詹 彥，石 立，石全紅，曾 勇，鄒福建，蔣 勇，薛 軍，崔榮周△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016；2.重慶市璧山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 402760）

功能區(qū)附近低級別膠質(zhì)瘤患者，常常以癲癇為主要癥狀，病灶與周圍正常腦組織邊界不清，保護神經(jīng)功能同時手術(shù)完全切除病灶處理癲癇灶困難，是神經(jīng)外科常見難題，而術(shù)中單純病灶切除并不能提高癲癇的療效［1］。隨著功能磁共振（fMRI）、磁共振彌散張量成像（DTI）、神經(jīng)導(dǎo)航、超聲、皮層腦電監(jiān)測（ECoG）等技術(shù)在微創(chuàng)神經(jīng)外科的廣泛應(yīng)用，使功能區(qū)及附近病灶等體積切除、處理致癇灶，同時減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護神經(jīng)功能，提高膠質(zhì)瘤的手術(shù)療效，降低癲癇發(fā)生率成為可能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2010年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的23例患者。經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)、術(shù)后病理確診均為WHO分級Ⅰ、Ⅱ級膠質(zhì)瘤。其中男15例，女7例，年齡24～65歲，平均45.5歲。其中額中下回后部、顳上回后部（22、44、43、45區(qū)）附近病灶6例，額上回、中央前后回（4、6、8、3、1、2區(qū)）附近病灶17例。本組患者均以癲癇為主要癥狀，失神發(fā)作2例，強直發(fā)作5例，強直痙攣性發(fā)作8例，單純部分性發(fā)作5例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作3例，2例伴有言語不清，5例伴有記憶力下降、偏側(cè)肌力下降、感覺過敏等功能區(qū)神經(jīng)損害定位體征。因隨訪時間較短，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況未納入術(shù)后評價。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 神經(jīng)導(dǎo)航 術(shù)前均經(jīng)CT／MRI檢查（包括增強掃描、fMRI、DTI）明確病灶。術(shù)前1d，根據(jù)腫瘤部位于頭皮不同掃描平面黏貼8枚Marks坐標(biāo)，行T1、T2、Flair等序列掃描，靜脈推注造影劑強化行導(dǎo)航序列影像采集，將獲得的影像資料存儲于刻錄光盤中，術(shù)中將其輸入美國TREON導(dǎo)航系統(tǒng)中，麻醉成功后，用Mayfield三釘頭架固定頭部，通過導(dǎo)航探針將標(biāo)記點與影像資料所提示標(biāo)記點進行準(zhǔn)確注冊，通過導(dǎo)航確定的病灶體表投影，設(shè)計頭皮切口和骨窗大小。

1.2.2 超聲應(yīng)用 術(shù)中超聲為美國GE公司Logiq p5彩色超聲多普勒診斷儀，型號8C，小凹弧形探頭，頻率8～10MHz，常規(guī)開顱后將探頭涂抹耦合劑后連同導(dǎo)線套入導(dǎo)線套中，掃描間期持續(xù)滴注生理鹽水，打開硬腦膜前再次反復(fù)用神經(jīng)導(dǎo)航確定病變位置，剪開硬腦膜后引入超聲行冠狀、矢狀、水平面等多平面掃描，測量病灶大小，至硬腦膜的距離，反復(fù)對比fMRI、DTI與周圍功能區(qū)重要結(jié)構(gòu)及周圍重要血管的關(guān)系。

