張馨心，楊 瑞 綜述，左澤蘭審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU 400014）

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是患者接受機械通氣（mechanical ventilation，MV）48h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染［1］，是ICU最常見的院內(nèi)感染之一，花費高但預(yù)后較差［2］。常造成撤機困難，患者住院時間延長，且感染菌多為多重耐藥菌［3］，感染很難控制，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡。國內(nèi)外文獻報道VAP發(fā)生率為9%～40%，病死率為15%～45%［4］。接受MV患者一旦并發(fā)VAP，MV時間、ICU入住時間、總住院時間和醫(yī)療費用均顯著延長。VAP發(fā)病機制主要包括以下幾個方面：（1）細菌生物膜的產(chǎn)生［5］；（2）口咽部定植菌的誤吸［6］；（3）呼吸道機制的受損［7］；（4）胃-肺的逆行性感染；（5）呼吸機裝置的細菌感染［8-9］。近年研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機管道是呼吸機裝置中細菌感染的重要場所［10］，而呼吸機裝置的細菌感染是形成VAP的主要機制之一。本文旨在提供有關(guān)呼吸機管路的研究動態(tài)，以期為更多專業(yè)人員提供依據(jù)和思考，以更好的減少和預(yù)防VAP的發(fā)生。

1 呼吸機管路的結(jié)構(gòu)及其常規(guī)清洗消毒

現(xiàn)有的呼吸機的管路的結(jié)構(gòu)主要為以下3種［11］。（1）全部管路可拆卸式：主機內(nèi)部管路、患者吸氣和呼氣的管路均可拆卸、清潔、消毒；（2）部分管路可拆卸式：呼吸機主機內(nèi)部管路不能拆卸，只有患者吸氣和呼氣的管路可以拆卸、清洗、消毒；（3）呼出氣體循環(huán)式回路，只用于麻醉用呼吸機。

《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，呼吸機管路僅和破損皮膚、黏膜相接觸，而不進入無菌的組織內(nèi)，屬于中度危險性物品。因此，凡使用過的呼吸機管路，無論其使用時間長短均應(yīng)進行嚴格清洗消毒。呼吸機的外部氣路包括呼吸機管路、過濾器和傳感器等。其常規(guī)清洗消毒如下。

1.1 呼吸機管路 有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用一次性呼吸機管路。如為可重復(fù)使用管道，應(yīng)對其進行嚴格消毒。消毒的管路部件包括Y型接頭、螺紋管、連接頭、加溫濕化器的儲水罐和集水瓶等。去污是消毒滅菌前的必需工作，是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。先將外置回路的部件徹底拆卸，浸泡，清洗干凈，管路中如果發(fā)現(xiàn)有痰痂、血漬、分泌物等，須用專業(yè)刷清洗干凈。消毒方法多為有效消毒劑浸泡法，目前常用的消毒劑包括：有效氯溶劑（如“84”消毒液）、芳香族有機溶劑（如戊二醛溶液）、過氧化劑（如過氧乙酸）等。采用一定濃度的有效消毒溶液，呼吸機的可拆卸的防水部件充分浸泡其中一定時間以達到消滅菌的目的［12］。但是消毒液具有不同程度的腐蝕性，容易造成部件老化，縮短使用壽命。清洗消毒機是近年來發(fā)展的一種新的消毒方法，便捷安全，無消毒劑殘留，便于統(tǒng)一管理。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果［13］，認為清洗消毒機清洗效果省時省力，安全可靠。

1.1.1 螺紋管和集水瓶 螺紋管是由3長2短5根管道組成，是連接呼吸機與患者的管道。集水瓶是用來收集管路內(nèi)加溫濕化氣體冷卻后的凝結(jié)水，是細菌的聚集地之一，因此集水瓶內(nèi)積水要及時傾倒。螺紋管和集水瓶屬于一次性使用部件，應(yīng)按期更換。國內(nèi)外資料表明現(xiàn)在的更換時間尚在研究之中，初步確定在2～7d［14］。

