崔紅利，肖 瀟，楊 均，王 軍，李 麗，顏綦先，蘭春慧，陳東風

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042）

消化道出血是消化系統(tǒng)的常見疾病，小腸出血大約占消化道出血的2.1%～15.0%［1］。小腸出血是指 Treitz韌帶到回盲瓣之間的腸道出血。根據(jù)既往的文獻報道，在50歲以下的患者中病因以腫瘤最為多見，而在60歲以上的患者中病因則以血管畸形最為多見［2-3］。小腸出血的病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)無特異性、距離消化道兩端距離遠，再加上小腸較長、彎曲、移動度大，因此，盡管目前內(nèi)鏡和影像學檢查技術(shù)不斷提高，仍無有效的診斷方法?，F(xiàn)通過回顧性分析本院59例小腸出血患者，總結(jié)小腸出血的病因、診斷及治療經(jīng)驗，以提高小腸出血的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例為2008年1月至2012年6月在本院收治的小腸出血患者，其中，男40例，女19例，年齡15～75歲，平均42.3歲。病程6d至7年，平均1.8年。

1.2 臨床特征 所有患者均有消化道出血表現(xiàn)，其中間斷黑便患者30例，柏油樣便19例，暗紅色血便7例，僅有大便隱血陽性3例。伴有腹痛者31例，腹部包塊2例，發(fā)熱10例，體溫37.5～38.0℃，不全性腸梗阻8例?；颊呔胁煌潭鹊呢氀?，血紅蛋白濃度為51～106g／L，平均73g／L。

1.3 方法 所有患者均行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查排除了食管、胃、十二指腸、結(jié)腸及直腸出血?；颊咴诎l(fā)病期間不同時段接受過多種檢查：胃鏡97例次，全結(jié)腸鏡檢查63例次，小腸氣鋇雙重對比造影24例次、膠囊內(nèi)鏡15例次，腹腔動脈造影16例次，腹部及盆腔CT掃描66例次，所有患者均擬診小腸出血，其中27例患者行剖腹探查或胃腸鏡術(shù)中雙鏡聯(lián)合配合檢查，最終經(jīng)手術(shù)和病理活檢證實。

2 結(jié) 果

本組59例患者中血管發(fā)育不良和畸形31例（52.5%），小腸腫瘤15例（25.4%），其中，良性腫瘤患者13例（平滑肌瘤4例，間質(zhì)瘤2例，腺瘤性息肉7例），惡性腫瘤患者2例（腺癌1例，平滑肌肉瘤1例）；炎性腸病8例（13.6%），Meckel憩室5例（8.5%）。

2.1 小腸出血的診斷 59例患者經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡排除了上消化道出血后進一步行相關(guān)檢查。其中，32例未經(jīng)手術(shù)便確診的患者，15例膠囊內(nèi)鏡檢查（小腸間質(zhì)瘤1例，腺瘤性息肉2例，平滑肌瘤3例，未見異常9例），陽性率40%。59例CT及CTA檢查（其中血管發(fā)育不良、畸形患者6例，小腸間質(zhì)瘤1例，Meckel憩室2例，平滑肌瘤1例，息肉4例，炎癥性腸病2例，未見異常43例），陽性率27%，24例氣鋇雙重造影（其中Meckel憩室1例，炎性腸病1例，未見異常22例），陽性率8.3%。血管造影16例（其中血管發(fā)育不良、畸形患者5例，炎性腸病3例，未見異常8例），陽性率50%。本組27例最終手術(shù)的患者，術(shù)前因患者病情危重，未能行膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查，故均行全腹部CT掃描及血管重建，且27例手術(shù)患者中25例行組織病理學診斷，這些患者腹部CT檢查與病理結(jié)果符合率為81.4%，其中小腸腫瘤3例（平滑肌肉瘤1例，平滑肌瘤1例，息肉1例），1例小腸腺癌患者CT檢查結(jié)果報告為小腸血管瘤。剖腹探查診斷與組織病理學診斷符合率91.6%，其中2例手術(shù)診斷為腫瘤，組織病理學診斷為血管畸形，有2例患者手術(shù)仍未確診。

2.2 治療及隨訪 27例手術(shù)患者，25例經(jīng)手術(shù)治療治愈，另2例經(jīng)手術(shù)后仍未確診的，術(shù)后家屬放棄治療，自動出院。32例未手術(shù)的確診病例，20例經(jīng)過止血藥物及生長抑素靜脈給藥到達止血目的，出血停止。2例經(jīng)過止血藥物及生長抑素靜脈給藥療效欠佳，給予日達仙每次1.6mg，1次／天，皮下注射，患者出血停止出院（原因尚不明確）。10例患者血管介入針對出血部位定位栓塞、腸系膜動脈安置動脈泵泵入生長抑素控制出血，療效好。25例手術(shù)治療患者，分別術(shù)后隨訪18個月均未出血，另外32例非手術(shù)患者治療出血停止，出院隨訪18個月未出血。2例患者家屬放棄治療自動出院，分別于出院后7個月和12個月再次出血，原因不明，其余患者未見再次出血及貧血。