1.2.3 腦電監(jiān)測方法 術(shù)前均采用上海博英公司16導(dǎo)動態(tài)腦電圖記錄儀，按國際10／20系統(tǒng)安放電極采樣初步定位致癇灶。神經(jīng)導(dǎo)航下設(shè)計適合皮瓣骨瓣，打開硬腦膜定位病灶后，使用美國Axon Epoch Neurological Worksation皮層腦電監(jiān)測（ECoG）系統(tǒng)，在病灶及其周圍反復(fù)行ECoG確認致癇灶、實時神經(jīng)導(dǎo)航，超聲指導(dǎo)下避開重要功能區(qū)選擇手術(shù)入路，手術(shù)顯微鏡下潛行等體積全切病灶，根據(jù)皮層腦電監(jiān)測定位致癇灶，根據(jù)情況考慮行軟腦膜下橫切、皮層熱灼、顳葉病灶行顳前葉切除術(shù)，切除病變致癇灶后再次行ECoG檢查確認。ECoG資料均由神經(jīng)電生理專業(yè)人員分析完成。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后患者麻醉清醒后，及時進行神經(jīng)系統(tǒng)評估，判斷手術(shù)對功能的損害程度，術(shù)后及時復(fù)查CT確定術(shù)區(qū)情況，予以抗癲癇、止血、預(yù)防感染、神經(jīng)營養(yǎng)、顱內(nèi)壓監(jiān)測下脫水降顱壓等治療。術(shù)后立即出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害，與手術(shù)密切相關(guān)，早期行康復(fù)治療，3d后逐漸出現(xiàn)的損害與術(shù)區(qū)水腫有關(guān)，應(yīng)加強脫水、降顱壓治療。本組患者均以癲癇為主要癥狀，根據(jù)神經(jīng)外科圍術(shù)期和創(chuàng)傷后癲癇的預(yù)防及治療指南術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)飲食后均予以丙戊酸鈉（德巴金緩釋片）500mg口服，每天2次，術(shù)后早期禁食時予以靜脈德巴金注射液微量泵持續(xù)（1mg／kg）靜脈泵入，院外根據(jù)腦電圖結(jié)果繼續(xù)正規(guī)抗癲癇治療。根據(jù)病理結(jié)果，臨床膠質(zhì)瘤的治療原則要求綜合治療。

1.4 膠質(zhì)瘤切除程度分級描述 Ⅰ級腫瘤擴大切除或瘤床周圍術(shù)中病理檢查無腫瘤細胞 （僅限于高分化膠質(zhì)瘤）；Ⅱ級腫瘤全切除僅限于顯微手術(shù)切除，術(shù)中沒有病理學(xué)證實手術(shù)區(qū)全切腫瘤；Ⅲ級腫瘤全切除但重要神經(jīng)功能區(qū)疑似或有少許腫瘤殘留；Ⅳ級腫瘤大部分切除，切除腫瘤約80%以上；Ⅴ級腫瘤部分切除或活檢。

1.5 腦腫瘤切除患者生活質(zhì)量評估 Ⅰ級術(shù)后恢復(fù)正常工作與學(xué)習(xí)；Ⅱ級術(shù)后生活自理；Ⅲ級生活需要照顧；Ⅳ級植物生存。

1.6 腦腫瘤切除臨床療效評價 以下每項1分：（1）腫瘤全切除（包括Simpson和膠質(zhì)瘤Ⅰ～Ⅲ級）；（2）無術(shù)后新出現(xiàn)的永久性神經(jīng)功能缺失；（3）生活質(zhì)量Ⅱ級以上者。治愈3分，好轉(zhuǎn)2分，無效1分，惡化0分。膠質(zhì)瘤切除程度在Ⅱ級以上者均需放療、化療。

1.7 術(shù)后癲癇Engle療效等級 Ⅰ級無影響功能的癲癇發(fā)作（排除術(shù)后早期的癲癇發(fā)作）。Ⅱ級僅有稀少的影響功能的發(fā)作。Ⅲ級發(fā)作得到相當(dāng)?shù)母纳?。Ⅳ級發(fā)作改善不明顯。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病灶切除程度 神經(jīng)導(dǎo)航精確定位病灶，手術(shù)切口皮瓣、骨瓣設(shè)計均較傳統(tǒng)損傷小，減少了對正常腦組織的暴露時間，打開硬腦膜后，結(jié)合超聲反復(fù)定位腫瘤邊界，有效避免了神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的漂移誤差，神經(jīng)導(dǎo)航、超聲雙重定位病灶準(zhǔn)確率達100%，邊界顯示清楚，手術(shù)顯微鏡、術(shù)中冰凍快速病理指導(dǎo)下病灶切除Ⅰ～Ⅱ級17例，Ⅲ級4例，Ⅳ～Ⅴ級2例。術(shù)后隨訪6～24個月，Ⅰ～Ⅱ級切除患者無復(fù)發(fā)，Ⅲ級1例復(fù)發(fā)，Ⅳ～Ⅴ級術(shù)后病理確診后，予以替莫唑胺化療聯(lián)合放射治療，延緩腫瘤生長速度。

2.2 功能損害程度 聯(lián)合手術(shù)治療有效避開了功能區(qū)周圍重要血管結(jié)構(gòu)，減少了對功能區(qū)腦組織及周圍血管的過度損傷，有效降低了術(shù)后腦水腫程度、顱內(nèi)感染率、致殘率，大大縮短了住院時間。本組術(shù)后運動性失語1例，偏癱、單癱4例，意識障礙1例，考慮與術(shù)中牽拉、引流靜脈回流障礙等致腦水腫有關(guān)，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、高壓氧、康復(fù)等治療均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后生活質(zhì)量估計：Ⅰ～Ⅱ級20例，Ⅲ級3例，無Ⅳ級植物生存病例。臨床療效評價：治愈20例，好轉(zhuǎn)3例，沒有無效或惡化病例。無永久性并發(fā)癥、死亡、二次手術(shù)及顱內(nèi)感染病例。

