高 玲，陳玲玲，陳昶宜，鐘 蕾 (黃石市第五醫(yī)院護(hù)理部，湖北 黃石 435005)

15例突發(fā)群體性硫化氫中毒的院前急救與無縫隙護(hù)理管理的探討

高 玲，陳玲玲，陳昶宜，鐘 蕾 (黃石市第五醫(yī)院護(hù)理部，湖北 黃石 435005)

目的：探討醫(yī)院群體硫化氫中毒的院前急救與應(yīng)急管理方法，旨在為臨床護(hù)理醫(yī)學(xué)提供可靠的理論依據(jù)。方法：①急診科開放綠色通道，優(yōu)化急救流程；②護(hù)理部快速反應(yīng)；③醫(yī)院啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療預(yù)案，啟動護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等組織，及時協(xié)調(diào)專業(yè)救護(hù)資源，強(qiáng)化急救物資管理，做好病區(qū)的各項(xiàng)準(zhǔn)備，應(yīng)對突發(fā)公共事件。結(jié)果：15例硫化氫中毒的患者均平穩(wěn)康復(fù)出院，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，病人滿意度100%，搶救成功率100%。結(jié)論：全程、全面、優(yōu)質(zhì)高效的無縫隙護(hù)理應(yīng)急管理是15例突發(fā)群體性硫化氫中毒搶救成功的重要環(huán)節(jié)，是保障醫(yī)療安全、患者生存質(zhì)量的重要保證。

硫化氫中毒； 醫(yī)療預(yù)案； 應(yīng)急管理體系； 公共衛(wèi)生事件

硫化氫屬劇毒物，短時間內(nèi)吸入高濃度硫化氫可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)損害為主的急性中毒[1]。而突發(fā)群體硫化氫中毒是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的一種，其特點(diǎn)是中毒人數(shù)在短時間內(nèi)急劇增加，可能造成重大人員傷亡、生態(tài)環(huán)境破壞和嚴(yán)重的社會危害。2011年11月10日，我市某廠礦施工現(xiàn)場出現(xiàn)硫化氫氣體泄露事故，我院共收治硫化氫中毒患者15例，其中危重患者6例，患者病情重，救治難度大。對此突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院在院前急救與應(yīng)急管理方面總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

15例硫化氫中毒患者中，男14例，女1例。年齡45～53(49.26±2.16)歲。重度中毒6人，中度中毒5人，輕度中毒4人。其中氣管切開2例，肺水腫2例，角膜潰瘍1例，2名患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸?；瘜W(xué)性肺炎2例，意識障礙3例，呼吸困難5例，抽搐2例，視物模糊1例，煩躁不安2例，全身不適6例。

2 方 法

2.1快速醫(yī)療救護(hù)反應(yīng)，開放綠色通道

1)急診科接到市“120”緊急救援中心通知(命令)單后，立即在最快時間內(nèi)出車4次，到達(dá)現(xiàn)場馬上進(jìn)行院前急救處理。①救護(hù)人員戴上防護(hù)面具將患者安置在空氣新鮮的上風(fēng)向處，按先危重后一般原則進(jìn)行急救。②脫去患者污染衣物，注意保暖。③立即給氧：按病情輕重采用呼吸面罩給氧、面罩給氧、鼻導(dǎo)管給氧。④眼睛損傷：立即用清水或生理鹽水沖洗。⑤危重者迅速建立靜脈通道，給予呼吸興奮劑、腎上腺素對癥急救處理。⑥初步急救處理后送經(jīng)我院進(jìn)一步搶救治療。⑦窒息者立即暢通氣道，給予人工呼吸及胸外心臟按壓。

2)急診科第一時間立即將情況上報相關(guān)職能部門，匯報程序如下：科主任、護(hù)士長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院分管院長、院長、市疾控中心。

2.2迅速啟動應(yīng)急預(yù)案

2.2.2 護(hù)理部統(tǒng)籌規(guī)劃，合理調(diào)配護(hù)理人力資源 群體患者到達(dá)醫(yī)院后，啟動綠色通道[2]。急診科建立接診分診組、危重患者搶救組、分流轉(zhuǎn)運(yùn)組，合理分工又密切合作。接診分診組由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成，護(hù)士依據(jù)批量患者搶救分診進(jìn)行傷檢分類[3]，快速為患者分診、登記、統(tǒng)一戴上腕帶標(biāo)識。一般患者由分流轉(zhuǎn)運(yùn)組負(fù)責(zé)護(hù)送至病房，病情危重者由搶救組護(hù)士隨同救護(hù)車出車人員邊搶救邊轉(zhuǎn)運(yùn)，將患者直接轉(zhuǎn)送至病房。

