楊 佳（重慶市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科 400014）

尿毒癥患者尤其是行血液透析治療的患者常并發(fā)急性上消化道出血，并成為部分患者的致死原因［1］。維持性血液透析患者，抗凝劑的使用，透析不充分致藥物及機(jī)體代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，進(jìn)食辛辣刺激性食物等都可誘發(fā)和加重上消化道出血。本院血液凈化中心自2010年4月至2011年10月，維持性透析患者中并發(fā)上消化道出血患者10例，現(xiàn)將其護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

2010年4月至2011年10月在本院血液凈化治療中心進(jìn)行維持性血透患者140例，其中有10例患者合并上消化道出血。其中男6例，女4例，年齡27～82歲，進(jìn)行維持性血透4～12年，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎3例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，痛風(fēng)性腎病1例，多囊腎1例。因上消化道出血住院20～60d，病情轉(zhuǎn)歸均良好。治療采取以下措施：（1）抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值。（2）止血：靜脈和口服止血藥。（3）輸入新鮮全血以維持血容量。（4）進(jìn)行無肝素血液透析治療.因?yàn)槌鲅Y狀發(fā)現(xiàn)早，搶救治療及時，10例患者均治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 透析治療前的護(hù)理評估 患者在每次透析前護(hù)士應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的護(hù)理評估，評估的內(nèi)容包括：（1）患者體質(zhì)重在兩次透析間期的變化；（2）血壓值；（3）皮膚有無可見的青紫、瘀斑；（4）鼻腔、牙齦有無出血；（5）大便顏色及次數(shù)；（6）動靜脈內(nèi)瘺能否觸及震顫；（7）年輕女性月經(jīng)來潮情況；（8）有無痔瘡出血。本組病例在護(hù)理評估中的共同點(diǎn)是：透析間期體質(zhì)量增長均在0～1kg，甚至體質(zhì)量下降、血壓低于正常值、解黑便。護(hù)士立即報告醫(yī)生，急查大便隱血實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性。門診透析患者并發(fā)上消化道出血，必須住院接受治療。對于上消化道出血患者，護(hù)士必須提高警惕，及時進(jìn)行合理評估和護(hù)理干預(yù)［2］。為患者的治療和搶救贏得時間，有利于透析過程中的病情觀察和治療效果的評價。

2.2 透析過程中加強(qiáng)心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿護(hù)理的全過程，搶救時護(hù)士盡量創(chuàng)造輕松的氣氛消除患者緊張恐懼心理，執(zhí)行醫(yī)囑時要以嫻熟的技術(shù)忙而不亂，有條不紊地操作獲得患者信任感［3］。本組7例患者均是首次并發(fā)上消化道出血，由于對疾病缺乏認(rèn)知患者常產(chǎn)生恐懼焦慮心理，透析過程中護(hù)士通過與患者溝通交流，關(guān)心安慰患者，耐心講解疾病發(fā)生原因，解釋各項(xiàng)檢查、治療護(hù)理措施，解除患者的疑慮。并告知負(fù)性情緒對疾病的影響，該病積極配合治療是完全可以治愈的，對于3例復(fù)發(fā)出血的病例，勤巡視，關(guān)心安慰患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)穩(wěn)定患者情緒，積極尋找多次出血的原因，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理是對病人精神上的安慰、支持、勸解，護(hù)理人員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，以極度的耐心面對患者［4］。

2.3 透析過程中病情觀察和護(hù)理 血液透析是尿毒癥出血性疾病患者最重要的治療手段［5］。上消化道出血期間要求患者絕對臥床休息，使用可移動病床送入透析室，以免因搬動等加重出血。透析過程中患者采取舒適臥位，協(xié)助患者床上排便并及時清除血跡和污物。密切監(jiān)測生命體征和便血情況，并記錄。為防止患者嘔血窒息囑患者頭偏向一側(cè)，并備好吸痰器。保持呼吸道通暢同時給予吸氧?；颊叱鲅陂g絕對禁食，在透析過程中由于透析液含糖量低，更容易發(fā)生低血糖癥狀，患者表現(xiàn)為心慌、饑餓、出汗甚至表情淡漠、反應(yīng)遲鈍。在透析過程中，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，遵醫(yī)囑每1小時進(jìn)行血糖監(jiān)測，血糖低者予靜脈推注高滲葡萄糖。消化道出血停止3～5d后鼓勵患者透析時，可進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)飲食如牛奶、米湯，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和軟食，一方面可預(yù)防透析過程中低血糖癥狀的發(fā)生，同時有利于胃黏膜的修復(fù)。