2.3 癲癇評估 術(shù)中皮層腦電反復(fù)監(jiān)測病灶、致癇灶，作者發(fā)現(xiàn)異常放電部位一般位于病灶周圍2～5cm范圍內(nèi)，術(shù)中病灶切除加周邊皮質(zhì)切除5例，致癇灶皮質(zhì)熱灼、軟腦膜下橫切15例，病灶加顳前葉切除2例。術(shù)后復(fù)查腦電圖較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，棘波、尖波基本消失。術(shù)后隨訪6～24個月，根據(jù)Engel癲癇療效分級評估：Ⅰ級16例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例，隨訪時間尚短無Ⅳ級患者。

3 討 論

低級別膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤，占成年人膠質(zhì)瘤的15%，好發(fā)于顳葉、額葉腦皮質(zhì)，生長緩慢，一般少見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，顳葉病灶表現(xiàn)為復(fù)雜性癲癇發(fā)作，靠近感覺、運動區(qū)的腫瘤，常引起單純或運動性部分發(fā)作［1-2］。低級別膠質(zhì)瘤繼發(fā)性癲癇時，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能是正常的，高顱壓性頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫，定位、定側(cè)的體征都很少見，除非有占位效應(yīng)。低級別膠質(zhì)瘤診斷主要以MRI敏感性最高，MRI一般病灶周圍水腫不明顯，與周圍邊界不清，強化不明顯［3］。而低級別膠質(zhì)瘤導(dǎo)致癥狀性癲癇的手術(shù)病灶切除程度、功能恢復(fù)程度、癲癇治愈率及預(yù)后與該類病變的術(shù)中定位、切除范圍、功能區(qū)神經(jīng)保護、致癇灶處理等密切相關(guān)，然而致癇灶的精確定位，功能區(qū)正常腦組織保護仍是臨床神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的重大難題［4］。近年來隨著神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、術(shù)中ECOG等技術(shù)的發(fā)展，使以上難題得到解決成為可能。

低級別膠質(zhì)瘤癥狀性癲癇主要以手術(shù)治療為主，功能區(qū)低級別膠質(zhì)瘤性癥狀性癲癇手術(shù)治療原則是盡可能保護神經(jīng)功能的前提下爭取徹底切除病灶及消除異常放電的致癇灶［5］。由于功能區(qū)占位病變的位置特殊，傳統(tǒng)開顱術(shù)根據(jù)患者癥狀、體征及CT或 MRI影像學(xué)檢查進行術(shù)前定位，手術(shù)進程中要依靠頭顱特定解剖標(biāo)志、病灶可能部位、病變的間接征象、術(shù)野結(jié)構(gòu)及醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，位置較表淺的病灶可能容易找到，而體積小、位置深或邊界不清的病灶探尋困難，無法對病變整體輪廓作出準(zhǔn)確認識［6］。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)難以保證病變完全或不加重額外的神經(jīng)功能損傷，同時病灶、致癇灶切除與功能皮層神經(jīng)保護的完整性成為難以克服的矛盾。作者長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)融合fMRI、DTI明確病灶與功能區(qū)位置關(guān)系，神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中實時超聲等技術(shù)，明顯提高了手術(shù)的精度和準(zhǔn)確度，大大減少大皮瓣、大骨瓣損傷，精確定位病灶，縮短了周圍正常組織暴露時間，減少了對周圍重要結(jié)構(gòu)血管等的損傷，病灶全切的同時降低了致殘率［7］。低級別膠質(zhì)瘤超聲下表現(xiàn)為輕至中度彌漫均質(zhì)強回聲，邊界較清楚，周圍水腫帶較病灶低回聲。術(shù)中超聲具有實時定位和導(dǎo)向的雙重作用，能清晰顯示腫瘤內(nèi)部及周邊血管，對術(shù)中重要血管的保護和保留，為術(shù)后患者功能恢復(fù)提供了有力的客觀保證，術(shù)中超聲監(jiān)測反復(fù)定位腫瘤邊界，避開了重要血管組織結(jié)構(gòu)，使腫瘤全切率大大提高，并且手術(shù)副損傷大大減少，很好地彌補了神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的漂移誤差，術(shù)中快速冰凍病理指導(dǎo)下將病灶完全切除后，應(yīng)用超聲反復(fù)對照功能磁共振對病灶切除程度及范圍進行評估，一定程度上解決了瘤周水腫腦組織與腫瘤組織顯微鏡下不能完全鑒別的難題［8］。

