顧明眉

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院婦科，湖北 荊州434020）

液體外滲是臨床護(hù)理工作中常發(fā)生的護(hù)理缺陷。液體進(jìn)入穿刺部位外的血管組織，引起腫脹、蒼白、疼痛，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死［1］。2010年1月至2012年6月我院發(fā)生典型液體滲漏8例，經(jīng)過局部處理及綜合治療護(hù)理，均痊愈出院。

1 臨床資料

8例患者均為在我院住院期間行周圍靜脈輸液致液體滲漏。成人7例，新生兒1例。其中采用頭皮鋼針4例，留置針4例。滲漏面積2～80c m2。滲漏液體分別為：丙氨酰－谷氨酰胺、鹽酸多柔比星、葡萄糖酸鈣、復(fù)方甘草酸苷、氯化鉀、參麥、美羅培蘭、能量合劑。皮膚局部表現(xiàn)為紅斑、腫脹、疼痛、破潰、壞死。近期損害5例，遠(yuǎn)期損害3例。

2 原因分析

筆者收集的醫(yī)院護(hù)理缺陷249例中發(fā)生液體外滲8例，發(fā)生率3.21%，這是指液體滲入軟組織面積在1c m2以上自報(bào)并定性為護(hù)理差錯的滲漏。實(shí)際護(hù)理工作中，液體滲漏的發(fā)生十分常見?？赡苡邢铝?方面原因：①藥物因素：輸注刺激性藥物，發(fā)皰性藥物，腸外營養(yǎng)液，p H＜5或p H＞9的藥物或液體；高滲性藥物如脂肪乳、50%葡萄糖、20%甘露醇；血管活性藥物如多巴胺等，都容易引起滲漏，應(yīng)避免使用頭皮針。研究表明，輸入刺激性藥物時外滲的發(fā)生率為2.33%［2］，高濃度、高滲透壓液體進(jìn)入靜脈后，可直接作用于血管壁，引起血管的收縮和痙攣［3］。輸注高滲液體時，血漿滲透壓升高，組織滲透壓隨之升高，靜脈壁通透性增加。抗腫瘤藥物多柔比星外滲后臨床表現(xiàn)為血管損傷，可導(dǎo)致難治性潰瘍［4］。②穿刺因素：因血管位置選擇不當(dāng)，穿刺角度、進(jìn)針方法影響穿刺成功率，引起血管疼痛與損傷。針尖斜面與血管縱軸平行方向的進(jìn)針方法可以減少疼痛和對血管的損傷，51～60°為最佳進(jìn)針角度［5］。③患者因素：疾病種類、特殊體質(zhì)、年齡等。

3 液體外滲的防范措施

3.1 選擇合適穿刺部位

穿刺前，根據(jù)患者所使用藥物性質(zhì)、涉及種類多少、持續(xù)時間長短，對靜脈血管進(jìn)行全面評估，注意避開舊的穿刺點(diǎn)和結(jié)節(jié)、疤痕、色素暗沉等部位，選擇粗、直、彈性好的血管，原則上血管的選擇是由遠(yuǎn)而進(jìn)，避開關(guān)節(jié)、硬化、感染灶等位置，一般不選擇有明顯針眼、骨隆突處。對長期輸液或化療患者進(jìn)行留置針或PICC置管，避免反復(fù)穿刺引起血管損傷。穿刺前濕熱敷穿刺局部，促進(jìn)血管擴(kuò)張，也可以借助紅外線等顯現(xiàn)血管，避免穿刺失誤引起血管重復(fù)損傷。對化療患者或恢復(fù)功能差的患者，避免在前穿刺點(diǎn)下方進(jìn)針，也要避免在原穿刺點(diǎn)進(jìn)針，以免發(fā)生非穿刺因素引起的滲漏。本組研究中1例化療患者，穿刺時針眼上方發(fā)紅，患者說此處以前打過化療。推注多柔比星時患者感覺發(fā)脹，半小時后換另1瓶液體滴注時，針眼處5c m×5c m發(fā)紅，針眼上方2c m×2c m紅斑、疼痛、灼熱。應(yīng)與前次化療血管損傷未恢復(fù)有關(guān)，后來帶來遠(yuǎn)期損傷甚至難治性潰瘍，與化療藥物有關(guān)，也與護(hù)士選擇穿刺部位有很大關(guān)系，此中教訓(xùn)需引起同道關(guān)注。