2.4 無肝素血液透析的操作及護(hù)理 本血液進(jìn)化中心，對本組10例上消化道出血患者均實(shí)施無肝素血液透析。采用無肝素血液透析可以有效地避免出血的發(fā)生，而無肝素血液透析最主要的并發(fā)癥就是凝血［6］。護(hù)理工作人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心與心理素質(zhì)，運(yùn)用熟練的操作技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，不斷豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者取得最佳的透析治療效果［7］。關(guān)于無肝素透析的操作步驟如下：透析前透析器及血路管先用無菌生理鹽水500mL，沖洗排盡空氣，再用肝素生理鹽水（500mL含30mg肝素）沖洗，密閉循環(huán)30min，使透析材料肝素化，充分預(yù)沖減少凝血發(fā)生。30min后再用生理鹽水500mL排凈透析器和管路中的肝素生理鹽水，以避免肝素進(jìn)入體內(nèi)加重出血。透析時保證有效血流量，只要患者耐受血流量盡可能高，一般250～300mL／min。每小時用100～150mL生理鹽水快速沖洗透析器1次，觀察透析器及管路內(nèi)有無凝血。在血液透析時不要輸血及靜滴止血藥［8］。避免空氣進(jìn)入透析器是保證無肝素透析的關(guān)鍵［9］。透析過程中如果靜脈壓或跨膜壓升高，動、靜脈壺變硬，體外循環(huán)血液顏色呈深黑色，護(hù)士應(yīng)首先排除管路是否打褶，致血流不暢壓力增高，同時要高度警惕透析器及管路凝血的可能，立刻用生理鹽水沖洗管路并通知醫(yī)生。本組病例中只有1例患者，濾器纖維幾乎全部凝血需要更換透析材料，由于治療前護(hù)士與患者進(jìn)行過溝通，告之無肝素透析有造成管路凝血損失血液的危險。所以該患者對治療和處理表示理解，其他9例患者均為濾器纖維部分凝血，順利完成透析。

3 討 論

3.1 提高透析治療患者的依從性 尿毒癥維持性血液透析患者并發(fā)上消化道出血是可以防治的疾病。在工作中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，特別是對于依從性差的患者，提高他們對透析相關(guān)知識的認(rèn)知。在血液透析中，不管患者是否有出血傾向，盡量使用低分子肝素，不僅可以防止出血的危險性，還可預(yù)防體外循環(huán)凝血，大大減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［10］。肝素長期使用可誘發(fā)血小板減少，增加出血風(fēng)險［11］。平時飲食宜清淡、忌辛辣堅(jiān)硬刺激性食物。其次患者應(yīng)認(rèn)識到透析充分對減少透析并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量十分重要，每周透析治療時間不低于10～12h。理解定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、出血時間（BT）、凝血酶原時間（PT）、活化全血凝固時間（APTT），各項(xiàng)生化指標(biāo)的意義，是為制定個體化透析方案提供依據(jù)。

3.2 病情觀察 護(hù)士要全面掌握尿毒癥維持性血透患者，并發(fā)上消化道出血的發(fā)生原因和護(hù)理要點(diǎn)。認(rèn)真做好透析前的護(hù)理評估，及早發(fā)現(xiàn)有出血傾向的患者，指導(dǎo)患者在透析間期如出現(xiàn)頭暈、乏力、嘔血、黑便，及時就診。透析過程中嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化，備好急救的藥品和物品。

3.3 護(hù)患溝通 對于采取無肝素血液透析的患者，與患者進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，將治療目的、必要性、操作方法及存在風(fēng)險一一告知對方，使患者理解并積極支持配合治療，可以有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在維護(hù)和尊重患者合法權(quán)益的同時，懂得運(yùn)用法律維護(hù)護(hù)理人員自身的合法權(quán)益［12］。

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