本研究回顧性分析研究23例患者發(fā)現(xiàn)，腫瘤Ⅰ～Ⅱ級17例，Ⅲ級4例，Ⅳ～Ⅴ級2例。術(shù)前患者均以癲癇起病，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，術(shù)后運動性失語1例，偏癱、單癱4例，意識障礙1例，考慮與術(shù)后水腫相關(guān)，經(jīng)積極脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、高壓氧等綜合治療，均得到良好恢復(fù)，無永久神經(jīng)損害患者。因此，作者認為神經(jīng)外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用功能磁共振、神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲輔助切除低級別膠質(zhì)瘤，可有效地提高手術(shù)的安全性和精確度，減少手術(shù)損傷，有效保護功能區(qū)［9-10］。盡管諸多研究表明，功能磁共振、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲等成像技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中具有極大的應(yīng)用價值，但神經(jīng)外科醫(yī)生自身技巧和經(jīng)驗同樣是手術(shù)成功的關(guān)鍵，良好的外科素養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，更能有效提高治愈率、減少并發(fā)癥。

癲癇外科不僅要求良好顯露便于皮層電極的安放，而且神經(jīng)導(dǎo)航下要求微創(chuàng)手術(shù)，作者發(fā)現(xiàn)異常放電部位一般位于病灶周圍2～5cm范圍內(nèi)，術(shù)中釋放腦脊液、腦組織塌陷，神經(jīng)導(dǎo)航下暴露病灶周圍3cm腦組織不影響皮層腦電監(jiān)測范圍。術(shù)中皮層電極監(jiān)測，準(zhǔn)確測定致癇灶的部位和范圍，是保證癲癇手術(shù)療效的重要手段。作者將皮層電極放在腫瘤附近的皮質(zhì)上反復(fù)移行檢查，根據(jù)致癇灶的部位和大小決定手術(shù)方法。功能區(qū)目前主要以致癇灶加周邊皮質(zhì)切除、致癇灶周邊皮質(zhì)并軟腦膜下橫切、皮層熱灼等綜合處理，致癇灶在顳葉內(nèi)側(cè)者，行前顳葉切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用皮質(zhì)電極不僅有助于致癇灶定位，分化程度較低的腫瘤或位置深在的腫瘤，肉眼難辨，但腦腫瘤多表現(xiàn)局灶性、多型性慢活動，還有助于腫瘤的定位［11］。本組23例癥狀性癲癇患者，術(shù)后隨訪6～24個月，根據(jù)Engel癲癇療效分級評估：Ⅰ～Ⅱ級21例，Ⅲ級2例，無Ⅳ級病例。皮層腦電監(jiān)測下可明顯提高術(shù)后癲癇發(fā)生率。

近年來微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，然而術(shù)中功能磁共振導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中喚醒、電刺激、螢光顯微鏡、示蹤等技術(shù)能受設(shè)備、技術(shù)限制，目前廣泛應(yīng)用于臨床仍有具有很大的難度［12］。目前功能磁共振、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲在國內(nèi)以基本普遍，因此聯(lián)合這些虛擬的數(shù)字化影像與實際神經(jīng)系統(tǒng)解剖之間建立起動態(tài)聯(lián)系包括精確定位病灶指導(dǎo)功能區(qū)附近低級別膠質(zhì)瘤切除，能夠保證手術(shù)的精確定位和最小損傷，使一些神經(jīng)外科手術(shù)禁區(qū)得以突破，為腦內(nèi)鄰近重要功能區(qū)微創(chuàng)切除提供了保證。皮層腦電全程監(jiān)測下處理致癇灶，大大減少了對功能區(qū)正常腦組織的副損傷，最大限度切除病灶、處理致癇灶的同時，能夠有效保護功能區(qū)神經(jīng)功能，同時有效降低了癲癇發(fā)生率。神經(jīng)導(dǎo)航下術(shù)前設(shè)計手術(shù)入路，避開重要功能區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合術(shù)中實時超聲、皮層腦電監(jiān)測能精確同時減少了對腦組織的牽拉，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，使癥狀性癲癇治愈率明顯提高。

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