趙 亮,熊 婕
(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院兒科,湖北 荊州434000)
原發(fā)性血小板增多癥又名出血性血小板增多癥,是一種以巨核細(xì)胞系增殖為主的骨髓增生性疾病。其主要特點(diǎn)表現(xiàn)為血小板持續(xù)增高、出血及血栓形成以及伴有其他造血細(xì)胞系的輕度增生[1]。本病成年人多見,兒童罕見?,F(xiàn)將2011年我科收治的1例兒童無臨床癥狀的原發(fā)性血小板增多癥報(bào)道如下。
患兒男,10歲,因“雙側(cè)篩竇、蝶竇及左側(cè)上頜竇炎、雙側(cè)下鼻甲肥大、腺樣體肥大”擬行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī):WBC 9.53×109/L,N 41.68%,RBC 4.98×1012/L,Hb 125.2g/L,PLT 1269×109/L。后轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科。查胸片、肝腎功能、凝血功能均正常,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體均陰性,尿檢蛋白微量,心電圖示竇性心律不齊,腹部B超提示脾大(厚4.1c m,上下徑11.6c m),喉鏡示鼻咽頂部腺樣體中度肥大,雙側(cè)咽口漏斗狀,骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)提示骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍,?!眉t=3.43∶1,粒細(xì)胞系統(tǒng)占60%,原粒、早幼粒細(xì)胞可見,紅細(xì)胞系統(tǒng)占17.5%,以晚幼紅細(xì)胞為主,成熟紅細(xì)胞輕度大小不等,淋巴系統(tǒng)占20%,可見異型淋巴細(xì)胞,巨核細(xì)胞多于200個(gè),血小板呈片狀分布。骨髓活檢提示骨髓增生明顯活躍,巨核細(xì)胞明顯增生,可檢出多分葉核巨核細(xì)胞,未見膠原纖維,JAK2基因突變陰性,BCR/ABL(P210及P230型)融合基因陰性。連續(xù)復(fù)查2次血常規(guī)血小板分別為1305×109/L和1143×109/L。結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查排除慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化和紅白血病,診斷為原發(fā)性血小板增多癥。開始給予皮下注射干擾素(300萬u,1次/d)治療,患兒血小板呈進(jìn)行性下降,最低可降至305.3×109/L,遂將干擾素減量,血小板又進(jìn)行性上升,并合并藥物性肝損害,谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(113.3~183.2 U/L),給予護(hù)肝對(duì)癥治療后,病情無明顯改善,遂轉(zhuǎn)至我院兒科治療。入院查體:一般情況良好,全身未見皮疹及出血點(diǎn),咽部粘膜慢性充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大,心肺無異常,腹軟,肝肋下未觸及,脾肋下可觸及,約為肋下1c m,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后查血粘度檢測(cè)基本正常,血小板聚集功能正常。給予異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽、維生素C等護(hù)肝降酶治療,同時(shí)將干擾素改為300萬u隔日1次皮下注射治療,住院治療1個(gè)月,共查血常規(guī)8次,血小板數(shù)波動(dòng)于391×109~637×109/L之間,肝功能逐漸恢復(fù)正常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶42 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶43 U/L)。出院后繼續(xù)干擾素治療,并調(diào)整為300萬u每隔2~3d皮下注射1次,同時(shí)口服阿司匹林、維生素C、肌苷片治療。每5~10d復(fù)查1次血常規(guī),每個(gè)月復(fù)查1次肝功能,隨訪9個(gè)月,血小板數(shù)波動(dòng)于223×109~786×109/L之間,谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)于18~60 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)于30~41 U/L。無任何出血、血栓等臨床癥狀。
原發(fā)性血小板增多癥為一種克隆性骨髓增殖性疾病,在兒科比較罕見,臨床上與慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化和紅白血病之間關(guān)系密切,可合稱為骨髓增生綜合征,彼此間可以相互轉(zhuǎn)化,故認(rèn)為是同一種疾病的不同階段。在2001年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,JAK2基因V617F突變對(duì)該病的確定診斷具有重要意義。Ca mpbell及Green等[2]于2006年根據(jù)是否有該基因突變提出了其對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中對(duì)于JAK2基因V617F突變陰性時(shí)診斷需符合以下5個(gè)條件:①在間隔1個(gè)月的時(shí)間,2次血小板計(jì)數(shù)>600×109/L;②JAK2基因V617F突變陰性;③無反應(yīng)性血小板增多的病因;④血清鐵蛋白正常(>20μg/L);⑤無其他骨髓惡性疾?。ㄈ鏑ML,PV,I MF,或骨髓增殖異常等)。本病例即屬于此類。
隨著我國電子細(xì)胞計(jì)數(shù)器的廣泛應(yīng)用,近年來臨床血小板增多癥的檢出率呈逐步上升趨勢(shì),臨床大多伴有出血、血栓形成等其他并發(fā)癥,約80%患者有脾腫大,約20%患者可有無癥狀的脾梗塞而致脾萎縮,約40%患者有肝腫大,而本病例完全依靠實(shí)驗(yàn)室檢查確診,自發(fā)病以來血常規(guī)除血小板明顯升高外,白細(xì)胞系統(tǒng)和紅細(xì)胞系統(tǒng)均在正常值以內(nèi),僅嗜酸性粒細(xì)胞比率偏高(波動(dòng)于5.03%~15.6%),考慮與患兒腺樣體肥大有關(guān),且患兒無任何出血、血栓形成、明顯肝脾腫大等臨床癥狀,臨床比較少見,需引起重視。
目前原發(fā)性血小板增多癥的治療藥物主要包括羥基脲(hydr oxyurea,HU)、干擾素α(IFN-α)、烷化劑等。小劑量阿司匹林口服可減少血小板凝聚,減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),可適用于兒童患者。此外,阿那格雷(anagrelide)作為咪唑喹酮唑啉的衍生物,已被證實(shí)能減少血小板生成,一定藥物濃度下可以抑制血小板凝聚,且不加劇其骨髓纖維化過程,從2004年在歐盟、冰島及挪威獲得上市批準(zhǔn)以來,一直作為原發(fā)性血小板增多癥二線治療單用藥,療效肯定[3],但因價(jià)格昂貴,國內(nèi)引進(jìn)較晚,應(yīng)用有限。本病例中患兒應(yīng)用干擾素α治療9個(gè)月,血小板控制800×109/L以下,無出血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)仍處于治療隨訪中。
[1]胡亞美,江載芳 .諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1804.
[2]Campbell PJ,Green AR.The myeloproliferative disor ders[J].N Engl J Med,2006,355:2452.
[3]Thiele J,Kvasnicka H M,Sch mitt-Graeff A.Effects of anagrelide on megakaryopoiesis and platelet pr oduction[J] .Semin Thr o mb Hae most,2006,32:352.