都毅輝，王 磊，錢(qián) 濤

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

1967年Jannetta首先報(bào)道了微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)治療三叉神經(jīng)痛。傳統(tǒng)手術(shù)方法在顯微鏡下操作，探查時(shí)顯微鏡的直線(xiàn)視野往往存在死角，造成責(zé)任血管的遺漏，同時(shí)盲區(qū)操作導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥較多，包括出血、梗死、水腫、神經(jīng)功能損傷等[1]。內(nèi)鏡能近距離觀(guān)察顯微鏡無(wú)法探查的盲區(qū)，準(zhǔn)確辨別責(zé)任血管并置入墊棉，避免責(zé)任血管的遺漏，與顯微鏡相比，內(nèi)鏡視野更清晰，視角無(wú)盲區(qū)，責(zé)任血管更加明確，減壓效果更好。Charalampaki等[2]認(rèn)為，熟練應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡能充分觀(guān)察橋小腦三角區(qū)神經(jīng)、血管的關(guān)系。本研究對(duì)MVD術(shù)治療三叉神經(jīng)痛時(shí)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的效果和并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 所有患者均為卡馬西平治療無(wú)效、且臨床癥狀均為典型的三叉神經(jīng)痛發(fā)作，術(shù)前均行高分辨率MRI檢查，觀(guān)察橋小腦三角區(qū)血管與三叉神經(jīng)的關(guān)系，進(jìn)一步排除病因。2011年7月-2012年7月收治并獲隨訪(fǎng)的40例患者，在手術(shù)前后均行神經(jīng)內(nèi)鏡探查，其中男15例、女25例，年齡30-73歲、平均52歲，Ⅲ支疼痛10例，Ⅱ、Ⅲ支疼痛12例，Ⅱ支疼痛9例，Ⅰ、Ⅱ支疼痛6例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支疼痛3例。

1.2 手術(shù)方法 耳后皮膚斜切口長(zhǎng)約4cm，乙狀竇后小骨窗(直徑約2cm)，“T”形剪開(kāi)硬腦膜后并懸吊，顯微鏡下向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉小腦半球，銳性分離小腦延髓池側(cè)方的蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，使小腦自然塌陷后進(jìn)一步剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜。置入硬質(zhì)內(nèi)鏡(德國(guó)STORZ4mm，30°)，仔細(xì)觀(guān)察神經(jīng)、血管走行，辨認(rèn)責(zé)任血管與受累神經(jīng)根之間的關(guān)系，辨認(rèn)巖靜脈主干及其屬支走行，尤其注意顯微鏡的視野死角，避免遺漏責(zé)任血管，退出神經(jīng)內(nèi)鏡;在顯微鏡下將責(zé)任血管充分游離后推離，將Teflon墊棉墊入責(zé)任血管與腦干之間，顯微鏡下完成責(zé)任血管減壓后，再次置入神經(jīng)內(nèi)鏡在無(wú)牽拉或輕度牽拉的情況下查看受累神經(jīng)根與責(zé)任血管有無(wú)接觸、Teflon棉大小及位置是否合適、神經(jīng)根松解情況以及有無(wú)遺漏的責(zé)任血管，術(shù)畢仔細(xì)沖洗術(shù)區(qū)，嚴(yán)密縫合硬腦膜，鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損，逐層關(guān)顱，術(shù)后切口加壓包扎。術(shù)后以患者自述患側(cè)疼痛減輕或消失為手術(shù)有效或治愈。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡下觀(guān)察責(zé)任血管:單純小腦上動(dòng)脈35例、小腦前下動(dòng)脈1例、椎動(dòng)脈1例，余3例患者未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管。本組治療有效率為87.5%(35/40)，術(shù)后并發(fā)患側(cè)聽(tīng)力障礙2例，隨訪(fǎng)期間好轉(zhuǎn)。3例患者顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，重新置入神經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)探查，于內(nèi)聽(tīng)道嵴，粗大的巖靜脈主干后探查到責(zé)任血管并行減壓術(shù)。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)一般是指在一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，多由一側(cè)三叉神經(jīng)的上頜支或下頜支開(kāi)始，逐漸擴(kuò)散到兩支，甚至三支。原發(fā)性TN多發(fā)生于成年及老年人，女性略多于男性，右側(cè)多于左側(cè)[3]。MVD治療三叉神經(jīng)痛既能有效緩解疼痛，又能保留三叉神經(jīng)的功能，是治療三叉神經(jīng)痛的首選方法。但由于顯微鏡視野的局限性，腦橋腹側(cè)三叉神經(jīng)根顯露不完全，術(shù)中責(zé)任血管判定不明確，盲區(qū)操作容易造成對(duì)小腦、面聽(tīng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)的過(guò)度牽拉，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率增高。由于顯微鏡視野的局限性，術(shù)后患者疼痛未緩解的可能原因有:①三叉神經(jīng)腦干段顯露不佳，責(zé)任血管遺漏或判斷失誤;②滌綸墊片放置位置不當(dāng)，減壓不充分;③墊片放入過(guò)多或構(gòu)成新的壓迫;④墊棉放置過(guò)少，使血管減壓不充分;⑤局部蛛網(wǎng)膜松解不徹底，放置墊棉后責(zé)任血管張力較大，導(dǎo)致責(zé)任血管再次造成壓迫。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療三叉神經(jīng)痛具有其獨(dú)特的優(yōu)越性。

