金 濤

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，湖北 武漢430061）

膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)及其周?chē)M織損傷或術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，如跛行，下蹲受限，勞動(dòng)力喪失，生活質(zhì)量下降。手術(shù)松解是重塑功能的有效方法，并已取得滿(mǎn)意療效［1］，但仍有少數(shù)患者效果不佳，術(shù)后再次僵硬。2007年8月至2010年8月我院收治膝關(guān)節(jié)僵硬34例患者，均采取鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后予CPM配合中藥熏蒸治療，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組34例34膝，男性23例，女性11例。年齡18～53歲，平均年齡42歲。病程2～13年，平均4年。膝關(guān)節(jié)僵硬原因：股骨髁上骨折17例，股骨髁上并髁間骨折9例，脛骨平臺(tái)骨折7例，髕骨骨折1例。術(shù)前患膝屈曲活動(dòng)度為5～60°，平均28°。

1.2 手術(shù)方法

取常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，觀(guān)察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連情況。探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)髕上囊、髁間窩、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、前后交叉韌帶、滑膜及髕旁支持帶。直視下清除增生的滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，用射頻氣化刀頭切斷粗大粘連帶，刨削清除過(guò)度增生的疤痕組織。在清理的過(guò)程中反復(fù)屈曲膝關(guān)節(jié)，直至膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100°左右。如果經(jīng)過(guò)反復(fù)清理，膝關(guān)節(jié)仍無(wú)法達(dá)到要求，可切斷股中間肌或可在鏡下用鉤刀切開(kāi)外側(cè)支持帶，以增大髕骨活動(dòng)度。經(jīng)過(guò)以上處理，術(shù)中膝關(guān)節(jié)的屈伸多可達(dá)到100°以上。

1.3 術(shù)后康復(fù)措施

術(shù)后第2天開(kāi)始，即可行患肢CPM機(jī)（浙江省金華市華通醫(yī)療器械有限公司，HT－C型）功能鍛煉，根據(jù)術(shù)中患肢的屈伸角度，調(diào)節(jié)好CPM機(jī)的運(yùn)動(dòng)范圍，角度可每5～10 min增加10°，以患者能耐受為宜，2～3次／d，0.5～1h／次，運(yùn)行速度0～24 mm／s，連續(xù)可調(diào)。在開(kāi)始功能鍛煉前，根據(jù)患肢長(zhǎng)度先調(diào)整好支架長(zhǎng)度，使膝關(guān)節(jié)屈伸軸與CPM機(jī)屈伸軸一致，避免支架在運(yùn)行時(shí)移位，再調(diào)整好所需鍛煉角度，安裝好固定帶，防止患肢離開(kāi)支架達(dá)不到所需的鍛煉角度。間歇期囑患者主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，鍛煉股四頭肌收縮力。

手術(shù)傷口愈合后行中藥熏蒸，熏蒸藥物：川烏、草烏、川芎、伸筋草、透骨草、紅花各20g，丹參、牛膝、木瓜各40g，防風(fēng)、羌活各15g。以上藥物用無(wú)菌紗布包好。用法：將包好的熏蒸藥物放入局部熏蒸汽化儀（廣州今健醫(yī)療器械有限公司JS－809 A）中，加水至3800 ml，溫度恒定在40℃左右（可根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)），熏蒸膝關(guān)節(jié)，30～45 min／次，2次／d，連續(xù)熏蒸3d后更換藥液。熏蒸后將患肢置于CPM機(jī)上鍛煉。平均住院治療12d，門(mén)診治療30d。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間5～30個(gè)月，平均10個(gè)月。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)udet療效評(píng)定法，屈膝大于100°者為優(yōu)，80～100°為良，50～＜80°為可，小于50°為差。本組優(yōu)26例，良7例，可1例，平均較術(shù)前改善73.4°，均無(wú)再次粘連。股四頭肌肌力3～5級(jí)，步態(tài)正常。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是一個(gè)非常棘手的臨床問(wèn)題。重度關(guān)節(jié)僵硬指膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限（＜90°），同時(shí)伴有髕骨活動(dòng)度嚴(yán)重受限。病理表現(xiàn)多為髕上囊及兩側(cè)溝的廣泛粘連以至消失，部分伴有關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的攣縮。單純的物理治療效果不佳，而麻醉下推拿又有很大風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥較多。膝關(guān)節(jié)鏡下松解粘連可使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能得到較滿(mǎn)意的恢復(fù)，是一個(gè)創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、安全有效的治療手段［2］。膝關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為再次粘連僵直。因此松解術(shù)后，在關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或粘連尚未機(jī)化時(shí)，早期進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉及藥物治療可有效的減少和避免再次粘連的發(fā)生，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［3］。