3.2 妥善固定穿刺部位

頭皮鋼針固定時，選擇長度超過穿刺部位上下各5c m的小夾板輔助固定，PICC及靜脈留置針時貼好透明敷貼，必要時以網(wǎng)狀彈力繃帶固定。對早產(chǎn)兒腋靜脈輸液貼透明敷貼時，嚴(yán)禁將整個上臂包裹，注意觀察肢端微循環(huán)情況。

3.3 加強(qiáng)巡視與觀察

巡視時要查看輸液部位，輸注高滲藥物、化療藥物時一定做好床邊交接，腋靜脈輸液少量液體滲漏時不容易被發(fā)現(xiàn)，尤其是早產(chǎn)兒體位正常而輸液泵卻顯示堵塞時，應(yīng)經(jīng)常對比觸摸兩側(cè)腋下至腰際間、肩胛及胸背部范圍的質(zhì)感［6］。本組收集的典型案例中，新生兒右腋下靜脈穿刺置管，發(fā)現(xiàn)滲漏后，立即行硫酸鎂濕熱敷，腫脹消退。但28d后患兒右腋下淋巴結(jié)腫脹，融合成片，發(fā)硬，局部組織及右上臂內(nèi)側(cè)、右肩胛腫脹，分析可能為隱匿性滲漏引起的局部記憶性炎癥反應(yīng)。

3.4 局部處理

發(fā)生滲漏后立即拔針，快速判斷滲漏原因，根據(jù)滲漏范圍、藥物性質(zhì)，盡快進(jìn)行局部處理。①外敷：非化療藥物外滲用50%硫酸鎂濕熱敷，溫度40～42℃，持續(xù)30 min，也可以用1支50%硫酸鎂針劑浸濕紗布后敷在局部，套上一次性PE膜［7］，姜醇濕熱敷局部可緩解輸注甘露醇引起的疼痛，兩者均具有收斂快，殺菌作用及較強(qiáng)的滲透作用。也可以用新鮮土豆片、白蘿卜片、金黃散直接外敷在局部滲漏處，2次／d，連續(xù)3d。50%硫酸鎂溶液冰敷化療外滲有較好療效［8］，對多巴丁胺液體外滲用地塞米松與山莨菪堿針劑加生理鹽水熱敷30 min，消腫效果良好［9］。②理療：24h后局部進(jìn)行超短波、紅外線理療，促進(jìn)外滲藥物吸收。③外科換藥。

靜脈輸液是常見的給藥手段，藥物外滲引起局部組織腫脹、壞死，給患者造成痛苦，臨床護(hù)士要高度警惕特殊藥物、特殊患者的液體滲漏，建立液體外滲后的處理流程和防范機(jī)制，對已經(jīng)發(fā)生的滲漏盡早采取補(bǔ)救措施并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，減輕患者痛苦，減少護(hù)患糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］姜安麗 .新編護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：446.

［2］蔡荔 .留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（6）：57－58.

［3］何婭娜 .如意金黃散合鞏冰液外敷治療化療藥物外滲的效果觀察［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（10）：70－72.

［4］張敏，李式平，付菊芳，等 .多柔比星外滲性損傷動物模型建立初探［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（2）：9－12.

［5］吳曉蓮，何國平，黃紅玉，等 .不同角度靜脈穿刺患者疼痛及穿刺成功率的比較研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（14）：5－7.

［6］陳英 .腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.臨床肺科雜志，2009，14（9）：1276.

［7］韓甜甜.PE手套在手背靜脈輸液外滲局部濕敷中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（20）：30.

［8］莫偉，彭伶麗 .硫酸鎂冰敷預(yù)防乳腺癌化療性靜脈炎臨床觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，22（17）：119－120.

［9］盧義瓊.Nacl溶液稀釋地塞米松、654－2針劑后外敷多巴胺液體滲漏［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2009，26（2）：87－88.