周慧聰，張彩風(fēng)，鄭慶芬，劉竹娥，羅艷麗，王文菊，靳玉紅，李 琨

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng)453100）

異物攝入和食物嵌塞是臨床醫(yī)生常面臨急需解決的問(wèn)題，也是急診內(nèi)鏡的常見(jiàn)原因。80%～90%的異物可以自行排出，然而仍有10%～20%的上消化道異物需要在內(nèi)鏡下取出［1-2］。由于內(nèi)鏡的普及和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，消化道異物內(nèi)鏡下取出術(shù)已成功地解決了很多患者的痛苦并減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文旨在回顧性分析本科近2年來(lái)收治的上消化道異物病例的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡治療方法，以期為今后的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2011年7月因吞食異物來(lái)本科就診共140例，其中，男86例，女54例，年齡10個(gè)月至84歲，平均53.3歲。140例均行內(nèi)鏡檢查，其中42例同時(shí)接受X線檢查，任何一項(xiàng)檢查證實(shí)發(fā)現(xiàn)異物，即確診為上消化道異物。

1.2 方法

1.2.1 患者準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問(wèn)患者癥狀、吞服異物的時(shí)間、性質(zhì)、形態(tài)、大小等，對(duì)吞入金屬性異物的患者應(yīng)行頸部、胸部X線正側(cè)位片、腹部平片，以確定異物的位置、性質(zhì)、形狀、大小及有無(wú)穿孔?；颊邞?yīng)禁食6～8h。成人及能配合的大齡兒童按常規(guī)內(nèi)鏡檢查作準(zhǔn)備，術(shù)前5min含服鹽酸利多卡因膠漿，兒童或者精神失常、檢查不合作者，可用靜脈麻醉。術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2 器械準(zhǔn)備 所用內(nèi)鏡型號(hào)：兒童選用Olympus GIFN30，成人用PENTAX EG-2940或者FUJINON-250WR1。鉗取器械的選擇主要取決于異物的大小、性質(zhì)和形狀，常用器械有異物鉗、活檢鉗、圈套器、籃型取物器、碎石器、鼠齒鉗、鱷魚(yú)鉗等。

1.2.3 操作方法 患者取左側(cè)臥位，行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，范圍包括咽部、食管、胃及十二指腸球部和降部。仔細(xì)尋找異物，同時(shí)觀察上消化道有無(wú)損傷。發(fā)現(xiàn)異物后，根據(jù)異物的形態(tài)、性質(zhì)、部位制定取出措施，選用不同器械。長(zhǎng)條形異物如牙刷、打火機(jī)、鋼筆等，可用鼠齒鉗、鱷魚(yú)鉗、圈套器試取；球形異物如玻璃球、胃石等，選用籃型取石器試??；薄片狀圓形金屬異物如各種硬幣，一般用活檢鉗或異物鉗試取；銳利異物如果核、骨頭、假牙等，可選用圈套器、異物鉗、鱷魚(yú)鉗等。取出異物后，再次進(jìn)鏡觀察上消化道情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者的年齡、性別分布和上消化道異物的關(guān)系 140例上消化道異物患者中，其中，女54例（38.6%），男86例（61.4%），平均53.3歲。有2個(gè)年齡段為發(fā)病高峰，一個(gè)是45～89歲發(fā)生的頻率最高，有103例（73.6%）；其次為14歲以下的兒童，有24例（17.1%）。15～44歲的發(fā)病率較低，共13例（9.3%）。

2.2 上消化道異物的類型 吞入的異物種類較多，最常見(jiàn)的異物類型因年齡不同而有差異，14歲以下兒童以硬幣為主15／24（62.5%），45～89歲的成年人以食團(tuán)為主74／103（71.8%），其次為骨頭6／103（5.8%）。15～44歲的成年人以胃石為主3／13（23.1%），其次為假牙2／13（15.4%）。其他少見(jiàn)的有玩具5例、骨頭6例、果核5例、鐵絲3例、魚(yú)刺1例、打火機(jī)1例、圖釘1例、刀片1例、鐵釘1例。

2.3 上消化道異物的位置 上消化道異物的位置大多嵌塞于食管91例（65.0%），以食管上段為主54例（59.3%），食管中段和下段分別為24例（26.4%）和13例（14.3%），其余的部位依次為胃15例（10.7%），會(huì)厭部1例（0.7%），十二指腸1例（0.7%），術(shù)后吻合口狹窄32例（22.9%）。

2.4 與上消化道相關(guān)的疾病 140例患者中伴有上消化道相關(guān)疾病88例（62.9%），其中食管癌22例（25.0%），食管癌術(shù)后吻合口狹窄31例（35.2%），食管癌放療后狹窄27例（30.7%），食管狹窄7例（8.0%），胃切除術(shù)后1例（1.1%）。

2.5 內(nèi)鏡下取異物的方法和輔助器械 137例（97.9%）成功取出異物的患者中，30例（21.9%）是用推的技術(shù)把異物送入胃內(nèi)，其余107例患者是通過(guò)內(nèi)鏡下取出，常用的工具主要是網(wǎng)籃、異物鉗、活檢鉗等。

