趙 亮，熊 婕

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院兒科，湖北 荊州434000）

原發(fā)性血小板增多癥又名出血性血小板增多癥，是一種以巨核細(xì)胞系增殖為主的骨髓增生性疾病。其主要特點(diǎn)表現(xiàn)為血小板持續(xù)增高、出血及血栓形成以及伴有其他造血細(xì)胞系的輕度增生［1］。本病成年人多見，兒童罕見?，F(xiàn)將2011年我科收治的1例兒童無臨床癥狀的原發(fā)性血小板增多癥報(bào)道如下。

1 病 例

患兒男，10歲，因“雙側(cè)篩竇、蝶竇及左側(cè)上頜竇炎、雙側(cè)下鼻甲肥大、腺樣體肥大”擬行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)：WBC 9.53×109／L，N 41.68%，RBC 4.98×1012／L，Hb 125.2g／L，PLT 1269×109／L。后轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科。查胸片、肝腎功能、凝血功能均正常，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體均陰性，尿檢蛋白微量，心電圖示竇性心律不齊，腹部B超提示脾大（厚4.1c m，上下徑11.6c m），喉鏡示鼻咽頂部腺樣體中度肥大，雙側(cè)咽口漏斗狀，骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)提示骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，?！眉t＝3.43∶1，粒細(xì)胞系統(tǒng)占60%，原粒、早幼粒細(xì)胞可見，紅細(xì)胞系統(tǒng)占17.5%，以晚幼紅細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞輕度大小不等，淋巴系統(tǒng)占20%，可見異型淋巴細(xì)胞，巨核細(xì)胞多于200個(gè)，血小板呈片狀分布。骨髓活檢提示骨髓增生明顯活躍，巨核細(xì)胞明顯增生，可檢出多分葉核巨核細(xì)胞，未見膠原纖維，JAK2基因突變陰性，BCR／ABL（P210及P230型）融合基因陰性。連續(xù)復(fù)查2次血常規(guī)血小板分別為1305×109／L和1143×109／L。結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查排除慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化和紅白血病，診斷為原發(fā)性血小板增多癥。開始給予皮下注射干擾素（300萬u，1次／d）治療，患兒血小板呈進(jìn)行性下降，最低可降至305.3×109／L，遂將干擾素減量，血小板又進(jìn)行性上升，并合并藥物性肝損害，谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（113.3～183.2 U／L），給予護(hù)肝對(duì)癥治療后，病情無明顯改善，遂轉(zhuǎn)至我院兒科治療。入院查體：一般情況良好，全身未見皮疹及出血點(diǎn)，咽部粘膜慢性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，心肺無異常，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及，約為肋下1c m，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后查血粘度檢測(cè)基本正常，血小板聚集功能正常。給予異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽、維生素C等護(hù)肝降酶治療，同時(shí)將干擾素改為300萬u隔日1次皮下注射治療，住院治療1個(gè)月，共查血常規(guī)8次，血小板數(shù)波動(dòng)于391×109～637×109／L之間，肝功能逐漸恢復(fù)正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶42 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43 U／L）。出院后繼續(xù)干擾素治療，并調(diào)整為300萬u每隔2～3d皮下注射1次，同時(shí)口服阿司匹林、維生素C、肌苷片治療。每5～10d復(fù)查1次血常規(guī)，每個(gè)月復(fù)查1次肝功能，隨訪9個(gè)月，血小板數(shù)波動(dòng)于223×109～786×109／L之間，谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)于18～60 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)于30～41 U／L。無任何出血、血栓等臨床癥狀。

2 討 論

原發(fā)性血小板增多癥為一種克隆性骨髓增殖性疾病，在兒科比較罕見，臨床上與慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化和紅白血病之間關(guān)系密切，可合稱為骨髓增生綜合征，彼此間可以相互轉(zhuǎn)化，故認(rèn)為是同一種疾病的不同階段。在2001年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，JAK2基因V617F突變對(duì)該病的確定診斷具有重要意義。Ca mpbell及Green等［2］于2006年根據(jù)是否有該基因突變提出了其對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)于JAK2基因V617F突變陰性時(shí)診斷需符合以下5個(gè)條件：①在間隔1個(gè)月的時(shí)間，2次血小板計(jì)數(shù)＞600×109／L；②JAK2基因V617F突變陰性；③無反應(yīng)性血小板增多的病因；④血清鐵蛋白正常（＞20μg／L）；⑤無其他骨髓惡性疾?。ㄈ鏑ML，PV，I MF，或骨髓增殖異常等）。本病例即屬于此類。

隨著我國電子細(xì)胞計(jì)數(shù)器的廣泛應(yīng)用，近年來臨床血小板增多癥的檢出率呈逐步上升趨勢(shì)，臨床大多伴有出血、血栓形成等其他并發(fā)癥，約80%患者有脾腫大，約20%患者可有無癥狀的脾梗塞而致脾萎縮，約40%患者有肝腫大，而本病例完全依靠實(shí)驗(yàn)室檢查確診，自發(fā)病以來血常規(guī)除血小板明顯升高外，白細(xì)胞系統(tǒng)和紅細(xì)胞系統(tǒng)均在正常值以內(nèi)，僅嗜酸性粒細(xì)胞比率偏高（波動(dòng)于5.03%～15.6%），考慮與患兒腺樣體肥大有關(guān)，且患兒無任何出血、血栓形成、明顯肝脾腫大等臨床癥狀，臨床比較少見，需引起重視。

目前原發(fā)性血小板增多癥的治療藥物主要包括羥基脲（hydr oxyurea，HU）、干擾素α（IFN－α）、烷化劑等。小劑量阿司匹林口服可減少血小板凝聚，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可適用于兒童患者。此外，阿那格雷（anagrelide）作為咪唑喹酮唑啉的衍生物，已被證實(shí)能減少血小板生成，一定藥物濃度下可以抑制血小板凝聚，且不加劇其骨髓纖維化過程，從2004年在歐盟、冰島及挪威獲得上市批準(zhǔn)以來，一直作為原發(fā)性血小板增多癥二線治療單用藥，療效肯定［3］，但因價(jià)格昂貴，國內(nèi)引進(jìn)較晚，應(yīng)用有限。本病例中患兒應(yīng)用干擾素α治療9個(gè)月，血小板控制800×109／L以下，無出血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)仍處于治療隨訪中。

［1］胡亞美，江載芳 .諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1804.

［2］Campbell PJ，Green AR.The myeloproliferative disor ders［J］.N Engl J Med，2006，355：2452.

［3］Thiele J，Kvasnicka H M，Sch mitt－Graeff A.Effects of anagrelide on megakaryopoiesis and platelet pr oduction［J］ .Semin Thr o mb Hae most，2006，32：352.