2.3病區(qū)的搶救護(hù)理

2.3.1 組成臨時應(yīng)急救護(hù)小組 綜合性醫(yī)院遇到突發(fā)事件時，資源的共享使用和供應(yīng)保障往往是處理突發(fā)事件成功的關(guān)鍵之一[4]。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的指示要求，我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，第一時間，在普通內(nèi)科臨時增加床位12張，護(hù)理部在30min內(nèi)調(diào)動18名身體素質(zhì)好、具有一定重癥監(jiān)護(hù)基本技能的護(hù)士，組建了2個護(hù)理小組。實(shí)行分組式責(zé)任包干制，AN排班護(hù)理模式，做到24h連續(xù)不間斷的救護(hù)，保證重癥監(jiān)護(hù)病房患者的連續(xù)最佳護(hù)理。救護(hù)小組及時與藥品保障組、行政協(xié)調(diào)組聯(lián)系，隨時做好藥品、物資供應(yīng)。

2.3.2 臨時性重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院感染管理 首先對救護(hù)小組人員進(jìn)行醫(yī)院感染的強(qiáng)化培訓(xùn)，提高認(rèn)識。同時嚴(yán)格落實(shí)重癥監(jiān)護(hù)室消毒隔離措施，護(hù)理單元內(nèi)感染區(qū)、非感染區(qū)域的劃分，合理設(shè)置人流、物流通道，執(zhí)行無陪護(hù)制度。室溫控制在22～24℃，相對濕度55%～65%，每日病房通風(fēng)30min，病房內(nèi)安置了兩臺壁掛式和一臺移動式動態(tài)空氣消毒機(jī)，每日進(jìn)行2次、每次3h的空氣消毒，每日下午移動式動態(tài)消毒機(jī)臨時增加1次空氣消毒的方法。每日地面、桌面、物表等使用含氯消毒液擦拭。嚴(yán)格操作規(guī)程及無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員洗手制度，嚴(yán)格執(zhí)行ICU管理制度，限制無關(guān)人員隨意進(jìn)出。

2.3.3 急救護(hù)理 昏迷病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時清理口鼻分泌物，開放氣道，保持呼吸道通暢。根據(jù)呼吸情況，通氣不良、阻塞或呼吸衰竭的危重患者，采用氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣，持續(xù)高流量吸氧。硫化氫中毒發(fā)生肺水腫的主要原因是肺泡毛細(xì)血管損傷和肺泡表面活性物質(zhì)破壞，造成肺泡毛細(xì)血管通透性增加[3]。因此保持呼吸通暢，糾正缺氧是搶救成功的關(guān)鍵。

2.3.4 用藥的護(hù)理 正確使用解毒劑及搶救藥品，迅速采用靜脈留置針建立一條或多條靜脈通道，為輸血、利尿、對癥、快速補(bǔ)液做好準(zhǔn)備。測量生命體征，觀察電解質(zhì)及尿量變化，為臨床醫(yī)療動態(tài)調(diào)整及個體化用藥提供可靠的依據(jù)。本組病例中，因我們密切監(jiān)測血、電解質(zhì)變化，記錄出入量，嚴(yán)格按個體病情動態(tài)變化、藥物特征等調(diào)整輸液速度，無1例因輸液不當(dāng)影響救治效果。高鐵血紅蛋白形成劑應(yīng)用的指征和方法：主要高鐵血紅蛋白形成劑適用于治療硫化氫造成的細(xì)胞內(nèi)窒息，對神經(jīng)系統(tǒng)反射性抵制呼吸則無治療效果。應(yīng)用亞硝酸鈉或4二甲氫氨基苯酚(4-DMAP)等，使血液中血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，后者可與游離的硫氫基結(jié)合形成硫高鐵血紅蛋白起到解毒作用。同時還可奪取與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的硫氫基，使酶復(fù)能，以改善缺氧癥狀。但目前尚無簡單可行的細(xì)胞內(nèi)窒息的各項(xiàng)指標(biāo)，且硫化物在體內(nèi)很快氧化而失活，使用上述藥物反而加重組織缺氧，目前臨床上已較少應(yīng)用亞甲藍(lán)(美藍(lán))[5]。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用高鐵血紅蛋白形成劑治療雖然在理論上有意義，但臨床療效仍有質(zhì)疑。國內(nèi)均采用對癥搶救治療和綜合性支持療法，療效滿意[6]。

2.3.5 病情觀察護(hù)理 急性硫化氫中毒后，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、心律、心率、呼吸、血壓的變化尤為重要。因硫化氫中毒可致細(xì)胞內(nèi)呼吸障礙，極易引起多臟器功能衰竭，應(yīng)重點(diǎn)觀察血壓、呼吸、末梢循環(huán)及尿量、尿性狀、口鼻是否發(fā)生出血，監(jiān)測心電、心肌酶、肝功、腎功。

15例患者進(jìn)行持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，30min測血壓1次，用藥均在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并及時做好監(jiān)護(hù)記錄和管理。