20世紀(jì)70年代Salter提出CPM（continuous passive motion）即滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)理論，并據(jù)此原理研制出臨床應(yīng)用的CPM機(jī)，并很快在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)可與推廣。CPM的作用機(jī)制主要有［4］：①增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝；②加速關(guān)節(jié)軟骨及周?chē)M織的修復(fù)；③刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化為關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞；④緩解關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛。

中藥熏蒸方中防風(fēng)、羌活、川烏、草烏祛風(fēng)濕、止痹痛；透骨草、伸筋草祛風(fēng)濕、舒經(jīng)活絡(luò)；紅花、丹參、川芎具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛功效，可改善膝部血液循環(huán)；牛膝為引經(jīng)藥，活血通經(jīng)、強(qiáng)筋骨，可引藥下行。諸藥通過(guò)熏蒸，可被膝關(guān)節(jié)周?chē)鷻C(jī)體吸收，可以調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)，達(dá)到改善局部微循環(huán)，加速膝關(guān)節(jié)周?chē)M織新陳代謝的作用，預(yù)防再次粘連，從而達(dá)到滿(mǎn)意療效。

以往在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)，由于患者或醫(yī)務(wù)人員對(duì)鍛煉效果的渴望，往往在鍛煉過(guò)程中會(huì)過(guò)分加大對(duì)膝關(guān)節(jié)的屈伸度，常常會(huì)造成膝部腫痛，使患者產(chǎn)生恐懼心理，拒絕鍛煉。我們采用CPM機(jī)后，膝關(guān)節(jié)可勻速持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，病人相對(duì)無(wú)痛苦。同時(shí)，由于中藥熏蒸可使膝部微循環(huán)加快，局部酸性代謝產(chǎn)物及致痛物質(zhì)可迅速通過(guò)血液循環(huán)代謝，減少了對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，可促進(jìn)肢體腫脹消退。患者在接受CPM機(jī)配合中藥熏蒸治療后普遍反映患膝有輕松感，屈曲加壓時(shí)疼痛感不明顯，且隨治療時(shí)間延續(xù)，膝關(guān)節(jié)屈伸幅度逐漸增加。

綜上所述，治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是治療成功的有力保障，術(shù)后執(zhí)行科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃非常重要。鏡下松解結(jié)合CPM機(jī)配以中藥熏蒸治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦酆箨P(guān)節(jié)僵硬可有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)再次粘連，使患膝關(guān)節(jié)屈伸功能得到較滿(mǎn)意的恢復(fù)，是一種創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、安全有效的治療手段。

［1］王振虎，彭阿欽，劉大鵬 .髕上囊重建及髕旁支持帶成形治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵直［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（15）：1144－1145.

［2］高鋒，張國(guó)慶，葛尊信 .膝關(guān)節(jié)僵硬不同松解術(shù)式的臨床觀(guān)察26例報(bào)告［J］.四川醫(yī)學(xué)，2001，6（15）：552－553.

［3］王振虎，孫輝生，范紅旗，等 .膝關(guān)節(jié)僵硬手術(shù)松解失敗臨床報(bào)告［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（13）：1023－1025.

［4］胥少汀，葛豐寶，徐印坎 .實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：2191－2194.