3 討 論

小腸大約有6～7米長，位于消化道的中段，是胃腸道中最難檢查確診的部分，再者，由于小腸出血病因多樣、病情復(fù)雜，因此，目前很難對于小腸出血進行精確的診斷［4］。及時準確地對小腸出血進行病因診斷是臨床上選擇正確的治療措施的基礎(chǔ)［5］。近年來，隨著內(nèi)鏡和影像學技術(shù)的迅猛發(fā)展，消化系統(tǒng)疾病的診療水平有了長足的進步［6］。小腸出血的病因國內(nèi)外報道不盡相同，國外學者認為小腸出血中最常見的病因為血管發(fā)育不良，約占小腸出血的70%～80%［7］，其次為腫瘤。而中國學者則報道不一，大多數(shù)國內(nèi)學者認為小腸出血最常見的病因是腫瘤，約占小腸出血的49%～67%［8］。從本組病例來看，腫瘤在小腸出血中占25.4%，而血管發(fā)育不良和畸形則占52.5%。本組小腸出血患者所使用的檢查方法在檢出率方面比較無顯著差異，說明目前仍然沒有特異性高的有效檢查方法，這也和小腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。因此，目前對于小腸出血的患者如何選擇檢查手段提高臨床診斷水平，仍然是值得探索的課題。

Nguyen等［9］認為小腸氣鋇雙重造影在小腸出血的檢查中陽性率可達到10%左右。本組氣鋇雙重造影檢查結(jié)果陽性率為8.3%，在本組中氣鋇雙重造影陽性發(fā)現(xiàn)患者的病因主要為Meckel憩室和炎性腸病。小腸氣鋇雙重造影是診斷小腸出血的常用檢查方法，該方法具有陽性率低、定位準確的特點。研究表明在行選擇性腸系膜上動脈造影檢查后，仍然有24%～60%的患者小腸出血不能確診［10］。由于在出血期或者出血速度低于0.5mL／min時進行血管造影檢查無法獲得陽性結(jié)果，此外，由于失血量大導致的小動脈痙攣也會使血管造影呈現(xiàn)陰性結(jié)果。核素掃描由于其敏感性較選擇性血管造影高（出血速度達到0.1mL／min），也是目前診斷小腸出血的較好的檢查手段。但由于核素掃描需要在活動性出血時才具有較高的檢出率。許多患者在進行核素掃描時出血已經(jīng)停止或者出血量少，其陽性率較低，因此，本科未采用核素掃描對小腸出血患者進行檢查。腹部CT檢查在小腸出血的診斷中具有以下優(yōu)勢：（1）無創(chuàng)、檢查速度快、可重復(fù)性好；（2）檢出率高，對診斷小腸出血準確率高，尤其是動脈期對活動性出血的檢出率更高；（3）能清晰顯示小腸出血的血管起源、病變、范圍，不僅能夠顯示內(nèi)臟小血管，而且能夠識別出血血管、出血范圍及出血血管的起源。此外，CT檢查還能夠顯示血管畸形、血管炎等病變，可以了解血管有無血栓、狹窄、閉塞等改變，明確出血原因，因此，腹部CT檢查在小腸出血的診斷中的作用越來越受到重視［11-12］。

在本組病例中盡管進行了定位診斷，但術(shù)前未明確診斷的患者為27例（45.7%），其中16例患者在剖腹探查術(shù)中明確診斷，有9例患者在術(shù)中經(jīng)小腸切開行內(nèi)鏡輔助檢查方才明確診斷，2例患者未能明確診斷，術(shù)后仍未明確診斷提示，剖腹探查配合術(shù)中內(nèi)鏡可提高診斷率及指導手術(shù)切除腸段的范圍。

對于小腸出血的治療一般認為患者首先可行內(nèi)科保守治療，使用止血藥物靜脈給藥、血管介入針對出血部位定位栓塞、腸系膜動脈安置靜脈泵泵入生長抑素控制出血及針對原發(fā)病進行控制；對于有手術(shù)禁忌證及不能耐受手術(shù)的患者可行小腸鏡下電凝止血治療。小腸出血的手術(shù)適應(yīng)證：（1）經(jīng)各種臨床檢查仍不能明確病因的小腸出血；（2）小腸腫瘤患者；（3）通過介入手段無法治療的血管畸形所致小腸出血的患者；（4）病變部位局限或炎癥性腸病伴穿孔、梗阻、大出血的患者；（5）內(nèi)科治療無效的患者。手術(shù)方式可作如下選擇：對于小的血管瘤可行小腸壁楔形切除，對于較大的血管瘤、血管畸形、小腸良性腫瘤、小腸憩室、局限性炎癥性腸病患者可行腸段切除術(shù)。對于惡性腫瘤所致的小腸出血，原則上力爭行根治切除術(shù)，必要時可考慮行姑息性切除術(shù)，以改善患者癥狀，延長患者生存時間。

小腸出血診斷治療難度較大。本組共59例，有2例患者即使剖腹探查仍未能明確病因。根據(jù)病因來看，血管發(fā)育不良和畸形為首位，占52.5%；腹部CT掃描及腹腔動脈造影對小腸出血診斷及治療作用值得重視。內(nèi)科治療可使用止血藥物靜脈給藥、血管介入針對出血部位定位栓塞、腸系膜動脈安置動脈泵泵入生長抑素控制出血；不宜手術(shù)患者可行小腸鏡下電凝止血治療。經(jīng)各種臨床檢查仍不能明確病因的小腸出血患者可外科剖腹輔助術(shù)中內(nèi)鏡探查［13-14］，以明確診斷并進行相關(guān)治療。

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