1.1.2 Y型三通和接頭 接頭直接與氣管插管相連。因此，Y型三通和接頭是最容易被污染的。通常使用有效消毒劑浸泡法。

1.1.3 加溫濕化器的儲水罐 濕化器加溫濕化氣體，l d一換水。向儲水罐中注入濕化液時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，及時加水。通常使用有效消毒劑浸泡法。

1.2 空氣過濾器 空氣過濾器一般為一次性使用部件，應(yīng)按期更換。如為重復(fù)使用的過濾器，使用有效消毒劑浸泡法。

1.3 傳感器 傳感器為呼吸機的敏感電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡。如有必要可使用氣體消毒方法消毒，或按各呼吸機廠家的要求進行處理［15］。

2 呼吸機管路的細菌分布特點以及與VAP的關(guān)系

VAP作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫(yī)院感染，迄今為止尚無VAP診斷的“金標準”。通常參考1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）：使用MV 48h后或撤機拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎；與MV前相比，X線胸片可見新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影、肺部實變體征和（或）可聞及濕性啰音。MV期間出現(xiàn)下列條件之一：（1）發(fā)熱，體溫大于37.5℃；（2）氣管內(nèi)吸出膿性分泌物，白細胞計數(shù)大于10×109／L或小于4×109／L，伴或不伴核左移；（3）在支氣管分泌物中檢出病原菌或在原有感染基礎(chǔ)上檢出新的病原菌和（或）血培養(yǎng)陽性。

呼吸機的濕化裝置和螺紋管與患者的口鼻相連形成密閉式循環(huán)，呼氣中含有患者體內(nèi)的細菌和分泌物，很容易污染呼吸機管路。而呼吸機管路內(nèi)加熱加濕的空氣形成了一個溫暖、潮濕、密閉的小空間，在管外冷空氣的作用下易形成冷凝水，成為細菌繁殖的良好溫床。由于氣道管路及插管壁內(nèi)細菌不能被機體防御系統(tǒng)清除，也不能被抗菌藥物殺滅［16］，當管道移動，如：吸痰、翻身、調(diào)節(jié)呼吸機設(shè)置、喂食或護理患者時，污染的冷凝水可反流至患者的氣管、支氣管中，增加患者患肺炎的危險。呼吸環(huán)路內(nèi)的細菌還可隨噴射吸入氣體形成的氣溶膠進入呼吸道，造成肺部感染反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

有研究調(diào)查表明，G-桿菌是下呼吸道的主要感染細菌［17-18］。感染的G-桿菌主要是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌。感染的G＋球菌中則以金黃色葡萄球菌為主要菌群，其次為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌。而真菌中是以假絲酵母菌屬為主。目前出現(xiàn)的兩種或以上菌株混合感染情況，多數(shù)是G-桿菌合并真菌，其次為G-桿菌合并G＋球菌和G-桿菌的混合感染?；旌细腥揪曛兄饕倾~綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄珠菌和白色假絲酵母菌。

而有研究者在對MV患者呼吸機管路的病原學(xué)分析中發(fā)現(xiàn)呼吸機管路感染病原菌也是以G-菌為主。感染菌屬依次是銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、不動桿菌屬、變形菌屬、金黃色葡萄球菌。實驗證明，下呼吸道與Y型管菌株的78.4%相一致，下呼吸道與集水瓶菌株的73.3%相一致［19］。凡是下呼吸道培養(yǎng)陽性，呼吸機管路某處也有細菌陽性，提示呼吸機管路與下呼吸道形成循環(huán)途徑引起相互感染。

