王金川，周 霞

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所口腔科，重慶 400042）

牙隱裂是臨床上非常常見(jiàn)的一種發(fā)生于牙體硬組織上的非齲性疾病，是指牙冠表面的非生理性細(xì)小裂紋。2001年El－lis［1］提出了牙隱裂的新定義，即累及前磨牙及磨牙的不完全牙折，其發(fā)生的深度、方向不確定，隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展會(huì)累及牙髓和根尖周組織。牙隱裂發(fā)病率較高，是除牙髓病變及牙周病變之外的導(dǎo)致牙缺失的第三大主要因素［2］。同時(shí)這種結(jié)構(gòu)性裂紋深入牙本質(zhì)，其位置接近牙髓，是引起牙痛的重要原因之一。臨床上牙隱裂非常多見(jiàn)，且多對(duì)稱性發(fā)生，而裂紋又容易被忽略，因此應(yīng)引起口腔醫(yī)生的高度重視。作者隨機(jī)抽取2007～2011年來(lái)本院口腔科就診中被診斷為牙髓炎和根尖周炎的牙隱裂患者135例176顆患牙進(jìn)行了臨床觀察治療和病因分析，以期進(jìn)一步明確其病因，從而對(duì)牙隱裂早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，達(dá)到更多地保留天然牙的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 135例176顆患牙，其中男87例，女48例，年齡30～72歲。

1.2 隱裂發(fā)生的牙位及類(lèi)型 上頜第一磨牙牙隱裂89顆，占50.6%；下頜第一磨牙31顆，占17.6%；上頜前磨牙26顆，占14.8%；上頜第二磨牙20顆，占11.4%；下頜第二磨牙8顆，占4.5%；下頜前磨牙2顆，占1.1%。176顆隱裂牙具體的表現(xiàn)類(lèi)型：近遠(yuǎn)中向隱裂35顆，近中或遠(yuǎn)中向隱裂63顆，頰舌向隱裂12顆，沿牙尖附近窩溝隱裂66顆。

1.3 臨床表現(xiàn) 早期淺表的隱裂常無(wú)明顯癥狀，較深時(shí)多有冷熱刺激痛和某一特定部位一過(guò)性的咀嚼痛。深的隱裂晚期多伴發(fā)牙髓炎和根尖周炎的癥狀。牙髓炎或根尖周炎的患者臨床檢查若找不到深齲、深的楔狀缺損或深牙周袋，牙面上探不到明顯的過(guò)敏點(diǎn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑牙隱裂的存在［3］。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］早期牙隱裂：牙冠表面完整無(wú)破壞，咬合面可見(jiàn)與發(fā)育溝重疊并越過(guò)邊緣嵴延伸至鄰面的隱裂或伴有繼發(fā)齲，患牙無(wú)明顯臨床癥狀或僅有輕度冷熱敏感、咬合不適，或偶爾咬在某一特定部位的一過(guò)性劇烈疼痛，牙髓活力正常或稍有敏感。晚期牙隱裂：伴有牙髓炎或根尖周病變的癥狀。

1.5 診斷方法 染色法［5］、咬合法［6］、顯微技術(shù)法、透照法和X線片檢查法。

1.6 治療方法 所有患牙均進(jìn)行完善根管治療后建議行全冠修復(fù)。

1.7 療效評(píng)估 成功：患牙恢復(fù)咀嚼功能，無(wú)冷熱刺激痛且X線片顯示牙周及根尖周組織無(wú)異常。改善：患牙基本恢復(fù)咀嚼功能，有輕微不適感，無(wú)自發(fā)痛，無(wú)明顯冷熱刺激痛，X線片顯示牙周及根尖周組織無(wú)明顯改變。失?。夯佳绬适Ь捉拦δ?，有較明顯的咬合痛，牙齦反復(fù)紅腫，甚至牙周溢膿，X線片顯示牙周或根尖周病變，或患牙劈裂無(wú)法保留需拔除。成功和改善均視為臨床有效治療。

2 結(jié) 果

135例176顆患牙臨床追蹤隨訪4年，成功131顆，成功率74.4%，癥狀改善29顆，占16.5%，失敗16顆，占9.1%，總有效率90.9%。16例失敗中有11顆在根管治療過(guò)程中或根管治療后因未行全冠修復(fù)出現(xiàn)牙冠折裂或縱折無(wú)法保留而拔除，其余5顆出現(xiàn)咀嚼痛和（或）瘺管，X線片顯示原有根尖或根分叉病變范圍未縮小，有的范圍甚至擴(kuò)大。