2.6 內(nèi)鏡下取異物的失敗率及并發(fā)癥 140例患者中，1例排出體外，未出現(xiàn)并發(fā)癥；2例內(nèi)鏡下未能取出，均位于食管入口處，1例為假牙，1例為尖銳的異物，嵌塞時(shí)間較長(zhǎng)，約1周后來(lái)院就診，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)兩端嵌塞于食管黏膜內(nèi)，似有穿孔，異物上段黏膜有潰瘍形成。內(nèi)鏡下取異物的主要并發(fā)癥為食管黏膜損傷、滲血、穿孔。有8例在取異物時(shí)發(fā)現(xiàn)有異物本身造成的食管黏膜損傷、糜爛和可疑穿孔外，在處理異物過(guò)程中未發(fā)生大出血、穿孔及鄰近器官的損傷。

3 討 論

上消化道異物是消化科常見(jiàn)的急癥，攝入的異物中80%～90%可到達(dá)胃內(nèi)并順利排出體外，其余10%～20%的異物可能停留在上消化道，并有可能出現(xiàn)穿孔、窒息等并發(fā)癥，因此，及時(shí)處理對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。上消化道異物多數(shù)情況下為誤吞，故意吞入者多為犯人、精神病患者或者有自殺行為的人。

本文中，上消化道異物發(fā)生在45歲以上的中老年人有103例（占73.6%），其中，60歲以上的老年人為79例（占56.4%），其次為14歲以下的兒童24例（占17.1%）。與其他研究結(jié)果不同［3］?？赡芘c本院所處的地理位置有關(guān)，本院是豫北最大的綜合性醫(yī)院，但位于一個(gè)縣級(jí)市內(nèi)，患者多來(lái)自于周圍各個(gè)縣市，病例資料比較符合基層醫(yī)療的實(shí)際情況。

不同年齡組的異物類型的特點(diǎn)也有較大的差異。非食物的異物嵌塞最常見(jiàn)于兒童，年齡多在6個(gè)月至6歲，多數(shù)情況下為硬幣或者小的玩具，很少發(fā)生食物嵌塞。15～44歲的青壯年組以胃石、假牙、故意吞服異物為多，并且故意吞服異物的比例多于其他各年齡段，因此，異物的種類多種多樣，有打火機(jī)、刀片、圖釘、鐵絲等。45～89歲的中老年人以食團(tuán)為主74／103（71.8%），其次為骨頭6／103（5.8%）。老年患者由于反應(yīng)速度較慢、牙齒脫落、咀嚼能力下降加上一部分老年患者合并有基礎(chǔ)病如食管癌術(shù)后、食管癌放療后或者合并上消化道腫瘤，容易發(fā)生較大食物團(tuán)塊特別是肉類的嵌塞，發(fā)病率為74／103（71.8%）較其他各年齡段明顯增多。

本組患者中91例（65.0%）嵌塞于食管，其中食管上段54例（59.3%），與文獻(xiàn)［3］報(bào)道的一致。異物嵌塞的部位常是食管生理性或者病理性狹窄的部位。頸部食管是異物特別容易嵌塞的部位，可能與環(huán)咽肌是整個(gè)胃腸道中最狹窄的部位有關(guān)，另外，影響嵌塞部位的還有異物的大小和形狀。如果檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)食管黏膜的異常，還應(yīng)考慮有無(wú)食管運(yùn)動(dòng)方面的異常，此外，還要考慮有無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎［4］。

異物嵌塞的成年人80%～90%有潛在的食管病理改變［5］，因食管癌而發(fā)生的食物嵌塞不常見(jiàn)但有報(bào)道［6-7］。但本文140例患者中，伴有上消化道相關(guān)疾病88例（62.9%），其中，食管癌22例（25.0%），食管癌術(shù)后吻合口狹窄31例（35.2%），食管癌放療后狹窄27例（30.7%），食管狹窄7例（8.0%），胃切除術(shù)后1例（1.1%）。這可能與本院位于豫北，而豫北正是食管癌的高發(fā)區(qū)有關(guān)。

消化道異物一旦確診，應(yīng)盡早內(nèi)鏡下取出，尤其是尖銳及有毒的異物，異物存留時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的概率越高，甚至危及生命［8］。140例患者中，其中有2例內(nèi)鏡下未能取出，均位于食管入口處，1例為假牙，另1例為尖銳的異物，嵌塞時(shí)間較長(zhǎng)，在嵌塞約1周后來(lái)本院就診，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)兩端嵌塞于食管黏膜內(nèi)，似有穿孔，異物上段黏膜有潰瘍形成。有8例患者就診時(shí)異物嵌塞的時(shí)間超過(guò)48h，取異物時(shí)發(fā)現(xiàn)有異物本身造成的食管黏膜損傷、糜爛和可疑穿孔。

上消化道異物嵌塞是臨床常見(jiàn)的急癥。因異物嵌塞食管，成年人可表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽痛、胸部不適或者胸骨后疼痛，如果異物完全嵌塞還可以出現(xiàn)多涎［9］。兒童常有典型的癥狀，也可能無(wú)癥狀或者出現(xiàn)呼吸道癥狀如喘鳴、咳嗽甚至窒息。如果嬰幼兒出現(xiàn)流涎、拒食或者不能解釋的惡心、或慢性呼吸道癥狀，應(yīng)考慮有無(wú)異物嵌塞［10］。異物嵌塞患者應(yīng)在24h內(nèi)就診，內(nèi)鏡檢查是確診異物嵌塞并發(fā)現(xiàn)潛在食管疾病的最好的方法，并能細(xì)致觀察胃腸道黏膜，發(fā)現(xiàn)有無(wú)損傷及采取何種方法進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

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