另有研究表明，呼吸機管路污染率與時間同步增長，MV患者的呼吸機管路污染的細菌與下呼吸道感染具有顯著一致性［20］。呼吸機管路細菌污染與患者下呼吸道感染互為因果，互相影響，造成惡性循環(huán)。因此MV時間愈長，VAP的發(fā)生率愈高。呼吸機管路的更換時間，國內(nèi)外均無統(tǒng)一標準。美國呼吸治療學(xué)會（AARC）對此也尚存爭議［21］。Han等［22］學(xué)者的Meta分析表明，出于預(yù)防感染的目的，除非呼吸機管路受損或是污染了，一般不采取更換措施?，F(xiàn)在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用一次性呼吸機管路。使用后的管路若需重復(fù)使用，應(yīng)對其進行嚴格消毒。

目前在MV過程中同步干預(yù)呼吸機管路細菌生長、干預(yù)VAP的方法尚未見報道。綜上所述，急需從干預(yù)使用中呼吸機管路的細菌生長的角度研究探索的護理措施，用科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床護理工作，有效干預(yù)管路生物膜形成，預(yù)防VAP的發(fā)生，延長呼吸機管路更換時間，節(jié)約醫(yī)療資源，有效改善長期MV患者的臨床預(yù)后，促進危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3 減少呼吸機管路細菌防治VAP

3.1 合理界定呼吸機管路更換時間 1994年美國疾病控制中心（CDC）規(guī)定呼吸機管路更換頻率不應(yīng)少于48h，但在這項修改意見中并沒有明確呼吸機管路更換的最長期限。近年文獻報道分析提出頻繁更換呼吸機管路不但不能減少污染，還會增加VAP的發(fā)生［23］。目前認為，2～7d更換一次為宜。

3.2 嚴格規(guī)范消毒后的保存 《北京市呼吸機清洗、消毒指南》提出呼吸機外置回路消毒完成后晾干或烘干裝入清潔袋內(nèi)干燥保存?zhèn)溆?，保存時間為1周。對呼吸機管路的消毒效果定期進行細菌學(xué)監(jiān)測。

3.3 切斷外源性污染 監(jiān)護室內(nèi)保持空氣潔凈，限制人員流動，非工作人員進入時應(yīng)更換鞋帽及穿隔離衣；醫(yī)務(wù)人員正確、及時的洗手，避免交叉感染；規(guī)范的吸痰操作，做到動作輕柔，按需吸痰，避免過多的吸痰刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多，增加細菌侵入下呼吸道的機會；呼吸機的集水瓶應(yīng)放在呼吸機環(huán)路的最低位置，及時處理集水瓶內(nèi)的冷凝水，避免倒流入肺。整個呼吸機回路需保持通暢、密閉性；用于濕化氣道的液體，必須保持無菌，更換1次／24小時。

3.4 切斷內(nèi)源性污染 首先應(yīng)合理使用抗菌藥物，控制感染。王祎等［24］發(fā)現(xiàn)MV患兒容易發(fā)生胃-肺逆行性感染，從而引發(fā)VAP。因此，可采取半臥位，減少胃-食管反流，減少誤吸。另外，馬榮華等［25］試驗研究證明，納米銀涂膜法可以有效干預(yù)氣管導(dǎo)管的細菌生長及其生物膜的形成。

3.5 口腔護理 口咽部細菌的誤吸，是引發(fā)VAP的重要因素之一。劉衛(wèi)娟等［26］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，沖洗口腔護理法優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護理法。對MV患者，給予每天2～3次口腔護理以減少細菌數(shù)，可用洗必泰作為護理液，也可采取活性銀噴口腔，防止口腔定植菌的誤吸以及與呼吸機的螺紋管互相感染。

4 小 結(jié)

VAP發(fā)生的危險因素多，發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)有的護理措施在一定程度地影響了VAP的發(fā)生。根據(jù)近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機管路裝置的細菌感染是形成VAP的主要機制之一，目前的預(yù)防方法多為按時更換呼吸機管路和對使用后的管路進行嚴格消毒，但是如何在使用中對呼吸機管路的細菌形成進行干預(yù)，尚未有研究。要努力從使用中呼吸機管路細菌方面做好防治措施，縮短MV時間，以更好的減少和預(yù)防VAP的發(fā)生。

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