3 討 論

3.1 牙隱裂的主要病因［6］（1）牙齒結(jié)構(gòu)薄弱和發(fā)育缺陷是引起牙隱裂的內(nèi)在條件。文獻(xiàn)報(bào)道，隱裂牙發(fā)生于上頜第一磨牙最多，其次是下頜磨牙和上頜前磨牙。隱裂牙好發(fā)于咬合面的窩溝區(qū)，該區(qū)域是牙齒發(fā)育階段的鈣化結(jié)合區(qū)，抗折裂強(qiáng)度較低；同時(shí)，又是正常咬合時(shí)的應(yīng)力集中區(qū)［7］，因此窩溝底部牙合力的水平向分力可以對(duì)牙齒產(chǎn)生劈裂作用，從而導(dǎo)致牙隱裂的產(chǎn)生。（2）牙齒形態(tài)異常（牙尖斜面）是隱裂發(fā)生的易感因素。牙尖斜面越陡，所產(chǎn)生的牙合力的水平向分力越大，隱裂發(fā)生的幾率也就越高。（3）創(chuàng)傷性牙合力是隱裂發(fā)生的重要致病因素。臨床上，在隱裂牙的不同部位通常可見(jiàn)到不同程度的磨耗面，多數(shù)患牙可見(jiàn)磨耗不均勻的高陡牙尖，一旦高陡牙尖形成，即便在正常咬合時(shí)，正常牙合力所產(chǎn)生的水平向分力也會(huì)增大，形成創(chuàng)傷性牙合力，使窩溝底部的釉板向牙本質(zhì)方向進(jìn)一步加深、加寬，形成隱裂；甚至累及牙髓，形成由隱裂導(dǎo)致的牙髓病變和根尖周病變。

3.2 牙隱裂與年齡的關(guān)系 牙隱裂是一個(gè)慢性損傷過(guò)程，好發(fā)于中老年人（30～70歲）。隨著年齡的增長(zhǎng)，牙髓發(fā)生退行性變，對(duì)牙體硬組織的營(yíng)養(yǎng)功能減弱，導(dǎo)致其脆性增加，抗折裂能力降低；同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，種種病理性磨耗可導(dǎo)致尖陡牙尖、斜面的形成，所以年齡越大，隱裂牙的發(fā)生幾率越高，甚至發(fā)生牙折裂。

3.3 牙隱裂的治療

3.3.1 伴牙髓炎和根尖周炎隱裂牙的治療［8-9］均需在根管治療后進(jìn)行全冠修復(fù)。本研究中，135例176顆患牙中治療有效的160顆隱裂牙均在根管治療中行臨時(shí)全冠保護(hù)性修復(fù)，根管治療后行全冠修復(fù)。陳晴［10］研究發(fā)現(xiàn)臨時(shí)冠在隱裂牙的根管治療中起到了較好的保護(hù)作用。有研究顯示，全冠對(duì)于隱裂牙的保護(hù)意義重大［11］。鑄造全冠可以有效地環(huán)抱并保護(hù)患牙，使咬合力直接傳遞至牙根，患牙整體受力均勻，牙體、牙周損傷較小。另一方面，鑄造全冠具有邊緣光滑、鄰接關(guān)系及密合度較好的優(yōu)點(diǎn)，全冠修復(fù)后牙體及牙髓的保存率明顯高于其他修復(fù)方式，有效提高了患牙的長(zhǎng)期保存率［12］。

3.3.2 早期牙隱裂的治療（未伴牙髓、根尖周病變的隱裂牙）以往研究發(fā)現(xiàn)，隱裂牙若僅做單純的充填治療而未做全冠修復(fù)，4年后其牙髓病變發(fā)生率達(dá)62.86%，10年后其牙髓病變的發(fā)生率達(dá)86.12%［13］。因?yàn)榘l(fā)生于牙本質(zhì)深部的隱裂紋臨床上不易徹底磨除，簡(jiǎn)單的充填法難以完全消除裂紋，牙齒在牙合力持續(xù)作用下仍會(huì)繼續(xù)折裂，并沿裂紋發(fā)生微滲漏，導(dǎo)致牙體封閉不全。因此，從患牙的遠(yuǎn)期療效考慮，即便沒(méi)有任何臨床癥狀，早期隱裂牙也必須做全冠修復(fù)，防止牙合力變化導(dǎo)致隱裂的進(jìn)一步加深、加寬甚至發(fā)生牙縱折。對(duì)確診為早期隱裂的患牙，其治療原則是盡可能保存牙髓的正?；盍?，這樣遠(yuǎn)期療效更好。但是隱裂牙保存活髓治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)隱裂牙出現(xiàn)明顯的某一特定部位的咬合痛并伴有冷熱刺激痛的時(shí)候，部分直接全冠修復(fù)的患牙會(huì)出現(xiàn)牙髓炎癥狀［14］。因此，對(duì)于早期隱裂牙保留活髓的治療要相當(dāng)謹(jǐn)慎，在進(jìn)行臨時(shí)冠修復(fù)后應(yīng)觀察一段時(shí)間再行永久性全冠修復(fù)。

臨床上牙隱裂具有漸進(jìn)性、隱匿性和不可復(fù)性的特點(diǎn)，因此對(duì)牙隱裂要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。預(yù)防和阻斷裂紋的進(jìn)一步擴(kuò)展是治療成功的關(guān)鍵，而全冠修復(fù)是非常重要的治療保護(hù)手段。至于牙冠的隱裂和牙根的縱裂是否存在一定的關(guān)系，也是臨床上值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

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