管理既要有制度和操作規(guī)程，又要定期保養(yǎng)和補充，以保障設(shè)備的安全運行和全院無菌物品的及時有效供應(yīng)。供應(yīng)室高壓滅菌器、低溫滅菌器、清洗設(shè)備、水處理設(shè)備、外來器械的使用等均應(yīng)建立安全管理制度、操作規(guī)范或流程、保養(yǎng)維護記錄、日常應(yīng)用記錄和應(yīng)用效果監(jiān)測記錄以及安全管理責(zé)任人等以保證設(shè)備的安全運行和物品的有效使用。不論是一次性包裝材料還是重復(fù)使用的包裝材料均應(yīng)建立質(zhì)量管理制度，如布類包裝材料對布類的選擇、包布的制作工藝、使用的次數(shù)，清洗的頻率、質(zhì)量和使用前的檢查等嚴格按照衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；金屬包裝材料使用前應(yīng)對其密封性能、鎖扣的完好性等進行嚴格檢查，防止不合格的包裝材料繼續(xù)使用和在臨床流動導(dǎo)致無菌物品被污染的現(xiàn)象；包裝過程中應(yīng)對包的大小、重量等進行嚴格的控制；一次性紙塑包裝材料應(yīng)對器械與封口的距離，滅菌指示卡粘貼的位置、物品的名稱、滅菌日期、過期日期、滅菌鍋的型號和批次等進行規(guī)范。

2.3 提升監(jiān)測水平，確保質(zhì)量追溯的可行性

消毒滅菌效果監(jiān)測不但是對滅菌設(shè)備的檢測也是對清洗質(zhì)量的檢測；既是質(zhì)量追溯的需要也是安全管理的需要。器械的清洗質(zhì)量與清洗設(shè)備、清洗方法等有密切的關(guān)系，高輝[2]采用生物熒光技術(shù)比較了預(yù)處理后全自動清洗機清洗手術(shù)器械與單用全自動清洗機清洗手術(shù)器械的效果，結(jié)果是前者手術(shù)器械清洗合格率為98%，后者僅為61%。王輝娥等[3]報道官腔型PCD在監(jiān)測滅菌器的冷空氣排除能力方面較化學(xué)PCD更敏感。因此供應(yīng)室應(yīng)根據(jù)器械的性能選擇機械或／和手工清洗的方法及滅菌的方式，對此醫(yī)院應(yīng)加大清洗設(shè)備、洗滌劑、清洗、滅菌質(zhì)量監(jiān)測設(shè)備和試劑等方面的投入，以便利用科學(xué)的方法來評價清洗和滅菌的質(zhì)量，并按規(guī)范要求確定監(jiān)測的頻率和開展生物監(jiān)測的陽性對照試驗，以保證能在短期內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)滅菌器的性能問題以及確保監(jiān)測結(jié)果的可信性。建立監(jiān)測結(jié)果雙審核制度，避免人員因素導(dǎo)致的結(jié)果判斷誤差。規(guī)范各項監(jiān)測記錄內(nèi)容，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)利用無限網(wǎng)、移動終端、條形碼技術(shù)開發(fā)供應(yīng)室信息管理系統(tǒng)對重復(fù)使用的器械物品回收、清洗、組裝、打包、滅菌、發(fā)放、使用到患者的整個流程進行實時監(jiān)控和追溯[4]。

2.4 協(xié)調(diào)和規(guī)范外來醫(yī)療器械的應(yīng)用和管理

外來醫(yī)療器械是指由器械廠商租借給醫(yī)院臨時使用的具有局部專項操作功能的醫(yī)療器械。外來醫(yī)療器械的特點是價格昂貴、產(chǎn)品更新周期快，多由器械商自行保管，提供給多家醫(yī)院使用，由于器械使用頻率高、商家未配置專業(yè)清洗設(shè)備，致使清洗質(zhì)量難以保障。而外來器械的使用科室非消毒供應(yīng)室中心，其是否進入醫(yī)院臨床科室使用，什么時間使用、應(yīng)用到那位患者等，對消毒供應(yīng)室來說是一個迷。因此外來器械的臨床使用需要使用科室和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心以及相關(guān)的職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)合管理，建立外來器械的管理制度、清洗、消毒滅菌和院內(nèi)運作流程，共同為外來醫(yī)療器械的安全使用營造良好的運行環(huán)境，以確?；颊叩陌踩?。