1974年內(nèi)鏡開(kāi)始應(yīng)用于橋小腦三角區(qū)手術(shù)，20世紀(jì)90年代學(xué)者們對(duì)此進(jìn)行了深入研究，1993年McKennan[4]報(bào)道，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。橋小腦三角區(qū)位置相對(duì)較深，集中了三個(gè)神經(jīng)血管復(fù)合體，神經(jīng)間距最大僅5mm，手術(shù)空間相對(duì)狹小，內(nèi)聽(tīng)道嵴等造成的解剖死角普遍存在，不利于在手術(shù)過(guò)程中顯露面神經(jīng)REZ區(qū)(神經(jīng)出/入腦干區(qū))及處理術(shù)中意外，術(shù)中極有可能遇到術(shù)野“盲區(qū)”。橋小腦角池為橋小腦三角區(qū)神經(jīng)血管提供了自然解剖通道，潛在間隙的充分空間使神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療這一區(qū)域病變成為可能。

由于神經(jīng)內(nèi)鏡的鏡頭可以進(jìn)行大角度旋轉(zhuǎn)，觀(guān)察橋小腦三角的解剖結(jié)構(gòu)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，能較好地彌補(bǔ)顯微鏡的缺陷。目前，采用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行MVD及輔助切除腫瘤已經(jīng)成為一種趨勢(shì)[5]。李林繁等[6]總結(jié)神經(jīng)內(nèi)鏡在原發(fā)性TN MVD中的輔助作用是:①增加顯微鏡下的照明，顯微鏡下景深明顯拉長(zhǎng);②減輕對(duì)小腦及腦神經(jīng)，主要是面聽(tīng)神經(jīng)的牽拉;③成角內(nèi)鏡可消除橋小腦三角區(qū)間隙內(nèi)的面聽(tīng)神經(jīng)、迷路動(dòng)脈、內(nèi)聽(tīng)道嵴、漂浮的蛛網(wǎng)膜、巖靜脈、其它微血管，主要是內(nèi)聽(tīng)道嵴造成的顯微外科的解剖死角;④有利于分離粘連增厚的蛛網(wǎng)膜，減少對(duì)微血管的損傷;⑤有利于辨認(rèn)責(zé)任微血管及責(zé)任微血管與三叉神經(jīng)根REZ的關(guān)系;⑥有利于判斷墊入Teflon棉的正確性，判斷減壓效果。

目前，并沒(méi)有與使用內(nèi)鏡有關(guān)的MVD并發(fā)癥的報(bào)道，但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)同樣存在不利因素，一是深度判別覺(jué)較差，二是需要手眼協(xié)調(diào)配合[7]。首先，神經(jīng)內(nèi)鏡入顱后無(wú)法觀(guān)察鏡頭后方或者鏡頭兩側(cè)的結(jié)構(gòu)，在變換觀(guān)察位置或方向時(shí)可能損傷周?chē)慕Y(jié)構(gòu)。其次，神經(jīng)內(nèi)鏡提供的是二維影像，圖像信息缺乏立體感。多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師不熟悉神經(jīng)內(nèi)鏡的圖像和操作技術(shù)，雖然利用神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡圖像融合技術(shù)有望解決這個(gè)問(wèn)題，但該技術(shù)尚不成熟，且對(duì)于后顱窩容積狹小、蛛網(wǎng)膜顯著增厚粘連、責(zé)任血管復(fù)雜的病例，完全神經(jīng)內(nèi)鏡下MVD不僅在技術(shù)上難以實(shí)現(xiàn)，而且勉強(qiáng)實(shí)施可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡光源產(chǎn)生的熱量也可導(dǎo)致周?chē)Y(jié)構(gòu)的熱損傷，利用神經(jīng)內(nèi)鏡的沖洗系統(tǒng)能夠保持鏡頭清潔，減少氙光源釋放的熱量對(duì)組織造成的熱損傷。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療三叉神經(jīng)痛能提高手術(shù)成功率，但要求術(shù)者熟練橋小腦三角區(qū)的顯微解剖知識(shí)及具備良好的神經(jīng)內(nèi)鏡操作能力，以避免不必要的副損傷。

[1]Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al.The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].N Engl J Med, 1996, 334(17): 1077-1083.

[2]Charalampaki P, Kafadar AM, Grunert P, et al.Vascular Decompression of Trigeminal and Facial Nerves in the Posterior Fossa under Endoscope-Assisted Keyhole Conditions[J].Skull Base, 2008, 18(2): 117-128.

[3]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢: 湖北科技出版社,2005.1025-1032.

[4]McKennan KX.Endoscopy of the internal auditory canal during hearing conservation acoustic tumor surgery[J].Am J Otal, 1993,14(3): 259-262.

[5]Günther T, Gerganov VM, Stieglitz L, et al.Microvascular decompression for trigeminal in the elderly: long term treatment outcome and comparison with younger patients[J].Neurosurgery,2009, 65(3): 477-482.

[6]李林繁, 彭彪.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2008, 6(13):348-349.

[7]Teo C, Nakaji P, Mobbs RJ.Endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia: technical case report[J].Neurosurgery, 2006, 59(4 Suppl 2): 489-490.