在趙玉虹看來，圍繞“做和諧環(huán)境的制造者，做優(yōu)質(zhì)服務(wù)的提供者”的核心價值觀，賦予員工“以約束為前提的自由”，激發(fā)其內(nèi)生動力，充分釋放生產(chǎn)力，這也是醫(yī)院包括護(hù)理在內(nèi)，各項(xiàng)工作持續(xù)有效推進(jìn)的重要原因。

2.3.6 基礎(chǔ)護(hù)理 硫化氫中毒后，易發(fā)生腦缺氧、腦水腫、腦功能障礙、多器官功能障礙，繼之出現(xiàn)神志不清、煩躁不安、抗感染力下降、誤吸等，所以在護(hù)理上注意：①注意給予翻身、拍背、促進(jìn)排痰。②加床檔保護(hù)，必要時約束帶保護(hù)，以防墜床、肌肉撞傷等。③給予高熱量、高蛋白、高維生素的鼻飼飲食或流質(zhì)飲食。④眼部護(hù)理：有眼部損傷者，盡快反復(fù)用生理鹽水沖洗，眼藥水與抗生素眼藥膏交替使用，每日數(shù)次，直至炎癥好轉(zhuǎn)。⑤做好基礎(chǔ)護(hù)理如口腔、會陰、皮膚護(hù)理，并保持床單整齊、整潔、平整，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.3.7 心理護(hù)理 本組病例入院時，由于事故發(fā)生突然，對硫化氫中毒認(rèn)識不足，出現(xiàn)焦慮和對死亡的極度恐懼。了解患者的心理活動，講解與疾病相關(guān)知識，有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)。經(jīng)搶救患者病情穩(wěn)定后，護(hù)士針對患者不同的心理狀態(tài)，穩(wěn)定患者情緒，關(guān)心患者，針對性做好解釋和安慰工作，消除患者的緊張、恐懼心理，使患者積極配合治療和護(hù)理[7]，爭取早日康復(fù)。

2.3.8 出院指導(dǎo) 告知患者避免再次接觸毒物，從事接觸有害物質(zhì)的工作時要注意加強(qiáng)個人防護(hù)，定期復(fù)查，如有不適及時就診[8]。

3 效 果

我院收治的硫化氫中毒事件中15例患者全部臨床治愈出院，最短5d，最長15d。搶救成功率100%，危重、一級護(hù)理合格率100%，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%，中毒患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度100%，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為零，無醫(yī)療護(hù)理并發(fā)癥及差錯、糾紛發(fā)生。

4 討 論

4.1積極有效的院前急救是提高搶救成功率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵

硫化氫中毒一般多為職業(yè)安全事故導(dǎo)致的急性中毒，由于施救者救人心切，在缺少安全防護(hù)措施下極易造成群體性中毒傷亡事故。本組搶救病例中，醫(yī)護(hù)人員做好自我防護(hù)前提下，第一時間到達(dá)中毒現(xiàn)場，第一時間將中毒者轉(zhuǎn)運(yùn)到安全環(huán)境下，第一時間給患者進(jìn)行吸高濃度氧、氣管插管給氧、快速靜脈給藥等急救措施，減輕因缺氧對腦組織的損害，為挽救患者的生命和提高生存質(zhì)量、減少后遺癥起到了重要的作用。

4.2強(qiáng)大的突發(fā)事件應(yīng)急能力是保證搶救成功率的前提

急診科接到突發(fā)事件后，應(yīng)立即上報，醫(yī)院啟動應(yīng)急預(yù)案。通過全院宏觀調(diào)控組織搶救，快速組成緊急救護(hù)小組，合理分工，積極組織搶救及護(hù)理，保證搶救工作高效順利開展，因而使搶救成功率達(dá)到了100%。

4.3合理的配置護(hù)理人力資源是提高患者滿意度的保障

15例硫化氫中毒是我院單次救治人數(shù)最多、病情最嚴(yán)重、治療最復(fù)雜、護(hù)理工作量最艱巨的一次急救管理。為防止急救護(hù)理管理工作混亂，護(hù)理部抽調(diào)急救技術(shù)水平熟練的護(hù)理骨干，集中資源、合理配置，有計(jì)劃、有目的實(shí)行分組式責(zé)任包干制開展工作，實(shí)行AN排班模式，全面、全程、全方位的護(hù)理，保證了護(hù)理質(zhì)量及搶救質(zhì)量，因而使患者滿意度達(dá)到 100%。

綜上所述，全程、全面、優(yōu)質(zhì)高效的無縫隙護(hù)理應(yīng)急管理是15例突發(fā)群體性硫化氫中毒搶救成功的重要環(huán)節(jié)，是保障醫(yī)療安全、患者生存質(zhì)量的重要保證，在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中起重要的作用。

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2013-04-24

高玲(1961-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

R472.2

A

1673-1409(2013)27-0049-03

[編輯] 何 勇