2.5 加強人員?？萍寄芎吐殬I(yè)防護技能的培訓(xùn)

人是生產(chǎn)力發(fā)展與提高的能動因素，消毒供應(yīng)中心人員結(jié)構(gòu)的合理配置是減少跨區(qū)域工作現(xiàn)象的根本因素；也是保證集中處置全院醫(yī)療器械的必要條件，更是科研創(chuàng)新的原動力。重復(fù)使用的醫(yī)療器械在科室進行初步處理后密封由供應(yīng)室回收處理，這些回收的醫(yī)療器械既具有生物危險性也具有損傷危險性，劉仁瓊[5]報道污染的帶針注射器、未分離的刀片混入重復(fù)使用的醫(yī)療器械回收到供應(yīng)室是導(dǎo)致供應(yīng)室人員職業(yè)暴露的原因之一。李紅娟等[6]認為供應(yīng)室人員銳器傷的原因與其操作不當(dāng)、職業(yè)安全防護意識淡漠等因素有關(guān)。因此加強職業(yè)安全教育、規(guī)范操作行為、正確處理職業(yè)暴露等技能培訓(xùn)是提高供應(yīng)室人員職業(yè)防護意識、減少職業(yè)暴露和保護供應(yīng)室工作人員積極性的重要措施。

現(xiàn)代消毒供應(yīng)中心對器械的清洗、滅菌和監(jiān)測質(zhì)量要求在不斷提高，為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要醫(yī)院也在不斷更新設(shè)備，臨床科室也在不斷引進新的手術(shù)器械，先進設(shè)備和儀器的引入需要供應(yīng)室人員必需熟悉其性能特點、了解和掌握其應(yīng)用方法，并正確進行維護、保養(yǎng)、拆卸、組轉(zhuǎn)和開展清洗、滅菌質(zhì)量監(jiān)測與評價，因此供應(yīng)室工作人員需要不斷加強繼續(xù)教育和?？浦R學(xué)習(xí)，及時了解和掌握國內(nèi)外本專業(yè)領(lǐng)域的新進展、新動態(tài)，不斷創(chuàng)新和改進清洗、滅菌、監(jiān)測等技術(shù)與方法，為學(xué)科和自身的建設(shè)發(fā)展進行服務(wù)和奉獻。

衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范是供應(yīng)室落實醫(yī)院感染控制的指南，各級醫(yī)院只要對照標(biāo)準(zhǔn)認真研讀、積極查找問題、努力改進，一定能夠到達規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，為科室和患者提供安全、有效的醫(yī)療器械和物品。

[1]衛(wèi)生部 .醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 [S].WS 310.1-2009.

[2]高輝 .兩種清洗方法對手術(shù)器械清洗質(zhì)量的比較 [J].中國消毒學(xué)雜志，2012，29（12）：1073-1074.

[3]王輝娥，周慧芬，王林淵 .兩種化學(xué)PCD在壓力蒸汽滅菌批量監(jiān)測中的運用 [J].中國消毒學(xué)雜志，2012，29（12）：1149-1150.

[4]郭敬，白楊，遲藝萌 .供應(yīng)室管理系統(tǒng)在消毒供應(yīng)室工作中的應(yīng)用與體會 [J].中國護理管理，2012，12（8）：68-70.

[5]劉仁瓊 .供應(yīng)室工作人員職業(yè)暴露及防護 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（23）：5427.

[6]李紅娟，倪俊 .供應(yīng)室人員銳器傷原因分析及防范措施 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（23）：5238.