楊瀚君，王伍超，陳 輝，劉華渝

回顧34例嚴(yán)重多發(fā)傷合并大面積撕脫傷患者，采用常規(guī)清創(chuàng)、換藥、引流、Ⅱ期植皮;筆者采用清潔創(chuàng)面早期游離植皮原位修復(fù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)綜合治療26例大面積皮膚缺損患者，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 2009年1月～2010年10月大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所戰(zhàn)創(chuàng)傷中心收治的采用常規(guī)清創(chuàng)、換藥、引流、Ⅱ期植皮的嚴(yán)重多發(fā)傷合并大面積撕脫傷患者34例(對(duì)照組)，男性26例，女性8例;年齡21～65歲，平均39.6歲。創(chuàng)面范圍5% ～20%。2010年11月～2011年11月收治大面積皮膚(＞1%)撕脫傷患者26例(VSD治療組)，男性11例，女性15例;年齡18～52歲，平均35.6歲。致傷原因:道路交通傷9例，摔傷11例，機(jī)器絞傷6例。植皮部位:上臂1例、前臂8例、大腿3例、小腿2例，上臂、胸部、臀部及大腿大面積皮膚缺損12例。創(chuàng)面范圍5% ～30%。傷后予VSD引流至肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面常規(guī)細(xì)菌涂片培養(yǎng)。

2 材料 (1)武漢維第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的一次負(fù)壓封閉引流敷料成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽，內(nèi)有多側(cè)孔引流管;(2)英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的具有分子閥功能的生物半透性薄膜;(3)“Y”形連接頭;(4)負(fù)壓引流裝置，采用大坪醫(yī)院中心負(fù)壓，控制在50～60kPa。

3 手術(shù)方法 (1)處理危及生命的損傷糾正失血性體克，處理多發(fā)傷，對(duì)于合并骨折者復(fù)位骨折并行外支架固定。(2)徹底清創(chuàng)清除壞死或感染組織及異物，用過(guò)氧化氫、生理鹽水和稀釋碘伏進(jìn)行反復(fù)沖洗創(chuàng)面，把污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈魝凇Ｈ舫霈F(xiàn)骨質(zhì)、肌腱外露盡量利用周?chē)∪饫瓟n縫合進(jìn)行包埋。(3)對(duì)患者生命體征平穩(wěn)，細(xì)菌涂片＜109/g的創(chuàng)面，Ⅰ－期游離植皮。從遠(yuǎn)離創(chuàng)面的大腿前內(nèi)側(cè)或腹部給予整張或多張中厚皮片植皮，并將皮片戳成散在的篩孔狀，固定于創(chuàng)面，將負(fù)壓封閉引流敷料剪成與皮片大小相當(dāng)后充填并封閉創(chuàng)面，使材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，間斷縫合周邊健康皮膚邊緣和材料邊緣，引流管距離創(chuàng)面邊緣2cm戳孔引出，多側(cè)孔引流管從各自敷料引出后利用三通接頭合并成1根。將引流管連接至中心負(fù)壓24h持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓為50～60kPa。(4)若患者生命體征不平穩(wěn)，待48～72h休克糾正后，手術(shù)室打開(kāi)負(fù)壓封閉引流敷料，對(duì)細(xì)菌涂片＜109/g的創(chuàng)面，植皮同樣方法覆蓋VSD。對(duì)于仍有壞死組織的創(chuàng)面，再次清創(chuàng)涂片并細(xì)菌培養(yǎng)，以VSD覆蓋創(chuàng)面，單獨(dú)戳孔引出，待3d后再次清創(chuàng)時(shí)根據(jù)創(chuàng)面情況植皮或繼續(xù)清創(chuàng)。

4 結(jié)果 對(duì)照組34例，開(kāi)始植皮時(shí)間10～14d，皮膚成活時(shí)間(6.6±2.8)d，成活率86.47%，植皮后的換藥次數(shù)為6.0±1.5。而VSD治療組22例，應(yīng)用VSD開(kāi)始植皮時(shí)間約6h～3d，植皮術(shù)后(5.0±2.3)d去除VSD敷料后發(fā)現(xiàn)所植皮片全部成活，平均成活率95.23%，經(jīng)換藥后，創(chuàng)面愈合。植皮后的換藥次數(shù)為1.5±0.5，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

大面積皮膚撕脫傷是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜損傷，常合并全身多處的嚴(yán)重創(chuàng)傷，在搶救生命，長(zhǎng)時(shí)間大面積創(chuàng)面滲出造成患者低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后造成不良影響。

傳統(tǒng)創(chuàng)面植皮要求創(chuàng)面無(wú)感染，無(wú)壞死組織，肉芽新鮮，呈顆粒狀，觸之出血，這時(shí)創(chuàng)面抗感染能力強(qiáng)，游離皮片有足夠的營(yíng)養(yǎng)成活。即使完美的清創(chuàng)，肉芽組織產(chǎn)生并生長(zhǎng)良好也需要7～10d，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的治療和存活產(chǎn)生不良影響。而筆者聯(lián)合VSD游離植皮，只要患者病情平穩(wěn)，創(chuàng)面清潔，即可植皮。

創(chuàng)面封閉負(fù)壓技術(shù)的研究證明，持續(xù)的負(fù)壓也有效地預(yù)防了積液的存留，減輕創(chuàng)面和創(chuàng)周組織水腫，使游離皮片和創(chuàng)面充分貼服，使游離皮片與創(chuàng)面均勻地接觸，增加了皮片與創(chuàng)面的貼服，使得皮片更容易成活;VSD處在一個(gè)封閉的環(huán)境，具有清潔創(chuàng)面、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減輕創(chuàng)傷后的免疫抑制的作用，從而使因擔(dān)憂(yōu)創(chuàng)面感染遲遲不敢植皮的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)得到改觀(guān)［1］;VSD通過(guò)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)膠原組織的生長(zhǎng)使游離皮片更快種植于創(chuàng)面，保證了皮片的成活［2］。

創(chuàng)面早期游離植皮原位修復(fù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)綜合治療在皮片成活率上于對(duì)照組比較無(wú)任何差異，在住院時(shí)間和總費(fèi)用方面較對(duì)照組明顯減少，效果明顯。

［1］ Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton － Brown EI，et al．Vacuum － assisted closure:a newmethod for wound control and treatment:animal studies and basic foundation［J］．Ann Plast Surg，1977，38(6):563－577．

［2］ Canavese F，Gupta S，Krajbich JI．Vacuum －assisted closure for deep infection after spinal instrumentation for scoliosis［J］．J Bone Joint Surg，2008，90(3):377 －381.